Chirurgická léčba chronické zácpy: historický přehled

Termín „zácpa“ (constipation, obstipation, colostasis, colonic stasis) označuje přetrvávající nebo přerušovanou poruchu funkce vyprazdňování. Příznakem chronicity je přetrvávající zácpa u pacienta po dobu nejméně 12 týdnů, nikoli nutně nepřetržitě, po dobu šesti měsíců.

Chronická zácpa je běžná heterogenní patologie, která se vyskytuje ve všech populačních skupinách a jejíž frekvence se zvyšuje s věkem. Tomu napomáhá sedavý životní styl, široká škála onemocnění, která přímo vedou k rozvoji chronické zácpy, interkurentní onemocnění a zneužívání projímadel.

Podle ruských autorů došlo v posledních letech k významnému nárůstu prevalence zácpy. Podle amerických výzkumníků Wexnera SD a Duthieho GD (2006) utratí obyvatelé USA ročně za projímadla více než 500 milionů dolarů, přičemž více než 2,5 milionu návštěv lékaře souvisí se syndromem zácpy. Počet lidí trpících chronickou zácpou v USA navíc převyšuje počet lidí trpících chronickými onemocněními, jako je hypertenze, migréna, obezita a cukrovka.

Chronická zácpa je jedním z nejpalčivějších problémů moderní medicíny, který je spojen nejen s její prevalencí. Otázky patogeneze, diagnostiky, konzervativní a chirurgické léčby chronické kolostázy nebyly dosud plně prozkoumány. Dosud žádná z mnoha navrhovaných metod konzervativní a chirurgické léčby není 100% účinná.

V tomto ohledu by podle našeho názoru mohl být přehled vědecké literatury odrážející vývoj názorů na chronickou zácpu zajímavý jak pro výzkumníky, tak pro praktikující lékaře.

Desátý svazek Velké lékařské encyklopedie z roku 1929 uvádí následující definici chronické zácpy: prodloužené zadržování stolice ve střevech způsobené zpomalením vylučování stolice tělem. První svazek Encyklopedického slovníku lékařských termínů (1982) uvádí, že zácpa je pomalé, obtížné nebo systematicky nedostatečné vyprazdňování střev. Jak vidíme, druhá definice zohledňuje nejen zpomalení evakuace stolice, ale také obtíže s defekací. Podle Fedorova VD a Dultseva Yu.V. (1984) je zácpa obtíže s vyprazdňováním tlustého střeva po dobu delší než 32 hodin. Nejčastějším ve vědeckých článcích 80. let minulého století je označení navržené Drossmanem v roce 1982 - „stav, kdy k defekaci dochází s namáháním a namáhání trvá 25 % jejího času, nebo“ pokud k samostatné stolici dochází méně než 2krát týdně. Nicméně samotná vzácnost stolice nemůže být univerzálním a dostatečným kritériem pro přítomnost zácpy: je nutné vzít v úvahu přítomnost neúplné stolice, obtíže s defekací s omezeným uvolňováním stolice tuhé konzistence, fragmentované jako „ovčí výkaly“.

Za účelem vytvoření jednotného přístupu k definování chronické zácpy vyvinula v letech 1988, 1999 a 2006 komise specialistů v oblasti gastroenterologie a proktologie zvláštní konsenzus o funkčních onemocněních gastrointestinálního traktu (tzv. Římská kritéria, revize I, II, III). Podle Římských kritérií revize III by měla být chronická zácpa chápána jako stav charakterizovaný dvěma nebo více hlavními příznaky:

• méně časté vyprazdňování střev (méně než 3 stolice týdně);
• vyprazdňování hustých, suchých, fragmentovaných (jako „ovčí“) stolic, které traumatizují oblast konečníku (příznaky se objevují u nejméně 25 % stolic);
• absence pocitu úplného vyprázdnění střev po defekaci (pocit neúplné defekace) u nejméně 25 % stolic;
• přítomnost pocitu ucpání obsahu v konečníku při namáhání (anorektální obstrukce), a to u nejméně 25 % stolic;
• potřeba silného tlačení, i přes přítomnost měkkého obsahu konečníku a nutkání k defekaci, někdy s nutností digitálního odstranění obsahu z konečníku, podepření pánevního dna prsty atd., u nejméně 25 % stolic;
• Spontánní stolice se bez použití projímadel vyskytuje jen zřídka.

