Bolest páteře: příčiny, diagnostika, léčba

Termín „bolest obratlů“ není přesnou lékařskou diagnózou. V klinické praxi může zahrnovat bolest v krční, hrudní nebo bederní páteři, bolest nervových kořenů, zlomeniny obratlů, infekce obratlů, metastatické onemocnění, zánětlivé onemocnění páteře nebo dokonce bolest vyzařující z hrudníku, břicha a pánve. Prvním úkolem lékaře proto není vybrat „nejlepší lék proti bolesti“, ale objasnit, co přesně pacient označuje jako „obratle“.

Z hlediska kódování tomuto onemocnění také chybí jeden univerzální kód. V Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize, jsou bolesti zad zařazeny do skupiny M54, která zahrnuje mimo jiné bolesti krku, ischiasu, bolesti dolní části zad a bolesti hrudní páteře. To odráží důležitý praktický fakt: lokalizace a mechanismus bolesti by měly být objasněny, nikoli nahrazeny obecným, každodenním termínem. [1]

V reálné ambulantní praxi většina lidí s bolestmi zad nedokáže spolehlivě identifikovat jednu specifickou anatomickou strukturu jako jediný zdroj svých symptomů. Nedávné studie zdůrazňují, že u naprosté většiny pacientů se jedná o nespecifickou muskuloskeletální bolest, jejíž průběh je ovlivněn nejen páteřními tkáněmi, ale také fyzickou aktivitou, spánkem, stresem, očekáváními pacienta, komorbiditami a sociálními faktory. [2]

To neznamená, že bolest je „nezávažná“. Naopak, bolesti zad zůstávají celosvětově hlavní příčinou invalidity. Podle Světové zdravotnické organizace postihly bolesti dolní části zad v roce 2020 619 milionů lidí a očekává se, že toto číslo do roku 2050 vzroste na 843 milionů. I když se ne všechny „bolesti páteře“ omezují pouze na dolní část zad, je to právě bederní oblast, která generuje většinu stížností a důkazů. [3]

Moderní klinický přístup je proto nejlépe budovat nikoli kolem fráze „obratle bolí“, ale kolem pěti otázek: existují známky nebezpečné příčiny? Existuje neurologický deficit? Naznačuje obraz zlomeninu, infekci nebo nádor? Připomíná bolest zánět? Jedná se o nespecifickou muskuloskeletální bolest, která vyžaduje primárně kompetentní konzervativní péči? Tato logika je základem moderních doporučení pro bolesti zad a spondyloartrozu. [4]

Tabulka 1. Co se může skrývat za stížností na „bolest obratlů“

Klinická skupina	Co se obvykle míní
Nespecifická bolest zad	Syndrom muskuloskeletální a fazetové bolesti bez nebezpečné strukturální příčiny
Radikulární bolest	Komprese nebo podráždění nervového kořene s ozářením do paže nebo nohy
Zlomenina obratle	Nejčastěji se jedná o osteoporotickou nebo traumatickou kompresní zlomeninu
Infekce páteře	Vertebrální osteomyelitida, spondylodiscitida, epidurální absces
Nádorová léze	Spinální metastázy, komprese míchy
Zánětlivé onemocnění	Axiální spondyloartritida
Přenesená bolest	Zdroj mimo páteř

Zdroje pro tabulku. [5]

Hlavní příčiny a jak se obvykle projevují

Nejčastějším scénářem je nespecifická bolest zad. Může se zesílit po nepříjemných polohách, dlouhém sezení, ohýbání, zvedání těžkých břemen nebo neobvyklé fyzické aktivitě, ale pacient nemá žádné přesvědčivé známky zlomeniny, infekce, rakoviny nebo významného neurologického deficitu. Moderní studie zdůrazňují, že v tomto scénáři je snaha najít jeden „zlomený obratel“ na rentgenovém snímku obvykle zbytečná a často vede k nadměrné diagnóze. [6]

