Chronická enteritida - příčiny

Chronická enteritida je polyetiologické onemocnění. Často může být výsledkem akutní enteritidy, ale může se také vyvinout samostatně. Infekční patogeny hrají ve vývoji onemocnění významnou roli, ačkoli někteří vědci se domnívají, že funkční poruchy se nejčastěji pozorují po akutních střevních infekcích, s čímž je těžké souhlasit.

Minulé akutní střevní infekce

Podle výzkumů jsou prodělané střevní infekce příčinou chronické enteritidy u přibližně 33–40 % pacientů. Chronická enteritida se rozvíjí po úplavici, salmonelóze, stafylokokové infekci. V posledním desetiletí se velký význam přikládá yersiniím, kampylobakterům, proteům, pseudomonas aeruginosa, virům, zejména rotavirům, a také protozoálním a helmintickým invazím (lamblie, škrkavky, strongyloides, tasemnice široká, opisthorchiáza, kryptosporidie). Bylo například zjištěno, že mnoho parazitů s dlouhodobou invazí narušuje absorpční funkci tenkého střeva a může vést k rozvoji malabsorpčního syndromu. Určitou roli mohou hrát i prodělané enterovirové infekce.

V případě masivní invaze může být chronická enteritida způsobena Giardií. Lidé, kteří jsou nositeli antigenů HLA-A1 a B12, jsou k invazi Giardií nejvíce náchylní.

Alimentární faktor

Suchá strava, přejídání, konzumace potravin s nevyváženým složením (tj. převážně sacharidů a chudých na vitamíny), zneužívání koření a pálivých dochucovadel hraje určitou roli ve vývoji chronické enteritidy. Je však třeba poznamenat, že výše uvedené alimentární chyby nejsou přirozeně hlavními etiologickými faktory. Spíše predisponují k rozvoji tohoto onemocnění.

Zneužívání alkoholu

Alkohol může způsobit dysfunkci sliznice, mít na ni toxický účinek a přispívat k rozvoji chronické enteritidy.

Alergie

Nejdůležitějším alergenním účinkem je potravinová alergie. „Potravinová alergie je klinický projev zvýšené citlivosti organismu na potravinářské produkty, závislý na imunitní reakci potravinových antigenů s odpovídajícími protilátkami nebo senzibilizovanými lymfocyty.“

Mezi nejčastější alergenní produkty patří kravské mléko, ryby, čokoláda, vejce atd.

Vystavení toxickým a léčivým látkám

Chronická enteritida se může vyvinout v důsledku vystavení toxickým látkám (arsen, olovo, rtuť, zinek, fosfor atd.), stejně jako při dlouhodobém užívání mnoha léků (salicyláty, indomethacin, kortikosteroidy, imunosupresiva, cytostatika, některá antibiotika při dlouhodobém nebo nekontrolovaném užívání).

Ionizující záření

Ionizační účinky na tenké střevo způsobují rozvoj radiační enteritidy. To je možné během radioterapie maligních nádorů břišní dutiny a malé pánve.

Nedostatečnost ileocekální chlopně

Ileocekální chlopeň zabraňuje regurgitaci obsahu tlustého střeva do tenkého střeva. Její bariérová funkce se prudce zvyšuje 2–3 hodiny po jídle. Slepé střevo hraje hlavní roli v udržování funkce ileocekální chlopně. Chrání ileocekální chlopeň před nadměrným hydraulickým tlakem a funguje jako jakýsi „odvzdušňovací otvor“. Normální délka slepého střeva je 8–10 cm. Při jeho vrozeném nedostatečném vývoji (u 6 % lidí) se objevuje ileocekální insuficience.

Tvorba slepého střeva je dokončena do 4. roku věku dítěte. Jeho vrozená insuficience se tak může projevit brzy a insuficience ileocekální chlopně se může objevit již v raném dětství. Při insuficienci ileocekální chlopně se obsah tlustého střeva při namáhání, defekaci a zvýšeném tlaku v tlustém střevě vrhá do tenkého střeva – to je hlavní důvod vzniku refluxní enteritidy.

