Chronická cholecystitida - diagnóza

Laboratorní a instrumentální data

Frakční duodenální intubace

Frakční duodenální intubace (FDS) má oproti konvenční duodenální intubaci následující výhody:

• umožňuje získat jasnější představu o funkčním stavu žlučníku a žlučovodů;
• umožňuje diagnostikovat typ dyskineze žlučníku.

Před zavedením sondy je třeba odebrat stěr z hltanu k bakteriologickému vyšetření a poté si pacient vypláchne ústní dutinu dezinfekčním roztokem, aby se snížila možnost zavlečení mikroflóry z ústní dutiny do porcí žluči. Duodenální sonda se zavádí do dvanáctníku ráno nalačno. Pro oddělené odsávání žaludečního a dvanáctníkového obsahu je vhodnější použít dvoukanálovou sondu NA Skuya. Jeden kanál sondy se nachází v žaludku, druhý v dvanáctníku. Žaludeční šťáva by měla být kontinuálně odsávána injekční stříkačkou nebo vakuovou jednotkou, protože když kyselina chlorovodíková ze žaludeční šťávy vstoupí do dvanáctníku, žluč se zakalí. Kyselina chlorovodíková navíc stimuluje sekreci slinivky břišní a vylučování žluči v důsledku uvolňování sekretinu a hormonů cholecystokinin-pankreozymin.

Pokud není k dispozici dvoukanálová sonda, měla by se použít jednokanálová duodenální sonda.

Odběr žluči z duodenálního obsahu se provádí do očíslovaných zkumavek každých 5 minut.

Existuje 5 fází frakční duodenální sondážní metody.

1 - fáze choledochochus - začíná po umístění olivy sondy v dvanáctníku (úhel sestupné a dolní horizontální části). Během tohoto období je Oddiho svěrač v uvolněném stavu a v důsledku podráždění dvanáctníku olivou sondy se ze společného žlučovodu (d. choledochus) uvolňuje část průhledné světle žluté žluči.

Zohledňuje se doba, během níž se žluč vylučuje, a její objem.

Fáze 1 odráží bazální sekreci žluči (vnější trávení) a částečně funkční stav Oddiho svěrače.

Normálně se během 10-15 minut (podle některých údajů - během 20-40 minut) vylučuje 15-20 ml žluči.

Po ukončení sekrece žluči do dvanáctníku se duodenální sondou pomalu zavádí po dobu 5-7 minut teplý 33% roztok síranu hořečnatého zahřátý na 37 °C - 30 ml nebo 5% - 50 ml.

V reakci na zavedení podnětu se Oddiho svěrač reflexně uzavře a zůstává uzavřený po celou druhou fázi sondování.

Fáze 2 - uzavřený Oddiho svěrač (fáze latentního období sekrece žluči) - odráží dobu od zavedení cholecystokinetického roztoku do objevení sekretu zbarveného žlučí. V této době se žluč nevylučuje. Tato fáze charakterizuje cholestatický tlak ve žlučových cestách, připravenost žlučníku k vyprázdnění a jeho tonus.

Fáze uzavřeného Oddiho svěrače obvykle trvá 3-6 minut.

Pokud se žluč objeví dříve než u 3 minut, naznačuje to hypotenzi Oddiho svěrače. Prodloužení doby uzavření Oddiho svěrače na více než 6 minut naznačuje zvýšení jeho tonusu nebo mechanickou obstrukci odtoku žluči. Pro vyřešení otázky povahy změn lze sondou podat 10 ml teplého (zahřátého na 37 °C) 1% roztoku novokainu. Výskyt světle žluté žluči po tomto kroku naznačuje křeč Oddiho svěrače (novokain křeč zmírňuje). Pokud se žluč neuvolní do 15 minut po podání novokainu, lze pacientovi podat 1/2 tablety nitroglycerinu pod jazyk a pokud nedojde k žádnému účinku, lze sondou do dvanáctníku znovu podat cholekinetikum (20 ml rostlinného oleje nebo 50 ml 40% roztoku glukózy, xylitolu). Pokud se žluč ani po tomto kroku neobjeví, je třeba radiologicky zkontrolovat polohu sondy v dvanáctníku a pokud je sonda umístěna správně, lze předpokládat stenózu v oblasti d. choledochus.