Druhou častou příčinou je radikulární bolest. V tomto případě může pacient popisovat nejen lokalizovanou bolest zad, ale také střílející bolest, necitlivost, brnění nebo slabost v paži nebo noze. Pokyny pro bolesti dolní části zad založené na důkazech posuzují tyto případy samostatně, protože zdůrazňují důležitost neurologického vyšetření a zobrazovací vyšetření je vhodné, pokud příznaky přetrvávají, progredují nebo se zvažuje invazivní léčba. [7]

Pokud mluvíme o skutečné „vertebrální“ bolesti, jednou z klíčových příčin je kompresní zlomenina obratle. To platí zejména u starších osob, u pacientů s osteoporózou, s dlouhodobým užíváním glukokortikosteroidů a i po drobném traumatu. Současné směrnice britské Národní skupiny pro osteoporózu zdůrazňují, že takové zlomeniny mohou způsobit akutní a chronickou bolest, sníženou výšku, deformaci páteře, zhoršenou funkci a sníženou kvalitu života. [8]

Infekce páteře je méně častá, ale klinicky závažnější. Americká společnost pro infekční choroby doporučuje podezření na vertebrální osteomyelitidu u pacientů s novými nebo zhoršujícími se bolestmi zad nebo krku doprovázenými horečkou, zvýšenou rychlostí sedimentace erytrocytů nebo C-reaktivním proteinem, bakteriemií nebo infekční endokarditidou. Důležité je, že horečka není vždy přítomna a opožděná diagnóza může vést k sepsi nebo nevratnému poškození míchy. [9]

Další kritickou příčinou je metastatické onemocnění páteře a metastatická komprese míchy. Britský Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče klasifikuje jako varovné signály silnou, přetrvávající bolest zad, progresivní bolest, bolest zhoršující se kašláním, kýcháním nebo namáháním, noční bolest, lokalizovanou citlivost, stejně jako poruchy chůze, slabost, necitlivost, radikulární bolest a dysfunkci močového měchýře nebo střev. U pacienta se současnou nebo předchozí rakovinou vyžaduje tento stav urgentní onkologické doporučení. [10]

Samostatnou skupinu tvoří zánětlivé bolesti zad spojené s axiální spondylitidou. Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče doporučuje zvážit tuto příčinu, pokud bolest začala před 45. rokem věku, trvá déle než 3 měsíce a je doprovázena znaky zánětlivého fenotypu: probouzení uprostřed noci, bolest hýždí, zlepšení při pohybu, dobrá reakce na nesteroidní protizánětlivé léky, stejně jako přítomnost psoriázy, entezitidy, artritidy nebo rodinné anamnézy. Je důležité si uvědomit, že tento stav se vyskytuje také u žen a u pacientů s negativním výsledkem testu na lidský leukocytární antigen B27. [11]

Tabulka 2. Časté příčiny bolesti obratlů a klinické příznaky

Příčina	Na co si dát pozor
Nespecifická bolest	Vztah k zátěži, pohybu, držení těla, bez závažných systémových příznaků
Radikulární bolest	Ozáření, necitlivost, brnění, slabost
Osteoporotická zlomenina	Věk, osteoporóza, steroidy, bolest po lehké námaze
Infekce páteře	Horečka není vždy přítomna, ale důležité jsou zánětlivé markery, bakteriemie a imunitní rizikové faktory.
Metastázy	Anamnéza rakoviny, noční bolest, progrese, lokální citlivost
Komprese míchy	Slabost, poruchy chůze, pánevní poruchy, senzorické poruchy
Axiální spondyloartritida	Mladý věk, ranní ztuhlost, úleva při pohybu, noční probouzení

Zdroje pro tabulku. [12]

Varovné signály a kdy je potřeba naléhavá pomoc

Ne všechny bolesti zad jsou nebezpečné, ale lékař musí vždy nejprve vyloučit malou skupinu skutečně ohrožujících stavů. Moderní doporučení pro bolesti zad jsou strukturována přesně takto: nejprve se provede posouzení rizik, poté se zváží úleva od bolesti, cvičení a omezení životního stylu. Pro uživatele to znamená jednoduché pravidlo: silná bolest sama o sobě není vždy známkou katastrofy, ale kombinace bolesti s určitými dalšími příznaky vyžaduje urychlené nebo neodkladné vyšetření. [13]

