Chronická cholecystitida - příznaky

Příznaky chronické akalkulózní cholecystitidy jsou rozšířené a vyskytují se u lidí různého věku, ale stále častěji u lidí středního věku - 40-60 let.

U lidí nad 75 let převládá kalkulózní cholecystitida. Ženy trpí jak nekalkózní, tak kalkulózní cholecystitidou častěji než muži.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Subjektivní příznaky chronické akalkulózní cholecystitidy

Bolest

Bolest je hlavním subjektivním příznakem onemocnění. Lokalizace, intenzita a trvání bolesti závisí na typu souběžné biliární dyskineze, souběžných onemocněních trávicích orgánů a komplikacích chronické cholecystitidy.

Bolest při chronické akalkulózní cholecystitidě je obvykle lokalizována v pravém podžebří, někdy v epigastrické oblasti. Vznik nebo zesílení bolesti je obvykle spojeno s velkým jídlem, konzumací tučných, smažených, kořeněných, příliš studených nebo příliš horkých jídel, sycených nápojů, alkoholu. Bolest je často vyvolána intenzivní fyzickou aktivitou nebo psychoemocionálním stresem. Chronická akalkulózní cholecystitida je téměř vždy doprovázena dyskinezí žlučníku. U hypotonické varianty dyskineze je bolest na pravé straně obvykle konstantní, bolestivá, zpravidla nedosahuje velké intenzity. Někdy to není ani tak bolest, která obtěžuje, ale pocit tíhy v pravém podžebří.

Při souběžné hypertonické dyskinezi žlučníku je bolest paroxysmální a může být poměrně intenzivní, což je spojeno se spastickou kontrakcí svalů žlučníku. Extrémně silná bolest (záchvat biliární koliky) se obvykle pozoruje při kalcifikované nebo „cervikální“ cholecystitidě (lokalizované převážně v krčku žlučníku).

Bolest při chronické akalkulózní cholecystitidě vyzařuje do pravého ramene, pravé lopatky a někdy i do klíční kosti. Původ bolesti je spojen se spasmem žlučníkových svalů, zvýšeným tlakem v nich (při hypertonické dyskinezi) nebo protažením žlučníku, které je také doprovázeno zvýšeným intravezikálním tlakem.

Pokud je chronická cholecystitida komplikována pericholecystitidou, bolest nabývá charakteru tzv. somatické bolesti. Je způsobena podrážděním parietálního peritonea, podkožní tkáně, kůže, internalizována citlivými míšními nervy. Bolest při pericholecystitidě je konstantní, ale zesiluje se při otáčení a ohýbání těla, prudkých pohybech pravé ruky. Může být rozšířenější a lokalizovaná v oblasti jater. S rozvojem chronické pankreatitidy se bolest může stát kruhovou, vyzařující do epigastria, levého hypochondria, někdy do periumbilické oblasti; při komplikaci reaktivní hepatitidou je bolest lokalizována v oblasti celých jater.

Dyspeptické potíže

Během období exacerbace chronické cholecystitidy jsou dyspeptické potíže poměrně časté. Zvracení se vyskytuje u 30–50 % pacientů a může být způsobeno souběžnou gastroduodenitidou, pankreatitidou. V kombinaci s hypotonickou dyskinezí žlučníku může zvracení zmírnit bolest a pocit tíhy v pravém podžebří; při hypertonické dyskinezi zvracení bolest zesiluje. Ve zvratcích se může nacházet žluč. Zvracení, stejně jako bolest, je vyvoláno konzumací alkoholu a dietními chybami.

Během období exacerbace chronické akalkulózní cholecystitidy pacienty často trápí nevolnost, pocit hořkosti v ústech, hořké říhání (zejména při souběžné hypotonické dyskinezi žlučníku). V důsledku rozvoje sekundární gastroduodenitidy se objevuje gastritida, pankreatitida, enteritida, pálení žáhy, shnilé říhání, nadýmání, ztráta chuti k jídlu a průjem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Svědění kůže

Příznak odrážející poruchu vylučování žluči a podráždění kožních nervových zakončení žlučovými kyselinami. Nejtypičtější pro cholelitiázu, syndrom cholestázy, ale někdy se může vyskytnout i u nekalcifikované cholecystitidy v důsledku stagnace žluči.

Zvýšená tělesná teplota

Vyskytuje se v období exacerbace chronické cholecystitidy u 30–40 % pacientů. Může být doprovázena zimnicí.

Psychoemoční poruchy

Deprese, celková slabost, rychlá únava, podrážděnost, emoční labilita u chronické akalkulózní cholecystitidy jsou způsobeny nejen samotným onemocněním, ale také psychotraumatickými vlivy a somatogenní zátěží v raném dětství a dospívání. Psychoemoční poruchy zase doprovázejí dysfunkci žlučových cest.

Kardialgie

U 25–50 % pacientů s chronickou akalkulózní cholecystitidou je během exacerbace možná bolest v oblasti srdce reflexního původu.