Fáze 3 - A-žluč (fáze cystického vývodu) - začíná otevřením Oddiho svěrače a objevením se světlé žluči A až do uvolnění tmavé koncentrované žluči ze žlučníku.

Normálně toto období trvá 3-6 minut, během nichž se z cystických a společných žlučovodů uvolní 3-5 ml světlé žluči.

Tato fáze odráží stav těchto žlučovodů. Prodloužení doby fáze 3 o více než 7 minut naznačuje zvýšení tonusu Lutkensova svěrače (nachází se v místě přechodu krčku žlučníku do žlučovodu) nebo hypotenzi žlučníku.

O hypotenzi žlučníku lze diskutovat až po porovnání dat ze stadia III a IV.

Žluč fází 1, 2 a 3 tvoří klasickou část A konvenčního (nefrakčního) duodenálního sondování.

Fáze 4 - žlučník (cystická žluč, fáze B-žluč) - charakterizuje uvolnění Lutkensova svěrače a vyprázdnění žlučníku.

Fáze 4 začíná otevřením Lutkensova svěrače a objevením se tmavě olivově zbarvené koncentrované žluči a končí, když sekrece této žluči zastaví.

Vylučování žluči ze žlučníku je zpočátku velmi intenzivní (4 ml za minutu), poté postupně klesá.

Žlučník se obvykle vyprázdní za 20–30 minut, během této doby se uvolní průměrně 30–60 ml tmavě olivové žluči (při chromatické sondáži je žluč zbarvena modrozeleně).

Přerušovaná sekrece žluči ze žlučníku naznačuje dyssynergii sfinkterů Lutkense a Oddiho. Prodloužení doby sekrece žluči ze žlučníku (více než 30 minut) a zvýšení množství o více než 60-85 ml naznačuje hypotenzi žlučníku. Pokud je doba trvání fáze 4 kratší než 20 minut a vylučuje se méně než 30 ml žluči, naznačuje to hypertonickou dyskinezi žlučníku.

Fáze 5 - fáze jaterní žluči-C - nastává po ukončení sekrece B-žluči. Fáze 5 začíná sekrecí zlaté žluči (jaterní). Tato fáze charakterizuje exokrinní funkci jater. Během prvních 15 minut je jaterní žluč intenzivně sekreována (1 ml a více za 1 minutu), poté se její sekrece stává monotónní (0,5-1 ml za 1 minutu). Významná sekrece jaterní žluči ve fázi 5, zejména v prvních 5-10 minutách (>7,5 ml/5 min), svědčí o aktivitě Mirizziho svěrače, který se nachází v distální části jaterního vývodu a brání retrográdnímu pohybu žluči během kontrakce žlučníku.

Žluč - Je vhodné ji sbírat po dobu 1 hodiny nebo déle, studovat dynamiku její sekrece a pokusit se získat zbytkovou žlučovou žluč bez opětovného zavedení dráždivé látky do žlučníku.

K opakované kontrakci žlučníku obvykle dochází 2–3 hodiny po zavedení dráždivé látky. V praxi je bohužel duodenální intubace dokončena 10–15 minut po objevení se jaterní žluči.

Mnozí navrhují rozlišovat fázi 6 - fázi zbytkové žluči žlučníku. Jak je uvedeno výše, 2-3 hodiny po zavedení dráždivé látky se žlučník opět stáhne.

Normálně trvá fáze 6 5–12 minut, během nichž se vylučuje 10–15 ml tmavě olivové žluči.

Někteří vědci doporučují nečekat 2–3 hodiny, ale podat dráždivou látku krátce po odběru jaterní žluči (po 15–20 minutách), aby se zajistilo úplné vyprázdnění žlučníku. Získání dalšího množství žlučové (zbytkové) žluči během této doby naznačuje neúplné vyprázdnění žlučníku během jeho první kontrakce a následně jeho hypotenzi.

Pro podrobnější studium funkce sfinkterového aparátu žlučových cest je vhodné studovat sekreci žluči graficky, přičemž objem získané žluči je vyjádřen v ml a doba sekrece žluči v min.