Jednou z nejnebezpečnějších situací je syndrom cauda equina. Při podezření na bolest v dolní části zad je doprovázena močovou dysfunkcí, pánevními poruchami, necitlivostí hráze, bilaterálními radikulárními příznaky nebo progresivní slabostí nohou. Americká kolej radiologie identifikuje tento scénář jako samostatnou možnost urgentního zobrazování a současné národní postupy péče ve Spojeném království vyžadují co nejrychlejší provedení urgentní magnetické rezonance, ideálně do 4 hodin od vyžádání. [14]

Pokud má osoba v současnosti nebo v minulosti diagnostikovanou rakovinu, je třeba nová bolest zad posoudit obzvláště pečlivě. Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče klasifikuje příznaky možných míšních metastáz nebo komprese jako nepřetržitou nebo progresivní bolest, noční bolest, citlivost na pohmat, bolest zhoršující se kašláním a namáháním, stejně jako slabost, necitlivost, poruchy chůze a dysfunkci močového měchýře nebo střev. Pokud jsou přítomny příznaky komprese, je to považováno za onkologický stav. [15]

Neměla by být přehlížena ani spinální infekce. Horečka, diabetes mellitus, imunosuprese, intravaskulární katétry, nedávné infekce, užívání injekčních drog, zvýšené zánětlivé markery a bakteriemie zvyšují podezření. Podle Americké společnosti pro infekční choroby (Infectious Diseases Society of America) vyžaduje nová nebo zhoršující se bolest zad v tomto kontextu cílené hledání vertebrální osteomyelitidy. [16]

Mezi příznaky zlomeniny patří pokročilý věk, osteoporóza, snížená výška, kyfóza, užívání glukokortikosteroidů a náhlá bolest po minimální námaze. Mezi příznaky zánětlivého onemocnění páteře patří nízký věk nástupu, trvání delší než 3 měsíce, noční probouzení, bolest hýždí a zlepšení při pohybu. V obou případech vede chyba v počátečním triáži k prodloužené a nevhodné léčbě. [17]

Tabulka 3. Hlavní „varovné signály“ bolesti zad

Znamení	Na co myslet
Retence moči, inkontinence, necitlivost hráze	Syndrom cauda equina
Slabost nohou, poruchy chůze	Komprese nervových struktur nebo míchy
Neustálá bolest v noci kvůli rakovině	Metastázy do páteře
Horečka, bakterémie, vysoký C-reaktivní protein	Infekce páteře
Stáří, osteoporóza, steroidy, minimální trauma	Kompresní zlomenina
Nástup před 45. rokem věku, úleva po pohybu, noční probouzení	Axiální spondyloartritida
Lokalizovaná ostrá bolest s progresí symptomů	Specifická léze páteře

Zdroje pro tabulku. [18]

Diagnostika

Diagnóza začíná anamnézou a fyzikálním vyšetřením, nikoli rentgenovým snímkem. Lékař specifikuje konkrétní oblast páteře, trvání bolesti, vztah k pohybu, přítomnost nočních probouzení, vyzařování bolesti do končetin, necitlivost, slabost, trauma, rakovinu, horečku, úbytek hmotnosti, lupénku, zánětlivé onemocnění střev, oční příznaky a léky, zejména glukokortikosteroidy. I v této fázi se často ukáže, zda je bolest nespecifická, nebo zda pacient vyžaduje rychlejší a hloubkové vyšetření. [19]

U typické nekomplikované bolesti dolní části zad není rutinní včasné zobrazování obvykle nutné. Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče výslovně nedoporučuje rutinní zobrazování v nespecializované péči a Americká kolej radiologie považuje akutní bolest bez „varovných signálů“ za situaci, kdy počáteční zobrazování obecně není indikováno. Toto je jeden z nejdůležitějších bodů moderní medicíny založené na důkazech pro bolesti zad. [20]

