Kalkaneální cysta

Cystu patní kosti poprvé popsal německý lékař Virchow na konci 19. století. Dříve byla cysta definována pomocí více pojmů - sinus calcaneus, intraosseous lipom, chondrom, osteodystrofie patní kosti. Dodnes se vyskytují časté případy, kdy i zkušení lékaři diagnostikují cystu paty jako bursitidu, ačkoli je to klinicky i patogeneticky nesprávné.

Patní kost je považována za hlavní oporu chodidla, protože patní kost je největší kostí v celkové struktuře dolní části nohy. Spojuje se s kostí talus a kvádr a nese hlavní nosnou zátěž, když je tělo ve vzpřímené poloze, stejně jako při chůzi.

Patní kost se skládá z těla a tuberosity; cystický nádor je nejčastěji lokalizován v těle os calcis, což je dáno strukturálními rysy kostní tkáně a její schopností intenzivně růst v určitých věkových obdobích.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příznaky cysty paty

Hlavní klinické příznaky benigní nádorovité formace v patní kosti:

• Destruktivní ohnisko má kulatý tvar.
• Destrukce kostní tkáně je jasně omezená a oddělená od zdravé tkáně.
• Cysta má tendenci se vyvíjet pomalu v neaktivní formě.
• Kortikální vrstva je rozšířená a její ztenčení je znatelné.
• Neexistuje žádná periostální reakce.
• Nádor je definován jako neagresivní, menší než 5-6 centimetrů.

Neaktivní forma cysty patní kosti je asymptomatická a často spontánně mizí s dokončením kostry. Agresivnější jsou aktivní cysty, které se projevují bolestí při chůzi a běhu, zjevným otokem paty v oblasti vývoje nádoru, přechodným kulháním a nepohodlím při nošení bot. Poměrně časté jsou i mikrofraktury, které jsou při dlouhém průběhu onemocnění a neustálém zatížení nohy nevyhnutelné.

Příznaky patologické zlomeniny mohou také zůstat poměrně dlouho bez povšimnutí, zejména pokud pacienta trápí jiné bolesti kostí - v koleni, v kyčelním kloubu. Patologická zlomenina kosti může být doprovázena otokem chodidla, paty, omezením motorické aktivity s plným zachováním rozsahu pohybu v kotníku.

Kostní cysta patní kosti

Osteodystrofické procesy v patní kosti se vyskytují hlavně v dětství, mnohem méně často je kostní cysta paty diagnostikována v mladém věku, což je možné za přítomnosti stálého traumatického faktoru, například při profesionálním sportu. Podle statistik je ACC nebo SCC v kostech paty stanovena pouze u 1-1,5 % z celkového počtu detekovaných kostních cyst.

Kostní cysta patní kosti, příznaky:

• Asymptomatický vývoj cysty.
• Nástup klinických projevů se objevuje v dospívání.
• Bolest paty při chůzi, běhu.
• Bolest patní kosti při sportu.
• V místě vývoje cysty se může objevit jednostranný otok nohy.
• Patologická zlomenina, která se často opakuje a omezuje pohyb.

Kromě zevního vyšetření a palpace chodidla je jako diagnostika indikováno axiální zobrazování, rentgen, ultrazvukové vyšetření kloubu a nejlépe tomogram k rozlišení osteodystrofických patologií.

Kostní cysta paty se zřídka propíchne, častěji se odstraňuje chirurgicky a zároveň se vyplněná dutina vyplní speciálním biomateriálem, aloštěpovými kompozity.

V případě patologických zlomenin vyžaduje cysta patní kosti od chirurga důležité rozhodnutí o volbě metody, techniky a načasování operace:

1. Pokud je pacientovi diagnostikován následující stav, může být nutná neodkladná, nouzová operace:
   • Otevřená zlomenina.
   • V případě zlomeniny dochází k poškození nervových zakončení a cév a objevují se zřetelné příznaky vnitřního hematomu – kompartmentového syndromu.
   • Tříštivá zlomenina a riziko tlaku na tkáň od úlomků.
2. Plánovaná operace.

Odmítnutí chirurgické léčby a volba konzervativních metod:

• Věk pacienta je méně než 2-3 roky a starší než 60 let.
• Zlomenina nezpůsobuje dislokaci kloubu.
• Lékařské kontraindikace k operaci (akutní a závažné chronické patologie kardiovaskulárního systému a další).

Patní cystu komplikovanou zlomeninou lze konzervativně léčit následujícím způsobem:

• První den – studené obklady.
• Zvýšená poloha nohou po dobu jednoho týdne.
• Předepisování dekongestantů a léků proti bolesti.
• Aplikace zadní dlahy po dobu 5-7 dnů.
• Omezení fyzické aktivity po dobu jednoho měsíce.
• Používání berlí a holí ke snížení axiálního zatížení paty.
• Dynamické sledování stavu patní kosti po dobu jednoho a půl až dvou měsíců pomocí rentgenového snímkování.