[ 10 ], [ 11 ]

Příznaky chronické cholecystitidy: typy

Příznaky chronické cholecystitidy první skupiny (segmentální reflexní příznaky) jsou způsobeny prodlouženým podrážděním segmentálních formací autonomního nervového systému internalizujících žlučový systém a dělí se do dvou podskupin.

1. Viscerokutánní reflexní bolestivé body a zóny se vyznačují tím, že tlak prstů na orgánově specifické body kůže způsobuje bolest:
   • McKenzieho bod bolesti se nachází v průsečíku vnějšího okraje pravého přímého břišního svalu s pravým žeberním obloukem;
   • Boasův bod bolesti - je lokalizován na zadní straně hrudníku podél paravertebrální linie vpravo na úrovni hrudních obratlů X-XI;
   • Zacharyinovy-Gedovy zóny kožní hypertenze jsou rozsáhlé zóny silné bolesti a přecitlivělosti, šířící se všemi směry od bodů Mackenzie a Boas.
2. Kožně-viscerální reflexní příznaky se vyznačují tím, že dopad na určité body nebo zóny způsobuje bolest, která sahá hlouběji směrem k žlučníku:
   • Alijevův příznak - tlak na Mackenzieho nebo Boasovy body způsobuje nejen lokální bolest přímo pod palpujícím prstem, ale také bolest, která sahá hlouběji směrem k žlučníku;
   • Eisenbergův příznak-1 - krátkým úderem nebo poklepáním hranou dlaně pod úhlem pravé lopatky pacient spolu s lokální bolestí pociťuje výrazné ozáření hluboko do oblasti žlučníku.

Příznaky chronické cholecystitidy první skupiny jsou přirozené a charakteristické pro exacerbaci chronické cholecystitidy. Za nejvíce patognomonické jsou považovány příznaky Mackenzieho, Boase, Alieva.

Příznaky chronické cholecystitidy druhé skupiny jsou způsobeny šířením podráždění autonomního nervového systému za segmentální inervaci žlučových cest na celou pravou polovinu těla a pravé končetiny. V tomto případě se tvoří pravostranný reaktivní autonomní syndrom, charakterizovaný výskytem bolesti při palpaci následujících bodů:

• Bergmanův orbitální bod (na horním vnitřním okraji oběžné dráhy);
• Jonašův týlní bod;
• Mussi-Georgievského bod (mezi nohama pravého svalu sternocleidomastoideus) - příznak pravostranného phrenicus;
• Charitonovův interlopatkový bod (uprostřed vodorovné čáry vedené středem vnitřního okraje pravé lopatky);
• Lapinského femorální bod (střed vnitřního okraje pravého stehna);
• bod pravé popliteální jamky;
• plantární bod (na hřbetu pravé nohy).

Tlak na uvedené body se vyvíjí špičkou ukazováčku.

Příznaky chronické cholecystitidy druhé skupiny se pozorují při často se opakujícím průběhu chronické cholecystitidy. Přítomnost bolesti současně v několika nebo i více bodech odráží závažnost onemocnění.

Příznaky chronické cholecystitidy třetí skupiny se projevují přímým nebo nepřímým (poklepáním) podrážděním žlučníku (iritativní příznaky). Patří mezi ně:

• Murphyho příznak - během pacientova výdechu lékař opatrně umístí špičky čtyř poloohnutých prstů pravé ruky pod pravý žeberní oblouk v oblasti žlučníku, poté se pacient zhluboka nadechne, příznak je považován za pozitivní, pokud během výdechu pacient náhle přeruší jeho vznikem bolesti při dotyku konečky prstů citlivého zaníceného žlučníku. V tomto případě se na pacientově tváři může objevit grimasa bolesti;
• Kerrův příznak - bolest v pravém hypochondriu v oblasti žlučníku při hluboké palpaci;
• Gausmatův příznak - výskyt bolesti při krátkém úderu hranou dlaně pod pravý žeberní oblouk ve výšce nádechu);
• Lepene-Vasilenkův příznak - výskyt bolesti při prudkých úderech konečky prstů při nádechu pod pravý žeberní oblouk;
• Ortner-Grekovův příznak - výskyt bolesti při poklepávání na pravý žeberní oblouk hranou dlaně (bolest se objevuje v důsledku třesení zaníceného žlučníku);
• Příznak Eisenberga II - ve stojící poloze se pacient zvedne na špičky a poté se rychle spustí na paty; s pozitivním příznakem se objevuje bolest v pravém hypochondriu v důsledku třesení zaníceného žlučníku.

Příznaky chronické cholecystitidy třetí skupiny mají velkou diagnostickou hodnotu, zejména ve fázi remise, zejména proto, že v této fázi obvykle chybí příznaky prvních dvou skupin.

Při chronické akalkulózní cholecystitidě není žlučník zvětšen; při rozvoji sekundární hepatitidy se perkusí a palpací odhalí zvětšená játra (mírně vyjádřená).