Pokud příznaky přetrvávají nebo se zhoršují, logika se mění. Americká kolej radiologie identifikuje samostatný scénář pro pacienta se subakutní nebo chronickou bolestí, který zůstává kandidátem na intervenci i po přibližně 6 týdnech optimální konzervativní léčby. V této situaci se magnetická rezonance stává opodstatněnou, protože její výsledky mohou změnit léčebnou strategii. [21]

Pokud existuje podezření na infekci páteře, Americká společnost pro infekční choroby doporučuje neurologické vyšetření, dvě sady hemokultur, stanovení rychlosti sedimentace erytrocytů (ESR) a hladiny C-reaktivního proteinu (CRP) a vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) páteře. Pokud MRI není k dispozici nebo je kontraindikováno, zvažují se jiné metody, ale zůstává primárním zobrazovacím testem. [22]

Pokud existuje podezření na axiální spondyloartritid, je nutné provést také samostatné vyšetření. Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče doporučuje nejprve provést rentgen sakroiliakálního kloubu. Pokud se tím sakroiliitida nepotvrdí nebo je pacient kosterně nezralý, je třeba provést magnetickou rezonanci s použitím protokolu pro zánětlivou bolest zad. Negativní test na lidský leukocytární antigen B27 a normální zánětlivé markery samy o sobě diagnózu nevylučují. [23]

Tabulka 4. Jaká vyšetření jsou potřebná v různých situacích

Scénář	Obvykle nejvhodnějším krokem
Nekomplikovaná bolest bez varovných signálů	Vyšetření, posouzení rizika, bez nutnosti včasného zobrazování
Přetrvávající nebo progresivní radikulární příznaky	Magnetická rezonance při změně taktiky
Podezření na syndrom cauda equina	Nouzová magnetická rezonance
Podezření na infekci	Hemokultury, zánětlivé markery, magnetická rezonance
Podezření na metastázy nebo kompresi míchy	Naléhavé vyšetření magnetickou rezonancí
Podezření na zánětlivou bolest	Rentgen sakroiliakálních kloubů, v případě potřeby magnetická rezonance
Podezření na zlomeninu	Rentgen, v případě potřeby počítačová tomografie

Zdroje pro tabulku. [24]

Zacházení

Léčba bolesti zad není univerzální. U nespecifické muskuloskeletální bolesti zůstává základem moderní péče vysvětlení diagnózy, udržení aktivity, vyhýbání se dlouhodobému odpočinku na lůžku a postupná konzervativní terapie. U chronické primární bolesti dolní části zad doporučuje Světová zdravotnická organizace jako součást holistického plánu péče vzdělávací programy, cvičení, určité fyzikální metody, psychologické přístupy, jako je kognitivně behaviorální terapie, a v případě potřeby i léky, včetně nesteroidních protizánětlivých léků. [25]

Pokud je pro léčbu nespecifické bolesti dolní části zad nutná medikace, Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče doporučuje zvážit perorální nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) na základě gastrointestinálních, jaterních, kardiovaskulárních a renálních rizik a předepsat je v nejnižší účinné dávce a po co nejkratší dobu. Paracetamol samotný se nedoporučuje. Slabé opioidy jsou přijatelné pouze pro akutní bolest, pokud jsou NSAID kontraindikovány, nejsou tolerovány nebo byly neúčinné, a opioidy se nedoporučují pro chronickou bolest. [26]

Existuje také dlouhý seznam věcí, které by se neměly dělat rutinně. Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče nedoporučuje korzety a pásy, trakci, akupunkturu, ultrazvuk, transkutánní elektrickou nervovou stimulaci, interferenční terapii, gabapentinoidy a antiepileptika pro rutinní bolesti dolní části zad. Světová zdravotnická organizace výslovně varuje před rutinním užíváním opioidů, bederních ortéz a některých pasivních technik u většiny pacientů s chronickou primární bolestí. [27]