V roce 1968 navrhl Z. Marzhatka rozdělení chronické zácpy na dva hlavní typy: symptomatickou a nezávislou zácpu. Tato klasifikace uznává možnost zácpy jako primární poruchy, která se později rozvinula do termínu „funkční“ a později „idiopatická zácpa“.

V současné době je nejběžnější klasifikací chronické zácpy její rozdělení podle charakteristik kolonického tranzitu, navržené v pracích A. Kocha (1997) a SJ Lahra (1999). Znamená to rozdělení na zácpy spojené s:

• s pomalým střevním průchodem - tlustým střevem,
• s poruchami defekace - proktogenní,
• smíšené formy.

Problém chronické zácpy znepokojuje vědce po celou dobu vývoje lékařské vědy. V díle lékaře a učence starověkého Východu Abú Alího ibn Síny (980-1037) „Kánon lékařství“ je tomuto tématu věnována samostatná kapitola – „O jevech způsobených retencí a vyprazdňováním“. Docela přesně stanoví hlavní body moderního chápání etiologie a patogeneze chronické zácpy: „vzniká buď ze slabosti vypuzovací síly, nebo ze síly zadržovací síly“, „ze slabosti trávicí síly, v důsledku které látka zůstává v nádobě po dlouhou dobu“, „v důsledku úzkosti průchodů a jejich ucpání, nebo v důsledku hustoty či viskozity látky“, „v důsledku ztráty pocitu potřeby vypudit, protože vyprazdňování je usnadněno i silou vůle“. Pokud výše uvedené výrazy vyjádříme moderním lékařským jazykem, můžeme získat ucelený obraz patogeneze zácpy. Zpoždění pohybu obsahu tlustého střeva v určitých segmentech, slabost svalů stěn samotného střeva a silný odpor křečovitého análního svěrače, organické nebo funkční zúžení lumen tlustého střeva, zhutněné fekální hrudky, ztráta volního nutkání k defekaci - všechny tyto vazby v patogenezi zácpy, popsané Avicennou, jsou v naší době stále považovány za nejdůležitější.

Tato práce také naznačuje, že zácpa může vznikat z pití nekvalitní „stojaté“ vody, ze slabé trávicí kapacity střev, což také neodporuje představám moderních vědců. Podle autora vede porušení vypuzování střevního obsahu k různým onemocněním (například „zažívací potíže... nádory... akné“). Pokud jde o léčbu zácpy, autor poukazuje na nutnost užívání zelné šťávy, světlicového jádra s ječnou vodou, používání speciálních „vlhkých“ a olejových klystýrů atd.

Slavný starověký vědec Galén, který žil ve 2. století n. l., věnoval samostatnou kapitolu svého díla „O účelu částí lidského těla“ zvláštnostem fungování tlustého střeva: „tlusté střevo bylo stvořeno proto, aby se exkrementy nevylučovaly příliš rychle.“ Autor poukazuje na to, že „živočichové vyššího řádu a úplné stavby... se exkrementů nezbavují průběžně“ kvůli „šířce tlustého střeva“. Poté je dostatečně podrobně uvažován proces aktu defekace s popisem práce svalů, které se na něm podílejí.

Od poloviny 19. století začali lékaři věnovat zvláštní pozornost syndromu zácpy a první články věnované tomuto problému se objevily ve vědeckých lékařských periodikách. Většina z nich je popisná: citují se případy z osobní klinické praxe, popisují se výsledky patologických pitev, velká pozornost je věnována klinickému obrazu a jako léčba se navrhuje především použití očistných klystýrů a užívání různých bylinných léků.

V roce 1841 francouzský anatom, patolog, vojenský chirurg a prezident Francouzské akademie medicíny J. Cruveilhier podrobně popsal příčný tračník, který se klikatě nacházel v břišní dutině a sestupoval do pánevní dutiny. Domníval se, že k tomu dochází v důsledku nošení těsných korzetů, které posouvaly játra směrem dolů, což následně vedlo ke změně polohy střev a ovlivnilo fungování celého gastrointestinálního traktu.