Pokud je cysta patní kosti léčena chirurgicky, může doba rekonvalescence trvat rok až rok a půl. To je dáno složitou strukturou chodidla, množstvím cév v této oblasti, rizikem trombózy a různých osteopatií. Komplikací se může stát i implantace materiálu použitého jako výplň resekčního defektu. Jediným způsobem, jak předejít mnoha rizikům chirurgického zákroku, je včasná diagnóza; malou kostní cystu je mnohem snazší vyléčit pomocí punkce a obnovit nosnou funkci paty a chodidla za 4-6 měsíců.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Solitární cysta patní kosti

Chodidlo je považováno za poměrně složitou anatomickou část lidského pohybového aparátu, protože se skládá z 26 kostí, z nichž největší je patní kost. Právě patní kost poskytuje pevnou oporu při pohybu a pomáhá nést váhu lidského těla. Statistiky uvádějí, že zatížení pat se při jednoduché chůzi zvyšuje 1,5krát a při běhu téměř 3krát. Díky tomu je patní kost v principu zranitelná, navzdory své pevnosti může při vrozených anomáliích tvorby kostní tkáně podléhat pomalému ničení a deformaci.

Solitární cysta se může v patní kosti vyvinout již od útlého věku a tento proces někdy trvá až do puberty dítěte, kdy dochází k významným změnám v celém těle, včetně hormonální sféry a pohybového aparátu. Solitární cysta v patní kosti je také diagnostikována u dětí ve věku 5-7 let, častěji u chlapců, a to v důsledku rychlého růstu kosterního systému. Faktory, které vyvolávají vznik patní cysty, dosud nebyly objasněny, je zřejmé, že proces je založen na degenerativně-dystrofických změnách benigní povahy, které nemají známky zánětu ani blastomatózních patologických změn. Muskuloskeletální systém se dokáže postupně zotavit, po lakunární resorpci se kostní tkáň časem obnovuje v důsledku metaplazie a nové tvorby kostní hmoty. Nádorovité výrůstky v patní kosti jsou diagnostikovány relativně zřídka, protože patní kost je krátká houbovitá kost, zatímco solitární kostní cysty jsou typicky lokalizovány v dlouhých trubkovitých kostech. PLC patní kosti je asymptomatický, často se manifestním klinickým projevem a důvodem ke konzultaci s lékařem může stát pouze její zlomenina. Vzhledem k tomu, že tento typ cysty je i přes mnoho publikovaných prací stále málo prozkoumán, je diagnóza solitární cysty paty často chybná. SCC je často definován jako bursitida, chondroma nebo osteoblastoklastom. Obtížnost diagnózy je také způsobena poměrně vzácnými případy SCC v patě, absencí jasných kritérií, která by pomohla určit kostní cystu v této lokalizaci.

Jednoduchá solitární cysta patní kosti, nekomplikovaná zlomeninami, může sama odeznít. Periodická bolest může být způsobena fyzickou aktivitou, jako je běh nebo sport. Pomalé příznaky přetrvávají po dlouhou dobu, dokud noha nedokončí proces formování a růstu. Složité situace, kdy je ploštěná cysta v aktivní fázi a je doprovázena zlomeninou, vyžadují chirurgickou léčbu a poměrně dlouhou dobu rekonvalescence. Cysta se odstraní a oblast, kde byla provedena resekce, se vyplní kostními štěpy. Ve většině případů je solitární cysta lokalizovaná v patní kosti úspěšně léčena a není náchylná k recidivě, na rozdíl od aneurysmatického typu novotvaru, který může být vícekomorový a poměrně obtížně léčitelný.

Cysta levé patní kosti

Patní kost patní (Os calcis, calcaneus) je největší částí chodidla, která je součástí tarzálních kostí. Patní kost je zodpovědná za formování chodidla a plní podpůrnou a pružnou funkci. Periodickou bolest v oblasti paty si spojují nejen samotní pacienti, ale bohužel i lékaři s patními ostruhami, burzitidou. To je dáno složitou strukturou chodidla a také tím, že kostní cysty v této oblasti jsou poměrně vzácné a málo prozkoumané.

Levostranná patní cysta se patogenezí neliší od cystických novotvarů v pravé patě. Nejčastěji je cysta patní kosti asymptomatická, dokud se neprojeví jako patologická zlomenina. Běžné zlomeniny patní kosti jsou poranění, které v 90 % případů vzniká v důsledku pádu z velmi velké výšky. Naproti tomu stresové zlomeniny jsou vzácné; podle statistik nepřesahují 10 % všech poranění tarzální kosti. Není náhodou, že se patologická zlomenina patní kosti nohy nazývá „pochodová zlomenina“, protože se nejčastěji vyskytuje u sportovců nebo osob vykonávajících vojenskou službu. Postupně se vyvíjející cysta, lokalizovaná hlavně v oblasti mezi výběžkem talu a trojúhelníkovou kostí, stejně jako v sezamové zóně – sezamových kůstkách, způsobuje bolest při delší chůzi a následně porušení integrity patní kosti.