Pokud je příčinou osteoporotická zlomenina obratle, přístup se mění. Britská Národní skupina pro osteoporózu doporučuje používání orálních léků proti bolesti, pravidelné sledování jejich účinnosti a vedlejších účinků, vyhýbání se nesteroidním protizánětlivým lékům u starších osob, kdykoli je to možné, přidání projímadel k opioidní terapii, včasné zavedení cvičení na posílení extenzorů zad a povinnou sekundární prevenci opakovaných zlomenin. Rutinní používání vertebroplastiky a kyfoplastiky u bolestivých osteoporotických zlomenin není podporováno jako standardní péče. [28]

U vertebrální osteomyelitidy není klíčem úleva od bolesti, ale včasné mikrobiologické ověření a antibakteriální terapie. Americká společnost pro infekční choroby doporučuje, pokud je to možné, nezačínat empirickou antibiotikovou léčbu, dokud není potvrzena mikrobiologická diagnóza, s výjimkou případů sepse nebo neurologického zhoršení. U většiny bakteriálních případů je celková doba léčby obvykle 6 týdnů a u brucelózy častěji 3 měsíce. [29]

V případech spinálních metastáz a komprese míchy je čas klíčový. Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče (NIH) doporučuje urgentní odeslání pacienta ke specialistovi, urgentní magnetickou rezonanci (MRI) a rychlé rozhodnutí o podání kortikosteroidů, radioterapii a chirurgické dekompresi nebo stabilizaci dle indikace. Podezření na kompresi s neurologickými příznaky je považováno za onkologický stav a chirurgický zákrok, pokud je indikován, by měl být zaměřen na co nejrychlejší zastavení nebo zvrácení neurologického zhoršení. [30]

Pokud je bolest zánětlivého charakteru a je potvrzena axiální spondyloartritida, léčba se opět liší. Mezinárodní a britské směrnice považují cvičení a nesteroidní protizánětlivé léky za základní první krok a v případech vysoké aktivity a nedostatečné odpovědi se pod dohledem revmatologa přechází k biologické terapii. Proto u těchto pacientů není primárním cílem primární péče nekonečné užívání léků proti bolesti, ale včasné doporučení k revmatologovi. [31]

Tabulka 5. Léčba v závislosti na příčině

Situace	Základní přístup
Nespecifická bolest	Vysvětlení, aktivita, cvičení, krátkodobá symptomatická léčba
Radikulární bolest	Konzervativní terapie; v případech těžkého ischiasu jsou možné epidurální injekce; pokud se nezdaří a snímky odpovídají klinickému obrazu, diskutuje se o dekompresi.
Osteoporotická zlomenina	Úleva od bolesti, včasná mobilizace, cvičení, prevence nových zlomenin
Infekce páteře	Kultivace, magnetická rezonance, antibiotická terapie, někdy chirurgický zákrok
Metastázy a komprese	Urgentní magnetická rezonance, onkologické a neurochirurgické vyšetření
Axiální spondyloartritida	Cvičení, nesteroidní protizánětlivé léky, léčba revmatologických onemocnění

Zdroje pro tabulku. [32]

Tabulka 6. Co by se nemělo rutinně dělat při běžných nespecifických bolestech zad

Přístup	Proč se to nepovažuje za dobrou rutinní taktiku
Včasná vizualizace bez varovných signálů	Nezlepšuje výsledky a často vede k zbytečným zjištěním
Paracetamol jako jediný lék	Nedostatek efektivity
Dlouhodobě působící opioidy	Riziko poškození a závislosti převyšuje očekávaný přínos
Gabapentinoidy a antiepileptika	Nedoporučuje se pro obecné bolesti dolní části zad
Korzety a pásky	Nedoporučuje se rutinně
Trakce, akupunktura, ultrazvuk, elektrická nervová stimulace	Není podporováno jako standardní nápověda
Dlouhodobý klid na lůžku	Zpomaluje zotavení a udržuje chronický stav