H. Collet v roce 1851 zdůraznil, že problém léčby chronické zácpy je velmi naléhavý, protože je velmi často neúčinná. Věřil, že prvním krokem je zjistit absenci organické příčiny zácpy a teprve poté zahájit léčbu a užívání léků by mělo probíhat pod dohledem lékaře. Autor věnoval velkou pozornost stravě a životnímu stylu. Autor spojoval porušení defekace především se stravou svých současníků, což vede ke snížení objemu střevního obsahu, což následně s sebou nese nedostatečné protažení střeva a porušení jeho evakuační funkce.

V letech 1885 až 1899 vyvinul francouzský klinický lékař C. M. F. Glenard teorii o prolapsu vnitřních orgánů (enteroptóza, splanchnoptóza), o kterém se domníval, že vzniká v důsledku vzpřímené chůze. Na toto téma napsal asi 30 vědeckých prací. Ve svých raných pracích Glenard psal, že vzpřímená chůze způsobuje stagnaci obsahu tlustého střeva, což vede k posunu jeho částí směrem dolů s možným následným rozvojem chronické zácpy. V pozdějších pracích naznačil, že prolaps střev může být důsledkem dysfunkce jater, což vede ke zhoršení intrahepatálního krevního oběhu a snížení střevního tonusu.

Izolovanou formu splanchnoptózy popsal a metodu její eliminace navrhl v roce 1905 německý chirurg, profesor Univerzitní chirurgické kliniky v Greifswalde Erwin Payr. Jednalo se o charakteristický komplex symptomů vznikající při stenóze tlustého střeva, způsobené jeho zalomením v oblasti slezinného zakřivení. Klinicky se projevovala paroxysmální bolestí v důsledku stagnace plynů nebo stolice v oblasti slezinného ohybu, pocitem tlaku nebo plnosti v levém horním kvadrantu břicha, tlakovou nebo pálivou bolestí v oblasti srdce, palpitacemi, dušností, retrosternální nebo prekordiální bolestí s pocitem strachu, jednostrannou nebo oboustrannou bolestí v rameni vyzařující do paže, bolestí mezi lopatkami. Různí autoři hodnotí tuto anatomickou anomálii různě. Někteří ji považují za vývojovou vadu spojenou s intrauterinní disrupcí mezenteria tlustého střeva, jiní ji připisují projevům celkové splanchnoptózy. Následně byl tento patologický stav pojmenován Payrův syndrom.

Sir William Arbuthnot Lane je slavný skotský lékař a vědec počátku 20. století, který jako první popsal refrakterní chronickou zácpu u žen a upozornil na její charakteristický klinický obraz a také jako první navrhl její chirurgickou léčbu. Na počest vědce se tento typ zácpy v zahraničí nazývá „Laneova choroba“. V roce 1905 analyzoval možné příčiny syndromu zácpy a popsal charakteristické klinické příznaky. Lane identifikoval následující články v patogenezi chronické zácpy: expanzi a posunutí slepého střeva do malé pánve v důsledku přítomnosti srůstů v břišní dutině, přítomnost vysoko umístěných jaterních a slezinných ohybů tlustého střeva, přítomnost protáhlého příčného tračníku a sigmoidního tračníku. Prolaps tlustého střeva s sebou nese celkovou visceroptózu, která vede k narušení funkce gastrointestinálního traktu a urogenitálního systému. Za nemalý význam považoval také rozvoj „autointoxikace“ v důsledku vstupu odpadních produktů tlusté střevní mikroflóry do krevního oběhu během chronické zácpy. Poznamenal, že většina žen trpících chronickou zácpou je starší 35 let, hubená, má napjatou a nepružnou kůži, často trpí mastitidou (která zvyšuje riziko rakoviny prsu), má abnormálně pohyblivé ledviny, zhoršenou periferní mikrocirkulaci, špatně vyvinuté sekundární pohlavní znaky a zvýšený počet cyst na vaječnících, trpí neplodností a amenoreou. W. Lane se navíc domníval, že přidání bolesti břicha k příznakům poruch střev naznačuje vysoký stupeň „autointoxikace“.