Navrhuje se stanovit řadu ukazatelů sekrece žluči:

• Rychlost vylučování žluči z močového měchýře (odráží účinnost uvolňování žluči močovým měchýřem) se vypočítá pomocí vzorce:

H=Y/T, kde H je rychlost sekrece žluči ze žlučníku; V je objem žluči ze žlučníku (B-porce) v ml; T je doba sekrece žluči v minutách. Normálně je rychlost sekrece žluči asi 2,5 ml/min;

• Evakuační index je ukazatelem motorické funkce žlučníku a je určen vzorcem:

IE = H/Vостат*100 %. IE je evakuační index; H je rychlost sekrece žluči ze žlučníku; Vостат je zbytkový objem žluči ze žlučníku v ml. Za normálních okolností je evakuační index asi 30 %;

• Efektivní uvolňování žluči játry je určeno vzorcem:

EVL = V porce žluči C za 1 hodinu v ml / 60 min, kde EVL je efektivní uvolňování jaterní žluči. Normálně je EVL asi 1-1,5 ml/min;

• Index sekrečního tlaku jater se vypočítá pomocí vzorce:

Index sekrečního tlaku jater = EEJ/H * 100 %, kde EEJ je efektivní uvolňování jaterní žluči; H je rychlost sekrece jaterní žluči ze žlučníku (efektivní uvolňování žluči žlučníkem). Za normálních okolností je index sekrečního tlaku jater přibližně 59–60 %.

Frakční duodenální sondáž může být provedena chromaticky. Za tímto účelem den před duodenální sondáží ve 21:00, 2 hodiny po posledním jídle, pacient perorálně užívá 0,2 g methylenové modři v želatinové kapsli. Následující ráno v 9:00 (tj. 12 hodin po užití barviva) se provádí frakční sondáž. Methylenová modř se po vstřebání ve střevě dostává do jater s krevním oběhem, kde se redukuje na bezbarvou leukosloučeninu. Poté, co vstoupí do žlučníku, zbarvená methylenová modř oxiduje, mění se na chromogen a barví žlučníkovou žluč modrozeleně. To umožňuje s jistotou odlišit žlučníkovou žluč od ostatních fází žluči, které si zachovávají normální barvu.

Žluč získaná během duodenální intubace se vyšetřuje biochemicky, mikroskopicky a bakterioskopicky; stanovují se její fyzikální vlastnosti a citlivost flóry na antibiotika.

Žluč by měla být vyšetřena ihned po odběru, protože žlučové kyseliny, které obsahuje, rychle ničí formované elementy. Žluč by měla být do laboratoře doručena teplá (zkumavky se žlučí se umístí do nádoby s teplou vodou), aby bylo možné lamblie snáze detekovat pod mikroskopem (ve studené žluči ztrácejí svou motorickou aktivitu).

Změny parametrů duodenálního sondování (část "B"), charakteristické pro chronickou cholecystitidu

1. Přítomnost velkého počtu leukocytů, zejména detekce jejich shluků. Otázka diagnostické hodnoty detekce leukocytů ve žluči jako známky zánětlivého procesu nebyla definitivně vyřešena. Leukocyty se mohou dostat do jakékoli části duodenálního obsahu ze sliznice ústní dutiny, žaludku a dvanáctníku. Leukocytoidy, buňky válcovitého epitelu dvanáctníku, které se pod vlivem síranu hořečnatého transformovaly na velké kulaté buňky připomínající leukocyty, jsou často zaměňovány za leukocyty. Kromě toho je třeba vzít v úvahu, že leukocyty jsou žlučí rychle tráveny, což samozřejmě snižuje jejich diagnostickou hodnotu.

V tomto ohledu se v současnosti předpokládá, že detekce leukocytů v části B je známkou zánětlivého procesu pouze za předpokladu, že jsou přítomny následující podmínky:

• pokud je počet leukocytů skutečně vysoký. K identifikaci leukocytů je třeba použít barvení Romanovského-Giemsy a také provést cytochemické vyšetření obsahu peroxidázy v buňkách. Leukocyty reagují na myeloperoxidázu pozitivním způsobem, leukocytoidy nikoli;
• pokud se v hlenu nacházejí akumulace leukocytů a cylindrických epiteliálních buněk (hlen chrání leukocyty před trávicím účinkem žluči);
• pokud je detekce leukocytů ve žluči doprovázena dalšími klinickými a laboratorními příznaky chronické cholecystitidy.