Pouze důkladná a komplexní diagnóza může pomoci určit, zda se jedná o cystu levé patní kosti, protože v topograficko-anatomickém smyslu není pata a chodidlo jako celek odděleny od hlezenního kloubu, je třeba je také vyšetřit. Diagnostické metody, které pomáhají objasnit přítomnost nebo nepřítomnost kostní cysty:

• Rentgenový snímek talu, patní kosti a hlezenního kloubu.
• Rentgenový snímek patní kosti v různých projekcích, navzdory příznaku bolesti - nutně v axiální projekci.
• Rentgenový snímek přední a střední zóny chodidla v šikmé, laterální a plantární projekci – s přímým zvětšením obrazu.
• Počítačová tomografie nohy, včetně hlezenního kloubu.

Léčba kostní cysty komplikované zlomeninou patní kosti je vždy velmi obtížná. Chirurg musí volit mezi řadou metod a stanovit stupeň rizika komplikací. Pokud CT vyšetření prokáže zlomeninu horní části tuberkulu patní kosti probíhající podél linie horní stěny cysty, provádí se exkochelace nádoru a paralelní vyplnění dutiny osteomateriálem. Lze použít i osteosyntézu speciální patní dlahou, uzavřenou repozici s fixací tuberkulu patní kosti.

Délka léčby a rekonvalescence závisí na velikosti, typu cysty a závažnosti zlomeniny a trvá od tří měsíců do jednoho roku.

Diagnóza cysty patní kosti

Praktikující chirurgové poznamenávají, že v 75 % případů je u dětí mladších 10 let diagnostikována aktivní cysta patní kosti, poté se intenzita resorpce snižuje, cysta se často hroutí, uzavírá, což chronologicky odpovídá ukončení procesu formování pohybového aparátu dítěte.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba cysty patní kosti

Kostní cysta v této oblasti se nejčastěji vyvíjí bez zjevných klinických příznaků, takže ji člověk jednoduše necítí, a proto ji neléčí. Léčba cysty patní kosti začíná, když se při chůzi objeví periodická bolest, patologické zlomeniny hlavně v oblasti subtalárního kloubu.

Hlavní metodou léčby cysty paty je chirurgický zákrok, který zahrnuje kyretáž dutiny a její následné vyplnění speciálním plastovým materiálem. Velmi vzácně komplikovaná cysta vyžaduje subtotální resekci nebo perforaci kosti v oblasti cysty s následným promytím dutiny a jejím vyplněním aloštěpovým materiálem.

Indikace pro chirurgický zákrok při diagnóze cysty patní kosti:

• Neustálý postup symptomů a růst cysty.
• Zřejmé rentgenové známky naznačující agresivní průběh onemocnění.
• Rentgen potvrdil riziko patologické zlomeniny.
• Velká cysta paty, která omezuje pohyblivost.

Moderní biokompozitní materiály umožňují nejen zmírnit bolestivé příznaky, ale také téměř kompletně obnovit osteogenezi a muskuloskeletální funkci celé dolní končetiny.

Nekomplikované cysty paty u dětí se léčí konzervativními metodami, kdy je dítěti předepsána imobilizace nohy a klid na lůžku. Cysta se propíchne, pokud po měsíci léčby stále roste, nádor se chirurgicky odstraní. Provádí se exkochleace dutiny nádoru s paralelním vyplněním defektu kostním transplantátem (allostraw).

Jednoduchá zlomenina se také léčí konzervativně, chodidlo se znehybní sádrovým obvazem, sádra se aplikuje od kolena až po špičky prstů. Noha je v sádře nejméně 4 týdny, někdy i déle. Po určité době se sádra odstraní a provede se kontrolní rentgen chodidla. Zlomenina obvykle pomáhá zmenšit dutinu cysty, ta mizí a kostní tkáň se postupně obnovuje. Cvičení, masáže a fyzioterapeutické procedury pomáhají zcela obnovit normální podpůrnou funkci chodidla, rekonvalescence trvá až šest měsíců. Pokud je zlomenina doprovázena dislokací, která je poměrně často diagnostikována u poranění v této oblasti, i při zmenšení velikosti cysty se provádí operace k obnovení osteosyntézy pomocí Ilizarovova aparátu a dalších intraoseálních struktur. Tyto metody jsou poměrně traumatické a nesou riziko komplikací, ale jsou považovány za nejúčinnější při léčbě složitých tříštivých zlomenin. Je třeba poznamenat, že zlomeniny s posunem nejsou typické pro cystickou kostní dystrofii, ale často jsou diagnostikovány v oblasti chodidla, což je vysvětleno její složitou strukturou, přítomností mnoha malých, zranitelných kostí a agresivním vývojem cysty, který vyvolává destrukci tkání.