V roce 1986 D. M. Preston a J. E. Lennard-Jones při studiu pacientek se zácpou upozornili také na charakteristický klinický obraz refrakterní chronické zácpy u žen. Pro označení této skupiny pacientek navrhli nový termín: idiopatická zácpa s pomalým průchodem. U těchto pacientek dochází k významnému prodloužení doby průchodu tlustým střevem při absenci organických příčin obstrukce průchodu, zvětšení kalibru střeva, dysfunkce svalů pánevního dna a dalších příčin rozvoje syndromu zácpy.

V roce 1987 publikoval ruský vědec P. A. Romanov monografii „Klinická anatomie variant a anomálií tlustého střeva“, která je dodnes jedinou v této oblasti. Tato práce shrnuje četné údaje publikované v literatuře i výsledky vlastního výzkumu autora. Navrhl originální topograficko-anatomickou klasifikaci variant tlustého střeva.

Když mluvíme o chronické zácpě, nelze ignorovat vrozenou formu megakolonu. V 17. století slavný nizozemský anatom F. Ruycsch provedl první popis této patologie, když objevil rozšíření tlustého střeva během pitvy pětiletého dítěte. Následně se v literatuře periodicky objevovaly ojedinělé zprávy stejného druhu o jednotlivých pozorováních, které byly považovány za kazuistiku. Priorita v popisu megakolonu u dospělých patří italskému lékaři C. Fawallimu. V časopise „Gazetta medica di Milano“ v roce 1846 publikoval pozorování hypertrofie a rozšíření tlustého střeva u dospělého muže.

V roce 1886 přednesl dánský pediatr Hirschsprung zprávu na schůzi Berlínské společnosti pediatrů a později publikoval článek s názvem „Zácpa u novorozenců v důsledku dilatace a hypertrofie tlustého střeva“, kde shrnul 57 případů popsaných v té době a 2 svá vlastní pozorování megakolonu. Byl prvním, kdo jej identifikoval jako samostatnou nozologickou entitu. V ruské literatuře první zprávu o Hirschsprungově chorobě učinil v roce 1903 V. P. Žukovskij.

Kvalitativní průlom v chápání podstaty utrpení nastal s objevením se prací F. R. Whitehouse, O. Swensona a I. Kernohana (1948). Autoři podrobně studovali autonomní inervaci tlustého střeva u pacientů různého věku, včetně novorozenců s příznaky „vrozeného megakolonu“, a zjistili, že u Hirschsprungovy choroby zóna úplné aganglionózy postupně přechází do zóny s normální strukturou parasympatického plexu (proximální části tlustého střeva).

V naší zemi byly informace o první zásadní patomorfologické studii Hirschsprungovy choroby publikovány v knize Yu. F. Isakova „Megacolon u dětí“ (1965). A v roce 1986 byla v SSSR vydána kniha V. D. Fedorova a G. I. Vorobjova „Megacolon u dospělých“, kde byly podrobně popsány klinické příznaky u 62 pacientů s aganglionózou a hypoganglionózou tlustého střeva a byla podána podrobná analýza různých metod chirurgické léčby onemocnění a korekce pooperačních komplikací.

Navzdory stoleté historii chirurgických zákroků u rezistentních forem kolostázy nejsou dosud jasně definovány indikace chirurgické léčby, její rozsah, načasování konzervativní léčby a kritéria pro hodnocení její účinnosti.