Detekce leukocytů nemá diagnostickou hodnotu. Pro detekci leukocytů a dalších buněk ve žluči by mělo být pod mikroskopem vyšetřeno alespoň 15–20 preparátů.

2. Vizuální vyšetření žluči odhaluje její výrazný zákal, vločky a hlen. U zdravého člověka jsou všechny porce žluči průhledné a neobsahují patologické nečistoty.
3. Detekce velkého počtu cylindrických epiteliálních buněk ve žluči. Je známo, že ve žluči lze detekovat tři typy cylindrického epitelu: tenký epitel intrahepatálních žlučovodů - při cholangitidě (v části "C"); protáhlý epitel společného žlučovodu při jeho zánětu (část "A"); široký epitel žlučníku při cholecystitidě.

Chronická cholecystitida je charakterizována detekcí velkého množství cylindrických epiteliálních buněk (většinou širokých) ve žluči žlučníku. Cylindrické epitelové buňky se nacházejí nejen jako jednotlivé buňky, ale také ve shlukech (vrstvách) po 25–35 buňkách.

4. Snížení pH žluči žlučníku. Žluč žlučníku má normálně pH 6,5-7,5. U zánětlivých onemocnění žlučových cest se reakce stává kyselou. Podle výzkumníků může být v případě exacerbace chronické cholecystitidy pH žluči žlučníku 4,0-5,5.
5. Výskyt krystalů cholesterolu a bilirubinátu vápenatého. Chronická cholecystitida je charakterizována výskytem krystalů cholesterolu a bilirubinátu vápenatého. Detekce velkého množství těchto krystalů naznačuje destabilizaci koloidní struktury žluči (dyskrinie). Pokud se objeví slepenci těchto krystalů a hlenu, lze hovořit o litogenních vlastnostech žluči, tvorbě mikrolitů a zvláštní transformaci nekalcifikované cholecystitidy na kalcifikovanou. Spolu s mikrolity se často nachází „písek“ – malá zrna různých velikostí a barev (bezbarvá, lámající světlo, hnědá), rozpoznatelná pouze pod mikroskopem, která se nacházejí ve vločkách hlenu.
6. Snížená relativní hustota žluči žlučníku. Normálně je relativní hustota žluči žlučníku 0,016-1,035 kg/l. Při těžké exacerbaci chronické cholecystitidy je pozorován pokles relativní hustoty žluči žlučníku v důsledku jejího zředění zánětlivým exsudátem.
7. Změny v biochemickém složení žluči. Žluč je komplexní koloidní roztok obsahující cholesterol, bilirubin, fosfolipidy, žlučové kyseliny a jejich soli, minerály, bílkoviny, mukoidní látky a enzymy.

Během exacerbace chronické cholecystitidy se mění biochemické složení žluči:

• množství mucinových látek, které reagují s DPA činidlem, se zvyšuje, což významně zvyšuje aktivitu DPA reakce;
• obsah glykoproteinů (hexosaminů, sialových kyselin, fukóz) ve žluči se zvyšuje 2-3krát;
• obsah žlučových kyselin klesá;
• poměr cholát-cholesterol (poměr obsahu žlučových kyselin ve žluči k hladině cholesterolu v ní) se snižuje;
• obsah lipoproteinového (lipidového) komplexu klesá.

Lipoproteinový makromolekulární komplex je komplexní sloučenina tvořená v játrech, která zahrnuje hlavní složky žluči: žlučové kyseliny, fosfolipidy, cholesterol, bilirubin, bílkoviny, seskupené kolem lipoproteinových jader a tvořící makromolekulární komplex. Lipoproteinový komplex zajišťuje koloidní stabilitu žluči a její tok z jater do střeva. Žlučové fosfolipidy tvoří s cholesterolem micely a žlučové kyseliny je stabilizují a přeměňují cholesterol do rozpustné formy;

• obsah fibrinogenu a jeho metabolických produktů ve žluči žlučníku prudce stoupá;
• pozoruje se proteinocholie - zvýšené vylučování sérových proteinů (hlavně albuminů) do žluči se současným snížením obsahu sekrečního imunoglobulinu A.

8. Zvýšený obsah lipidových peroxidů ve žluči žlučníku.

Zvýšení množství lipidových peroxidů ve žluči je důsledkem prudké aktivace oxidace lipidů volnými radikály. Hladina lipidových peroxidů jasně koreluje se závažností zánětlivého procesu ve žlučníku.