Podle Ya. D. Vitebského existuje vrozená a získaná, stejně jako relativní a absolutní ileocekální insuficience. Při relativní insuficienci zůstává chlopeň otevřená pouze při vysokém tlaku v tlustém střevě; při absolutní insuficienci je chlopeň neustále otevřená.

Nedostatečnost velké dvanáctníkové papily

Při nedostatečné funkci velké dvanáctníkové papily uniká žluč z trávicí cesty do tenkého střeva, což přispívá k rozvoji enteritidy a průjmu (žlučové kyseliny stimulují motorickou funkci střeva).

Minulé operace gastrointestinálního traktu

Rozvoj chronické enteritidy je usnadněn gastrektomií nebo resekcí žaludku, vagotomií, aplikací gastroenteroanastomózy, resekcí střeva. Významný je i rozvoj pooperačních střevních srůstů.

Střevní malformace

Vývoj chronické enteritidy je usnadněn megakolonem a vrozenými změnami tvaru tenkého střeva.

Ischemie stěny tenkého střeva

Ischemické změny různého charakteru ve stěně tenkého střeva přispívají k narušení regenerace sliznice tenkého střeva, k rozvoji zánětlivě-dystrofických změn v ní.

Příčiny způsobující rozvoj sekundární chronické enteritidy

Sekundární chronická enteritida se rozvíjí u onemocnění trávicích orgánů (peptický vřed žaludku a dvanáctníku, chronická hepatitida, jaterní cirhóza, onemocnění žlučových cest, slinivky břišní), onemocnění ledvin s rozvojem chronického selhání ledvin (uremická enteritida); systémová onemocnění pojivové tkáně; ekzém; lupénka; endokrinní onemocnění (tyreotoxikóza, diabetes mellitus); onemocnění oběhové a dýchací soustavy; stavy imunodeficience.

V patogenezi chronické enteritidy hrají významnou roli poruchy střevní motility, narušení nejen funkce trávicích žláz, ale také imunologické homeostázy, mikrocirkulace, změny střevní mikroflóry a genetické faktory. Strukturální a funkční poruchy sliznice tenkého střeva jsou usnadněny vrozenými i získanými změnami metabolismu střevní stěny a narušením neurohormonální regulace regeneračních procesů její sliznice.

V procesu chronizace střevních onemocnění mají velký význam jak patologické procesy ve střevě samotném s výskytem dysbakteriózy, tak poruchy funkcí řady trávicích orgánů, metabolické a imunologické posuny, které mohou podporovat střevní poruchy.

Při studiu mechanismů chronicity onemocnění tenkého střeva bylo zjištěno, že mají společné rysy v různých nozologických formách. Mezi těmito mechanismy jsou nejdůležitější změny mikrobiální flóry a poruchy trávení, motility a trávicího transportního řetězce spojené s proliferací bakterií v tenkém střevě, což přispívá k výskytu poruch všech typů metabolismu, zejména bílkovin a tuků.

Hlavní patogenetické faktory chronické enteritidy jsou následující.

Zánět a narušení fyziologické regenerace sliznice tenkého střeva

Při chronické enteritidě se vyvíjí zánětlivý proces (stroma sliznice je infiltrováno lymfocyty, plazmatickými buňkami a eosinofily), ale jeho intenzita není velká.

Moderní gastroenterologové se domnívají, že největší význam v patogenezi tohoto onemocnění hrají dystrofické změny a narušení fyziologické regenerace sliznice tenkého střeva. Chronická enteritida je charakterizována proliferací kryptového epitelu a zpožděnými procesy diferenciace enterocytů. V důsledku toho je většina klků tenkého střeva vystlána nediferencovanými, nezralými a proto funkčně defektními enterocyty, které rychle odumírají. Tyto okolnosti přirozeně přispívají k rozvoji slizniční atrofie, syndromů maldigesce a malabsorpce.