Průkopníkem v chirurgii chronické kolostázy byl výše zmíněný W. A. Lane. V roce 1905 napsal, že někteří pacienti se silným bolestivým syndromem často podstupují apendektomii bez pozitivního klinického výsledku. V roce 1908 informoval o vlastních zkušenostech s chirurgickou léčbou 39 pacientů s chronickou kolostázou. Potřebu chirurgického zákroku u rezistentních forem zácpy odůvodnil rozvojem „autointoxikace“. Lane poznamenal, že k chirurgické léčbě by se mělo uchýlit pouze v případě selhání konzervativní terapie. Pokud jde o volbu rozsahu chirurgického zákroku, autor zdůraznil, že je určen stupněm zácpy, jejím trváním a závažností morfologických změn ve střevě. V některých případech stačí oddělit srůsty nebo mobilizovat místo střevního zalomení, v jiných zavést bypassovou anastomózu mezi terminálním ileem a sigmoideem nebo konečníkem se zachováním celého tlustého střeva, v dalších je nutné provést rozsáhlé resekce tlustého střeva až po kolektomii. U mužů autor navíc považoval první možnost operace za dostatečnou a výhodnější.
Lane upozornil na jednoduchost tohoto chirurgického zákroku, jeho vynikající výsledky a veškerá související rizika jsou podle autora ospravedlněna přínosem eliminace symptomů „autointoxikace“. Lane poznamenal, že provádění omezených resekcí tlustého střeva v budoucnu je plné relapsu zácpového syndromu, proto v případě těžké chronické zácpy považoval kolektomii za vhodnější. Upozornil také na skutečnost, že pacienti by měli být varováni před možnými komplikacemi během operace a v pooperačním období.

V roce 1905 navrhl E. Payr originální metodu léčby prolapsu tlustého střeva, kterou popsal: přišil příčný tračník po celé jeho délce k velkému zakřivení žaludku.

Kolopexii - fixaci pravého boku tlustého střeva k břišní stěně - poprvé popsal v roce 1908 M. Wilms a sovětský chirurg I. E. Gagen-Torn jako první navrhl provedení mezosigmoplikace v případě volvulu prodlouženého sigmoidního tračníku v roce 1928.

V roce 1977 N. K. Streuli informoval o zkušenostech s léčbou 28 pacientů s rezistentními formami chronické zácpy a doporučil subtotální kolektomii s anastomózou mezi ileem a sigmoidním tračníkem. Podle něj by operace měla být provedena po vyloučení všech možných příčin chronické zácpy a po pečlivém výběru pacientů.

V roce 1984 KP Gilbert a kol. na základě vlastních zkušeností doporučili subtotální kolektomii jako operaci volby pro chronickou zácpu. Pokud je zácpa způsobena dolichosigmoidem, považovali za možné omezit se na její resekci, nicméně poukázali na to, že v budoucnu může být kvůli recidivě zácpy nutná opakovaná operace.

V roce 1988 S.A. Vasilevskij a kol. na základě analýzy výsledků léčby 52 pacientů dospěli k závěru, že subtotální kolektomie u pomalu přechodné chronické zácpy je z hlediska objemu adekvátním zákrokem. Christiansen byl jedním z prvních, kdo v roce 1989 navrhl totální kolproktomii s vytvořením tenkostřevního rezervoáru u chronické zácpy způsobené pomalým průchodem střevního obsahu a inertním konečníkem.

A. Glia A. a kol. (1999) uvádějí dobré dlouhodobé funkční výsledky u pacientů se zácpou po totální kolektomii s ileorektální anastomózou. Poukazují však na to, že ve vzácných případech se zácpa může opakovat, ale častěji se objevují nové příznaky, jako je průjem a inkontinence. V roce 2008 Frattini a kol. uvádějí kolektomii s ileorektální anastomózou jako operaci volby při zácpě. Podle jejich názoru je tato technika spojena s nejnižším počtem recidiv a samotná operace je nejlépe provedena laparoskopicky.

Pokud jde o Hirschsprungovu chorobu, četné pokusy o použití konzervativních léčebných metod u dětí i dospělých se ukázaly jako neúčinné. Potřeba chirurgického zákroku u tohoto onemocnění je v současné době nepochybná. Mezi dětskými chirurgy panuje jednomyslný názor, že radikální operace by měla zahrnovat odstranění celé nebo téměř celé agangliové zóny a dekompenzovaných, významně rozšířených úseků tlustého střeva.

V roce 1954 navrhl O. Swenson techniku abdominoperineální rektosigmoidektomie, která se následně stala prototypem všech následujících operací. Brzy, v letech 1958 a 1965, byl tento zákrok významně vylepšen R. B. Hiattem a Ju. F. Isakovem. V roce 1956 navrhl Duhamel operaci spočívající v retrorektálním snížení tlustého střeva. V dalších modifikacích (Bairov GA, 1968; Grob M., 1959 atd.) byly stávající nedostatky této techniky z velké části odstraněny. V roce 1963 navrhl F. Soave mobilizaci postižené oblasti konečníku a sigmoidálního tračníku, její odstranění z hráze kanálkem vytvořeným odlupováním sliznice konečníku a následnou resekci odstraněné části bez uložení primární anastomózy.