Příznaky chronické cholecystitidy s postižením solar plexu v patologickém procesu

Při dlouhém průběhu chronické cholecystitidy může být do patologického procesu zapojen solar plexus - sekundární solární syndrom. Hlavní příznaky solárního syndromu jsou:

• bolest v oblasti pupku vyzařující do zad (solargie), někdy je bolest pálivá;
• dyspeptické příznaky (je obtížné je odlišit od příznaků dyspepsie v důsledku exacerbace samotné chronické cholecystitidy a souběžné patologie žaludku);
• palpace bolestivých bodů umístěných mezi pupkem a xiphoidním výběžkem;
• Pekarského příznak - bolest při tlaku na xiphoidní výběžek.

U některých žen trpících chronickou cholecystitidou se může vyvinout syndrom premenstruačního napětí, který se projevuje neuropsychickými, vegetativně-cévními a metabolicko-endokrinními poruchami. Příznaky premenstruačního syndromu se objevují 2–10 dní před menstruací a mizí v prvních dnech po jejím začátku. Vznik syndromu je způsoben hormonální nerovnováhou (nadměrné hladiny estrogenů, nedostatečné hladiny progesteronu, aktivace systému renin-angiotenzin II-aldosteron, nadbytek prolaktinu, zhoršená sekrece endorfinů v mozku). Hlavními klinickými projevy syndromu premenstruačního napětí jsou nestabilita nálady (deprese, podrážděnost, plačtivost), bolesti hlavy, otok obličeje a rukou, zduření a bolestivost mléčných žláz, necitlivost paží a nohou, kolísání krevního tlaku. Během stejného období se pozoruje exacerbace chronické cholecystitidy.

U pacientů s chronickou cholecystitidou se často rozvíjí cholecystokardiální syndrom, který se projevuje bolestí v oblasti srdce (obvykle mírnou, objevující se po konzumaci alkoholu, mastných a smažených jídel; někdy trvalou bolestí); palpitacemi nebo přerušeními v oblasti srdce; přechodným atrioventrikulárním blokem 1. stupně; EKG známkami difúzních změn myokardu (významné snížení amplitudy vlny T v mnoha svodech). Při vzniku tohoto syndromu hrají roli reflexní, infekčně-toxické účinky na srdce, metabolické poruchy v myokardu a dysfunkce autonomního nervového systému.

U lidí trpících alergiemi může být exacerbace chronické akalkulózní cholecystitidy doprovázena výskytem kopřivky, Quinckeho edému, alergií na léky a potraviny a někdy i bronchospasmu, artralgie a eozinofilie.

V praxi je důležité rozlišovat „klinické masky“ chronické akalkulózní cholecystitidy. Vyznačují se dominancí určité skupiny symptomů v klinickém obraze, což někdy komplikuje správnou diagnózu onemocnění. Rozlišují se následující „klinické masky“:

• „gastrointestinální“ (převládají dyspeptické potíže, typický bolestivý syndrom chybí);
• „srdeční“ (do popředí se dostává kardioalgie a reflexní angina pectoris, zejména u mužů nad 40 let. Tato forma vyžaduje pečlivou diferenciální diagnostiku s ischemickou chorobou srdeční);
• „neurastenický“ (s výrazným neurotickým syndromem);
• "revmatický" (s prevalencí subfebrilní teploty, palpitací a přerušení v srdeční oblasti, artralgie, pocení, difúzních změn EKG v klinickém obrazu onemocnění);
• „tyreotoxický“ (se zvýšenou podrážděností, tachykardií, pocením, třesem rukou, úbytkem hmotnosti);
• „solární“ maska (charakterizovaná převahou symptomů poškození solar plexu v klinice).

Objektivní vyšetření pacienta

Inspekce

Někteří pacienti mohou mít subikterické (a někdy výraznější) zežloutnutí bělimy a kůže. U chronické akalkulózní cholecystitidy je to způsobeno souběžnou hypertonickou dyskinezí žlučových cest a spasmem Odziho svěrače a v důsledku toho dočasným zastavením toku žluči do dvanáctníku. U některých pacientů může být zežloutnutí kůže a bělimy způsobeno souběžnou chronickou hepatitidou.

Při souběžné jaterní cirhóze nebo těžké chronické hepatitidě se na kůži hrudníku mohou vyskytovat „pavoučí žilky“ (teleangiektázie ve formě pavouků, červených kapének). V oblasti pravého hypochondria je někdy viditelná pigmentační zóna (stopy po častém používání vyhřívací podložky) se silným bolestivým syndromem. Tento příznak je charakterističtější pro chronickou kamennou cholecystitidu.

U většiny pacientů je zjištěna nadváha.

Palpace a perkuse břicha

Palpace odhaluje lokalizovanou bolest v oblasti žlučníku - průsečíku vnějšího okraje pravého přímého břišního svalu s pravým žeberním obloukem (Kerův příznak). Tento příznak se pozoruje v akutním stádiu chronické akalkulózní cholecystitidy, s rozvojem pericholecystitidy, s hyperkinetickým typem biliární dyskineze a také s protažením žlučníku s jeho hypotenzí nebo atonií.

Pokud normální hluboká palpace neodhalí bolest v oblasti žlučníku, doporučuje se stanovit Murphyho příznak - bolest při palpaci oblasti žlučníku s hlubokým nádechem a určitou retrakcí břicha.