Léčba cyst patní kosti u dospělých pacientů se bohužel ve většině případů neobejde bez chirurgického zákroku, který je plný komplikací v podobě plochých nohou, kostních deformací (výčnělků) posttraumatické povahy. Dlouhodobá a adekvátní terapie, včetně chirurgického zákroku, pomáhá obnovit podpůrnou funkci paty a chodidla jako celku, za předpokladu, že je včas konzultován lékař, když se objeví první bolestivé příznaky v dolní končetině.

Operace pro cystu patní kosti

Operace cysty patní kosti je indikována ve většině případů, protože nádor v této oblasti se vyznačuje agresivním průběhem, narušuje normální krevní zásobení nohy, způsobuje destrukci kostní tkáně a často znehybňuje osobu. Způsob chirurgické léčby je určen možností přístupu k poškozené oblasti; operace cysty patní kosti se provádí jak v místním znecitlivění, tak v celkovém znecitlivění, pokud došlo k patologické zlomenině nebo pokud je cysta obrovské velikosti. Před provedením operace musí chirurg pečlivě prostudovat a vzít v úvahu následující klinické příznaky:

• Časové období, ve kterém došlo k projevení příznaků, je dětství do 10 let věku, puberta, věk nad 45 nebo 55 let.
• Délka trvání onemocnění.
• Povaha konzervativní léčby předcházející operaci, pokud nějaká existuje.
• Objem přilehlých měkkých tkání (v oblasti plánované resekce).
• Závažnost motorického postižení a rizika pooperační imobilizace.
• Stav kůže chodidla, stav cévního systému.
• Úroveň srážlivosti krve, riziko trombózy.

Indikace k operaci cysty patní kosti:

• Nedostatek pozitivní dynamiky při konzervativní terapii po dobu jednoho a půl měsíce.
• Progresivní vývoj, zvětšení cysty.
• Patologická zlomenina patní kosti s dislokací.
• Zlomenina způsobující neshodu v kloubu.
• Cysta je velká – více než 4-5 centimetrů.

Kritéria pro výběr chirurgické metody léčby nejsou standardizovaná; chirurg se musí rozhodnout na základě výsledků vyšetření a vlastních praktických zkušeností. Nejčastěji se používají následující typy léčby:

• Exkochleace, kyretáž s následným vyplněním defektu výplňovým aloplastickým materiálem, který podporuje obnovu kostní tkáně. Subtotální resekce cysty bez vyplnění defektu je doprovázena častými relapsy, podle statistik tvoří asi 45-50 %.
• Malou cystu nelze chirurgicky léčit, je nutné ji dynamicky pozorovat, případně s opakovanou aspirací.
• Nejběžnější metodou léčby zlomenin je uzavřená repozice kosti pomocí zařízení, které fixuje kosti nohy (v případě patologické zlomeniny s dislokací).

Volba metody chirurgického přístupu je pro chirurga také obtížným úkolem, protože samotná operace je složitá a může způsobit závažné komplikace. Přístupy mohou být následující:

• Zevní přístup, při kterém se tkáně oddělují až k periostu. Tato možnost vyžaduje od lékaře virtuózní dovednost, protože existuje riziko poškození perforujících tepen, surrálního nervu a peroneálních šlach.
• Vnitřní přístup se v diagnostice tříštivých patologických zlomenin používá jen zřídka.

Operace cyst patní kosti jsou považovány za složité, každý typ operace má své výhody a nevýhody. Segmentální nebo marginální resekce, exkochelace - to vše jsou radikální léčebné metody, které nejsou možné bez použití transplantátů. Osteoplastika, nahrazující kostní defekt, s sebou nese riziko odmítnutí tkáně nebo hnisání. Proto je po operaci velmi důležité striktně dodržovat režim imobilizace nohy. Doporučuje se následující pooperační plán:

• Noha zůstává ve zvýšené poloze po dobu 3-5 dnů.
• Klouby by měly být vyvinuty co nejdříve, již 3. den po operaci.
• Stehy se odstraňují po 10-14 dnech.
• Po dobu jednoho a půl měsíce se pacientovi doporučuje chůze s pomocí berlí.
• Dynamické sledování stavu kostí a cyst pomocí rentgenového snímkování je nutné po dobu 2-3 měsíců.
• Zatěžování je povoleno pouze 2 měsíce po operaci.