Porušení buněčné a humorální imunity s rozvojem sekundárního funkčního imunodeficientního stavu a role alergických mechanismů

Střevo je nejdůležitějším orgánem imunity. Tenké střevo obsahuje následující složky imunitního systému:

• intraepiteliální T- a B-lymfocyty (umístěné mezi epiteliálními buňkami sliznice);
• B- a T-lymfocyty vlastní vrstvy sliznice tenkého střeva, mezi B-lymfocyty převládají ty, které produkují převážně IgA;
• Peyerovy pláště v submukózní vrstvě obsahující B-lymfocyty (50-70 %) a T-lymfocyty (11-40 %);
• solitární lymfoidní folikuly - ve vrstvě sliznice a submukózy. Obsahují T- a B-lymfocyty, makrofágy.

Důležitým prvkem imunitního systému gastrointestinálního traktu je sekreční imunoglobulinový systém. Ve střevním obsahu jsou přítomny všechny třídy imunoglobulinů, ale nejdůležitější je IgA. Je syntetizován plazmatickými buňkami správné vrstvy sliznice tenkého střeva.

Sekreční IgA má řadu důležitých vlastností:

• má vysokou odolnost vůči proteolytickým enzymům;
• má protilátkově dependentní buněčnou cytotoxicitu a opsonizaci fagocytózy prostřednictvím receptoru Fc-a
• fagocytární buňky. Sekreční IgA se tedy podílí na průniku antigenu do Peyerovy pláště;
• neváže složky komplementu, proto imunitní komplex vytvořený za účasti IgA nemá škodlivý účinek na střevní sliznici;
• Zabraňuje adhezi mikroorganismů, jejich toxinů, potravinových a bakteriálních alergenů na epitel střevní sliznice, což blokuje jejich vstup do krve. Antiadhezivní vlastnosti IgA určují jeho antibakteriální, antivirové a antialergenní vlastnosti.

Narušení imunitního systému tenkého střeva, nedostatečná produkce γ-interferonu, interleukinu-2 lymfocyty, deficit IgA přispívají k pronikání mikrobiálních antigenů do těla a rozvoji autoimunitních mechanismů, udržují zánětlivě-dystrofické procesy ve sliznici tenkého střeva. V patogenezi chronické enteritidy hrají určitou roli alergické mechanismy - tvorba protilátek proti střevním bakteriím (mikrobiální alergie), protilátek proti potravinářským produktům (potravinová alergie), tkáňových elementů střeva (tkáňová alergie, autoimunitní reakce).

Střevní dysbakterióza

V patogenezi chronické enteritidy má velký význam rozvoj dysbakteriózy, jejíž vznik je usnadněn dysfunkcí imunitního systému gastrointestinálního traktu a také iracionální léčbou antibiotiky. Pod vlivem dysbakteriózy se zhoršují poruchy trávení a vstřebávání v tenkém střevě (především trpí trávení tuků). Bakteriální toxiny aktivují enterocytární adsnilcyklázu, což vede ke zvýšení cyklického adenosinmonofosfátu, prudkému zvýšení propustnosti střevní sliznice, uvolňování vody a elektrolytů do střevního lumen, vzniku těžkého průjmu a rozvoji dehydratace.

Dysfunkce gastrointestinálního endokrinního systému

Tenké střevo, především dvanáctník, produkuje řadu hormonů, které ovlivňují jeho funkce.

• Gastrin - je produkován G-buňkami atriální části žaludku, slinivky břišní, proximální části tenkého střeva. Má stimulační účinek na motilitu dvanáctníku.
• Motilin - produkován Mo buňkami horní části tenkého střeva, zvyšuje motilitu tenkého střeva.
• Somatostatin - produkuje se ve slinivce břišní, srdeční části žaludku, horní a dolní části tenkého střeva. Inhibuje produkci gastrinu, motilinu, potlačuje motorickou funkci střeva.
• Vazoaktivní střevní polypeptid - produkován v tenkém střevě, žaludku, slinivce břišní. Stimuluje střevní a pankreatickou sekreci, střevní motilitu, sekreci inzulínu, vazodilataci.
• Látka P se produkuje v buňkách endotelových buněk (EC) v srdeční a antrální části žaludku a tenkého střeva. Zvyšuje střevní peristaltiku, stimuluje sekreci pankreatické šťávy a slin a způsobuje vazodilataci.
• Enteroglukagon – je produkován A-buňkami proximálního tenkého střeva. Zpomaluje pohyb obsahu tenkým střevem. Je to „růstový hormon pro gastrointestinální trakt“, protože je nezbytný pro udržení normálního života a reprodukce (buněčného cyklu) gastrointestinálních buněk. Enteroglukagon mění rychlost replikace buněk, má trofický účinek a podporuje rychlou obnovu střevní sliznice v případě různých poranění.