Zdroje pro tabulku. [33]

Prevence a prognóza

Prognóza závisí především na příčině bolesti. Mnoho pacientů s nespecifickou bolestí zad se zlepšuje pokračující aktivitou a vhodnou konzervativní péčí, ale relapsy jsou běžné. Nedávné studie zdůrazňují, že primární chybou není nástup bolesti, ale spíše příliš agresivní a neúčinná léčba ze strany pacienta a systému zdravotní péče. [34]

Nejlepší prevencí opakujících se epizod běžné bolesti dolní části zad je udržování fyzické aktivity, kontrola hmotnosti, odvykání kouření, udržování spánku a postupný návrat k běžným aktivitám po exacerbaci. Světová zdravotnická organizace považuje nácvik sebeobsluhy a cvičení za důležitou součást dlouhodobé léčby chronické primární bolesti dolní části zad. [35]

Pokud již došlo k zlomenině obratle, prevence by měla být sekundární a aktivní. Britská Národní skupina pro osteoporózu zdůrazňuje, že nedávná zlomenina obratle znamená vysoké bezprostřední riziko dalších zlomenin, takže pacient by neměl být ponechán pouze na lécích proti bolesti. Nezbytné je posouzení rizika, dle indikace antiosteoporózní terapie a následná péče službami prevence zlomenin. [36]

U infekcí a metastatických lézí závisí prognóza na rychlosti rozpoznání. Americká společnost pro infekční choroby jasně uvádí, že opožděná diagnóza vertebrální osteomyelitidy může vést k sepsi a nevratnému poškození míchy. Národní institut pro excelenci v oblasti zdraví a péče podobně zdůrazňuje, že včasná diagnóza metastatické komprese míchy je nezbytná pro prevenci neurologického poškození a zlepšení výsledků léčby. [37]

U chronické bolesti je moderní prognóza určena nejen zobrazovacími metodami, ale také integritou péče. Světová zdravotnická organizace zdůrazňuje, že péče by měla být personalizovaná, nestigmatizující, koordinovaná a měla by zohledňovat fyzické, psychologické a sociální faktory. Pro pacienta to znamená, že dobrého dlouhodobého výsledku se často nedosáhne jedinou injekcí nebo zákrokem, ale dobře navrženým programem péče. [38]

Často kladené otázky

Znamená „bolest obratle“ vždy, že bolí kost?
Ne. Nejčastěji pacienti popisují nespecifickou bolest zad tímto způsobem, u kterého není možné spolehlivě prokázat, že zdroj se nachází konkrétně ve obratli. V případě zlomeniny, infekce nebo metastatického procesu však může bolest skutečně souviset s obratlem jako strukturou.

Mělo by se provést magnetická rezonance okamžitě?
Obvykle ne, pokud se neobjeví varovné signály. Rutinní včasné zobrazování pro neobvyklé bolesti dolní části zad bez varovných příznaků se nedoporučuje. Výjimkou je podezření na syndrom cauda equina, infekce, metastatické onemocnění, komprese míchy a některé další specifické situace. [39]

Jaké příznaky jsou obzvláště nebezpečné?
Nejvíce znepokojivé jsou dysfunkce močových cest nebo střev, necitlivost hráze, slabost nohou, poruchy chůze, vysoká horečka, anamnéza rakoviny, přetrvávající bolest v noci a rychlá progrese příznaků. Tato kombinace vyžaduje neodkladné vyšetření. [40]

Lze k léčbě použít pouze léky proti bolesti?
U běžné, nespecifické bolesti léky samotné jen zřídka problém zcela vyřeší. Současná doporučení zdůrazňují aktivitu, cvičení a vzdělávání a teprve poté omezené užívání léků. V případě zlomeniny, infekce, nádoru nebo zánětlivého onemocnění jsou samotné léky proti bolesti ještě méně dostatečné. [41]