9. Bakteriologické vyšetření žluči. Účelem bakteriologického vyšetření žluči je detekce bakteriální flóry a stanovení její citlivosti na antibakteriální látky. Studie má diagnostickou hodnotu, pokud počet bakterií v 1 ml žluči přesáhne 100 000.

Ultrazvukové vyšetření žlučníku

Ultrazvukové vyšetření (US) je v současnosti přední metodou diagnostiky onemocnění žlučových cest. Rozlišení moderních ultrazvukových přístrojů je 0,1 mm.

Ultrazvuk žlučníku se provádí ráno nalačno nejdříve 12 hodin po posledním jídle (tj. po nočním půstu). Pacientům trpícím souběžnými střevními onemocněními a nadýmáním se doporučuje 1-2 hodiny před vyšetřením vyloučit z jídelníčku potraviny, které zvyšují nadýmání (černý chléb, hrášek, fazole, kysané zelí, plnotučné mléko, hrozny atd.), a také předepsat enzymatické přípravky (digestal nebo jiné) 1-2 tablety 3krát denně a aktivní uhlí před spaním.

Ultrazvuk se provádí v poloze pacienta vleže na zádech se zadržením dechu ve fázi hlubokého nádechu a v případě potřeby i na levém boku a ve stoje.

Žlučník normálně vypadá jako jasně konturovaný echonegativní útvar hruškovitého, vejčitého nebo válcovitého tvaru. Délka žlučníku se pohybuje od 6 do 9,5 cm a šířka (průměr) nepřesahuje 3-3,5 cm. Stěna žlučníku při ultrazvukovém vyšetření vypadá jako homogenní tenká linie se středně zvýšenou echogenitou. Tloušťka stěny žlučníku obvykle nepřesahuje 2 mm. Vnější a vnitřní kontury stěny močového měchýře jsou jasné a rovnoměrné. Podle výzkumů se hustota stěny močového měchýře s věkem zvyšuje. Po 60 letech se ve svalové vrstvě a sliznici močového měchýře postupně vyvíjí pojivová tkáň, stěna močového měchýře se stává sklerotickou a zhutněnou. Proto je nutné hustotu stěny žlučníku posuzovat s ohledem na věk pacienta.

Echografické příznaky chronické cholecystitidy:

• ztluštění stěny žlučníku o více než 2 mm. Je třeba poznamenat, že difúzní ztluštění stěny žlučníku lze pozorovat i při hypoalbuminémii u jaterní cirhózy;
• zhutnění stěny žlučníku, zejména při ztluštění. Lokální zhutnění (zvýšená echogenicita) stěny žlučníku se vyskytuje při cholesterolu. Cholesterol žlučníku je ukládání esterů cholesterolu ve stěně močového měchýře s porušením jeho motorické funkce. Vyskytuje se také u obézních žen po 35 letech. Při cholesterolu jsou stěny žlučníku na echogramu ztluštěné a mají příčné pruhování;
• nerovnost a deformace obrysu bubliny;
• snížený nebo chybějící pohyb žlučníku během dýchání;
• nehomogenita obsahu, „žlučový sediment“ („parietální nehomogenita dutiny žlučníku“). Tento sediment se skládá z krystalů cholesterolu, vápenatého bilirubinu, husté žluči, mikrolitů;
• bolest při stisknutí senzoru zařízení na projekční oblast žlučníku (pozitivní ultrazvukový Murphyho příznak);
• zvětšení nebo zmenšení velikosti žlučníku;
• deformace močového měchýře srůsty, omezení jeho pohyblivosti při změně polohy těla (pericholecystitida);
• infiltrace pericystické jaterní tkáně, která se projevuje zvýšením echogenicity jaterního parenchymu kolem žlučníku s nerovným okrajovým obrysem podél obvodu této echogenní oblasti;
• snížená distenzita žlučníku v důsledku rozvoje zánětlivě-sklerotických změn v jeho stěně. K detekci tohoto příznaku se používá test s kyselinou dehydrocholovou. 2–3 hodiny po perorálním podání kyseliny dehydrocholové (10 mg/kg tělesné hmotnosti), která má choleretický účinek, se změří objem žlučníku metodou součtu válců, stanoví se lumen žlučovodu, subkutánně se podá 0,5–0,8 ml 0,1% roztoku atropinsulfátu a měření se opakují po 50–70 minutách. Pokud se lumen žlučovodu zvětšil nebo zůstal stejný a objem žlučníku se zvětšil o méně než 30 %, diagnostikuje se chronická cholecystitida.