Porušení fungování gastrointestinálního endokrinního systému přispívá k progresi zánětlivě-dystrofických změn a snížení regenerační schopnosti sliznice tenkého střeva.

Poruchy trávení v dutině střeva a sliznici (parietální)

Zánětlivě-dystrofické a atrofické změny sliznice vedou k nízké úrovni funkce enterocytů, deficitu trávicích enzymů - laktázy, maltázy, alkalické fosfatázy, přičemž deficit laktázy je nejvýraznější. Trávení v dutinách je prudce sníženo.

Spolu s trávením v dutinách trpí i parietální (membránové) trávení, které se provádí na povrchu enterocytů (na „kartáčovém lemu“) enzymy syntetizovanými samotnými střevními buňkami. Membránové trávení je důležitou závěrečnou fází hydrolýzy živin.

Parietální (membránové) trávení je u chronické enteritidy významně narušeno a spolu s tím je prudce snížena absorpční funkce střeva (vyvíjejí se syndromy maldigesce a malabsorpce).

Enzymové patologie

U chronické enteritidy, zejména při jejím dlouhodobém průběhu, je téměř vždy přítomna fermentopatie. U některých pacientů může být fermentopatie primární, geneticky podmíněná (nejčastěji deficit laktázy), projevující se nebo zhoršená chronickou enteritidou. Fermentopatie přispívá k rozvoji syndromů maldigesce a malabsorpce.

Fermentopatie je způsobena poruchou enzymatologické funkce enterocytů, její rozvoj je usnadněn zvýšenou peroxidací v buňkách tenkého střeva. Vysoká aktivita lipidové peroxidace inhibuje především tvorbu laktázy, maltázy a sacharázy.

Změny motorické funkce střev

Při chronické enteritidě je také narušena motorická funkce střev, což je usnadněno změnou funkce gastrointestinálního endokrinního systému. Střevní motilitu zhoršuje hyper- a hypomotorická dyskineze. Se zvýšením střevní motility se snižuje kontakt tráveniny se střevní sliznicí a dochází k oslabení trávicích procesů. Se snížením střevní motility je pohyb tráveniny narušen, rozvíjí se její stáze, která je doprovázena dysbakteriózou, poškozením membrán enterocytů a porušením srážení žlučových kyselin ve střevě.

Patogenetické faktory v konečném důsledku vedou k rozvoji malgestie a malabsorpčních syndromů, poruchám metabolismu bílkovin, tuků, sacharidů, minerálů a vitamínů a závažným extraintestinálním poruchám.

Chronická enteritida není založena pouze na zánětu, ale také na poruše fyziologické regenerace sliznice tenkého střeva - proliferaci kryptového epitelu, diferenciaci buněk, jejich "postupu" podél klků a odmítnutí do střevního lumen. Proces diferenciace enterocytů je zpožděn, v důsledku čehož je většina klků vystlána nediferencovanými, funkčně nekompetentními epiteliálními buňkami, které rychle odumírají. Klky se zkracují a atrofují, krypty sklerotizují nebo podléhají cystické expanzi. Stroma sliznice je infiltrováno plazmatickými buňkami, lymfocyty a eosinofily.

Na základě údajů o morfogenezi se rozlišuje chronická enteritida bez slizniční atrofie a chronická atrofická enteritida. Tyto dvě formy jsou v podstatě morfologickými stadii (fázemi) chronické enteritidy, což je potvrzeno opakovanými enterobiopsiemi.

Při chronické enteritidě je postiženo celé tenké střevo nebo jedna z jeho částí (jejunitida, ileitida).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]