Pro léčbu Hirschsprungovy choroby u dospělých neexistují žádné speciální chirurgické metody. Zkušenosti Státního vědeckého centra proktologie Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ukazují, že použití klasických chirurgických technik používaných v dětské proktologii u dospělých pacientů je obtížné kvůli anatomickým rysům, zejména výraznému jizvavému procesu ve střevní stěně u starších pacientů, který je plný pravděpodobnosti vzniku velkého počtu pooperačních komplikací. V rámci této instituce byla vyvinuta modifikace radikální operace podle Duhamela, kterou provádějí dva týmy s dvoustupňovou tvorbou kolorektální anastomózy.

Rychlý rozvoj laparoskopické chirurgie na počátku 90. let dvacátého století vedl k zavedení chirurgických zákroků na tlustém střevě do klinické praxe. D. L. Fowler byl prvním v historii proktologie, kdo provedl v roce 1991 laparoskopickou resekci sigmoidálního tračníku. Domníval se, že další fází vývoje endoskopické břišní chirurgie po cholecystektomii by měla být střevní chirurgie. Odstraněné části tlustého střeva byly extrahovány minilaparotomickou incizí a anastomóza byla aplikována hardwarovou metodou end-to-end.

V roce 1997 byl publikován článek YH Ho a kol., který porovnával otevřenou a laparoskopickou kolektomii u zácpy. Autoři dospěli k závěru, že dlouhodobé výsledky obou metod byly podobné, ale laparoskopická technika, ačkoli složitější, měla lepší kosmetický výsledek a také kratší dobu hospitalizace pacienta.

V roce 2002 Y. Inoue a kol. popsali první totální kolektomii s ileorektální anastomózou na světě pro chronickou zácpu, provedenou kompletně laparoskopicky. Resekovaný tlustý střevo bylo evakuováno transanálně a ileorektální anastomóza byla provedena end-to-end pomocí kruhového stapleru. Podle autorů tento přístup zkracuje dobu operace a snižuje riziko infekce rány. V roce 2012 H. Kawahara a kol. popsali první zkušenosti s provedením totální kolektomie s ileorektální anastomózou přes jednoportový přístup (SILS) pro chronickou zácpu v roce 2009.

Historie studia chronické zácpy tedy začala v hlubinách staletí - i tehdy vědci správně identifikovali hlavní vazby ve vývoji tohoto onemocnění a poskytli jim přesné popisy, ale základní myšlenka chronické zácpy zůstala po dlouhou dobu nezměněna, doplněna o nové detaily v souladu s úrovní rozvoje lékařských znalostí. V následných pracích lékařských vědců byly odhaleny dříve neznámé mechanismy, provedeno jejich hodnocení a na základě získaných dat byly vyvinuty klasifikace. Práce na studiu patogeneze chronické zácpy pokračuje dodnes. Přístupy k léčbě rezistentních forem kolostázy zůstávají po mnoho let nezměněny: chirurgický zákrok je metodou zoufalství, uchyluje se k němu pouze tehdy, když jsou možnosti konzervativní léčby již vyčerpány. Od samého začátku historie chirurgie chronické zácpy chirurgové zdůvodňovali její potřebu rozvojem intoxikace organismu s těžkou kolostázou, což je v souladu s moderními koncepty. Ačkoli chirurgické zákroky pro syndrom zácpy existují již více než sto let a byla vyvinuta nejedna chirurgická technika, problémy s výběrem rozsahu intervence a optimální techniky jejího provedení zůstávají plně nevyřešeny a jsou jistě předmětem další diskuse.

Postgraduální student Katedry chirurgických nemocí s kurzy onkologie, anesteziologie a resuscitace Šakurov Ajdar Faritovič. Chirurgická léčba chronické zácpy: historický přehled // Praktická medicína. 8 (64) prosinec 2012 / Svazek 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]