Echografie také umožňuje diagnostikovat dyskinezi žlučníku.

Rentgenové vyšetření žlučníku

Rentgenové metody vyšetření žlučníku (průzkumná rentgenografie, orální cholecystografie, intravenózní cholecystocholangiografie) se používají především k diagnostice kamenů ve žlučovodech a poruch motorické funkce žlučníku.

Role radiologických vyšetřovacích metod v diagnostice chronické akalkulózní cholecystitidy je malá. Nejvýznamnějšími radiologickými příznaky chronické akalkulózní cholecystitidy jsou:

• zhoršení schopnosti soustředění a motorické funkce žlučníku (prudké zpomalení vyprazdňování žlučníku);
• deformace žlučníku (nerovnoměrné kontury v důsledku pericholecystitidy).

Radioizotopové vyšetření žlučových cest

Nejoptimálnější je hepatobiliární scintigrafie s použitím 95mTc. Metoda umožňuje detekovat primárně poruchy motorické funkce žlučníku. Chronická nekalcifikující cholecystitida se na scintigramech projevuje následujícími příznaky:

• přetrvávající poruchy rychlosti plnění a vyprazdňování žlučníku;
• zvětšení nebo zmenšení jeho velikosti;
• zhutnění lůžka žlučníku.

Termografie (termografické zobrazování)

Termografie je založena na vlastnosti lidského těla vyzařovat infračervené paprsky. Termograf převádí infračervené záření na viditelný obraz. V případě výrazné exacerbace chronické cholecystitidy je v projekci žlučníku zaznamenáno lokální zvýšení teploty o 0,3-2 °C. Zároveň na termografu (termokamze) vypadá oblast žlučníku světle (čím aktivnější je zánětlivý proces, tím jasnější je záře).

Analýza periferní krve

Změny v analýze periferní krve závisí na závažnosti zánětlivého procesu, průvodních onemocněních a komplikacích. Během exacerbace chronické cholecystitidy lze pozorovat následující změny: mírná leukocytóza; posun leukocytárního vzorce doleva se zvýšením počtu pásmových neutrofilů; zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR).

Biochemický krevní test

_{Během exacerbace chronické cholecystitidy} se zvyšuje obsah kyseliny sialové, seromukoidu, fibrinu a a2-globulinů v krvi a při často se opakujícím průběhu se může zvýšit hladina gama-globulinů.

Imunologické krevní testy

Při dlouhém průběhu chronické cholecystitidy s častými, přetrvávajícími relapsy lze pozorovat mírné změny imunologického stavu: snížení počtu a funkční aktivity B- a T-lymfocytů, snížení hladiny imunoglobulinů třídy A.

Závažnost kurzu

Mírná forma se vyznačuje následujícími projevy:

• exacerbace jsou vzácné (1-2krát ročně) a krátkodobé (ne déle než 2-3 týdny);
• bolest není intenzivní, lokalizovaná v oblasti žlučníku, trvá 10-30 minut a obvykle sama odezní;
• funkce jater není narušena;
• nejsou žádné komplikace.

Střední závažnost:

• exacerbace jsou časté (5–6krát ročně) a trvají dlouho;
• bolest je přetrvávající, dlouhotrvající, má charakteristickou iradiaci a zmírňují ji antispasmodika a analgetika;
• jaterní testy mohou být abnormální;
• Komplikace z trávicího systému jsou možné, ale v malém počtu a nejsou příliš výrazné.

Těžká forma má následující charakteristické rysy:

• exacerbace jsou časté (1-2krát za měsíc nebo více) a dlouhodobé;
• bolest je intenzivní, trvá dlouho a lze ji zmírnit pouze opakovaným podáváním analgetik a antispasmodik;
• Komplikace z trávicího systému se vyvíjejí často a jsou jasně projevené. Těžká, komplikovaná forma je zpravidla doprovázena tvorbou žlučových kamenů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]