Pomáhají korzety, akupunktura a elektroterapie všem?
Ne. Pro běžné bolesti dolní části zad nejsou tyto metody v současných doporučeních běžně doporučovány. Výjimky jsou možné v určitých individuálních případech, ale nejsou považovány za standard první volby. [42]

Kdy byste měli zvážit zánětlivé onemocnění páteře?
Když bolest začíná v mladém věku, trvá déle než 3 měsíce, budí vás v noci, ulevuje se od pohybu a dobře reaguje na nesteroidní protizánětlivé léky, zejména pokud máte psoriázu, uveitidu, entezitidu nebo rodinnou anamnézu. V této situaci je nutný revmatologický přístup, nejen léčba bolesti. [43]

Klíčové body od odborníků

Christopher Maher, profesor na Fakultě veřejného zdraví Univerzity v Sydney a ředitel Institutu pro muskuloskeletální zdraví, důsledně zdůrazňuje klíčové současné téma v oblasti bolestí zad: pacientům je příliš často předepisována nevhodná péče, včetně nadměrného zobrazování, opioidů, injekcí a chirurgických zákroků, zatímco u nespecifické bolesti by měla být upřednostňována aktivní rehabilitace a intervence s prokázaným přínosem. Jeho postoj se dobře shoduje s přehledem nízkonákladové péče při bolestech dolní části zad v časopise The Lancet. [44]

Rachel Buchbinder, revmatologka, klinická epidemioložka, hlavní výzkumnice a profesorka na Monash University, zdůrazňuje, že klíčovým problémem v moderní léčbě bolesti zad není jen prevalence symptomu, ale také epidemie nadměrné diagnózy a nadměrné léčby. Její práce a postavení v mezinárodních přehledech kladou důraz na snižování nekvalitní péče a přechod k přístupům založeným na důkazech, postupným a nákladově efektivním přístupům. [45]

Eli Berbary, MD, specialista na infekční choroby, předseda oddělení infekčních chorob na klinice Mayo v Minnesotě a jeden z klíčových autorů směrnic Americké společnosti pro infekční choroby týkajících se vertebrální osteomyelitidy, upozorňuje na důležitou věc týkající se bolesti páteře: přetrvávající nebo zhoršující se bolest zad doprovázená horečkou, zvýšenými zánětlivými markery nebo bakteriemií by neměla být automaticky zavrhována jako pouhá bolest zad. V této oblasti jsou náklady na opožděnou diagnózu obzvláště vysoké. [46]

Sofia Ramiro, revmatoložka, spoluautorka aktualizovaných mezinárodních doporučení pro axiální spondyloartritidou a hostující profesorka na Lékařské fakultě Nova v Lisabonu, představuje další klíčový bod: zánětlivé bolesti zad musí být rozpoznány včas, protože „běžná bolest zad“ někdy maskuje chronické zánětlivé onemocnění, které vyžaduje zcela jiná diagnostická a terapeutická řešení než mechanická bolest. [47]

Závěr

„Bolest páteře“ není samostatné onemocnění, ale stížnost, která nejčastěji maskuje nespecifickou muskuloskeletální bolest, ale může být také způsobena zlomeninou, infekcí, metastatickou lézí, kompresí míchy nebo zánětlivým onemocněním páteře. Moderní a vhodný přístup začíná klinickým triážím rizik, spíše než automatickým nařizováním zobrazovacích metod nebo zákroků. Rutinní zobrazování bez varovných příznaků je obvykle zbytečné, zatímco neurologické deficity, rakovina, horečka, pánevní poruchy a progresivní noční bolest vyžadují urychlené vyšetření. Léčba by měla být určena příčinou: u nespecifické bolesti je kladen důraz na aktivitu a konzervativní péči; u zlomenin je důležitá sekundární prevence; u infekce je nutné mikrobiologické ověření a antibiotika; u metastáz je nutné urgentní onkologické doporučení; a u zánětlivé bolesti revmatologické vyšetření. [48]