Benzodiazepiny: zneužívání benzodiazepinů

Benzodiazepiny patří mezi celosvětově nejrozšířenější léky. Používají se především k léčbě úzkostných poruch a nespavosti. Navzdory jejich širokému použití je úmyslné zneužívání benzodiazepinů relativně vzácné. V současné době existují protichůdné údaje o rozvoji tolerance k terapeutickému účinku benzodiazepinů a výskytu abstinenčních příznaků při jejich náhlém vysazení. Pokud se benzodiazepiny užívají několik týdnů, tolerance se vyvine pouze u malé části pacientů, takže není problém s vysazením léku, pokud potřeba jeho užívání pominula. Při užívání léku několik měsíců se zvyšuje podíl pacientů, u kterých se vyvinula tolerance, a abstinenční příznaky se mohou objevit při snížení dávky nebo vysazení léku. Zároveň je obtížné odlišit abstinenční příznaky od recidivy úzkostných příznaků, pro které byly benzodiazepiny předepsány. Někteří pacienti časem zvyšují dávku léku, protože si vyvinou toleranci k jeho sedativním účinkům. Mnoho pacientů a jejich lékařů se však domnívá, že anxiolytické účinky léků přetrvávají i poté, co se vyvinula tolerance k sedativnímu účinku. Navíc tito pacienti užívají lék po mnoho let podle pokynů lékařů, aniž by museli zvyšovat dávku, a jsou schopni efektivně fungovat, dokud užívají benzodiazepiny. Zůstává tedy nejasné, zda se vyvine tolerance na anxiolytické účinky benzodiazepinů. Některé údaje naznačují, že výrazná tolerance se nevyvíjí na všechny účinky benzodiazepinů, protože nežádoucí účinky na paměť, které se vyskytují při akutním podání léku, se reprodukují i u pacientů, kteří užívají benzodiazepiny po mnoho let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Abstinenční příznaky po ukončení užívání benzodiazepinů

• Úzkost, vzrušení
• Poruchy spánku
• Závrať
• Epileptické záchvaty
• Zvýšená citlivost na světlo a zvuky
• Parestézie, neobvyklé pocity
• Svalové křeče
• Myoklonické záškuby
• Delirium

Americká psychiatrická asociace zřídila expertní komisi, která má vypracovat doporučení pro vhodné užívání benzodiazepinů. Přerušované užívání – užívání pouze při výskytu příznaků – zabraňuje toleranci, a proto je vhodnější než každodenní užívání. Vzhledem k tomu, že pacienti s anamnézou alkoholové nebo jiné závislosti mají vyšší riziko zneužívání benzodiazepinů, je třeba se u těchto pacientů vyvarovat chronického užívání benzodiazepinů.

Pouze malá část pacientů užívajících benzodiazepiny z lékařských důvodů začíná tyto léky zneužívat. Existují však lidé, kteří benzodiazepiny úmyslně užívají, aby dosáhli „rauše“. Mezi lidmi, kteří zneužívají benzodiazepiny, jsou nejoblíbenější léky s rychlým nástupem účinku (například diazepam nebo alprazolam). Tito lidé někdy simulují nemoci a nutí lékaře lék předepsat nebo si jej obstarávají nelegálními kanály. Ve většině velkých měst lze benzodiazepiny zakoupit od nelegálních distributorů za 1–2 dolary za tabletu. Při užívání bez dohledu může dávka léků dosáhnout velmi významných množství, což je doprovázeno rozvojem tolerance na jejich sedativní účinek. Diazepam se tedy pacientům obvykle předepisuje v dávce 5–20 mg/den, zatímco lidé, kteří drogu zneužívají, ji užívají v dávce až 1000 mg/den a nepociťují významný sedativní účinek.

Osoby zneužívající benzodiazepiny mohou benzodiazepiny kombinovat s jinými drogami, aby dosáhly požadovaného účinku. Například často užijí diazepam 30 minut po užití methadonu; v důsledku toho zažívají „rauš“, kterého nelze dosáhnout s žádnou z těchto drog samostatně. Ačkoli existují případy, kdy je nelegální benzodiazepin primární drogou, nejčastěji jej užívají závislí ke snížení vedlejších účinků své hlavní drogy nebo abstinenčních příznaků po jejím vysazení. Například kokainoví závislí často užívají diazepam k úlevě od podrážděnosti a vzrušení způsobeného kokainem a opioidoví závislí užívají diazepam a další benzodiazepiny k úlevě od abstinenčních příznaků, pokud si nemohou včas sehnat svou preferovanou drogu.

Barbituráty a další nebenzodiazepinová sedativa

Užívání barbiturátů a dalších nebenzodiazepinových sedativ se v posledních letech výrazně snížilo, protože léky nové generace se ukázaly jako účinnější a bezpečnější. Zneužívání barbiturátů způsobuje mnoho stejných problémů jako zneužívání benzodiazepinů a léčí se podobným způsobem.

Vzhledem k tomu, že léky této skupiny jsou často předepisovány jako hypnotika pacientům s nespavostí, měli by si být lékaři vědomi potenciálních nebezpečí takové léčby. Nespavost má zřídka primární charakter, s výjimkou případů, kdy je spojena s krátkodobou stresovou situací. Poruchy spánku jsou často příznakem chronického onemocnění (například deprese) nebo představují přirozenou změnu potřeby spánku související s věkem. Užívání sedativ může nepříznivě ovlivnit strukturu spánku a následně vést k rozvoji tolerance na tento efekt. Po vysazení sedativ se může objevit rebound insomnie, která je závažnější než před léčbou. Taková léky vyvolaná nespavost vyžaduje detoxikaci s postupným snižováním dávky léku.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intervence proti drogám

Pokud si pacienti, kteří užívali benzodiazepiny dlouhodobě dle pokynů lékaře, přejí léčbu ukončit, může proces snižování dávky trvat několik měsíců. Detoxikaci lze provádět ambulantně; příznaky se mohou objevit, ale ve většině případů jsou mírné. Pokud se úzkostné příznaky vrátí, lze použít nebenzodiazepinové látky, jako je buspiron, ale ty jsou u této kategorie pacientů obvykle méně účinné než benzodiazepiny. Někteří odborníci doporučují během detoxikace převést pacienta na dlouhodobě působící benzodiazepin, jako je klonazepam. V této situaci se doporučují i jiné léky, jako jsou antikonvulziva karbamazepin a fenobarbital. Kontrolované studie porovnávající účinnost různých léčebných postupů nebyly provedeny. Protože pacienti, kteří užívali nízké dávky benzodiazepinů po mnoho let, obvykle nepociťují nežádoucí účinky, měli by se lékař a pacient společně rozhodnout, zda se vyplatí detoxikace nebo přechod na jiné anxiolytikum.

V případě předávkování nebo k zastavení účinku dlouhodobě působících benzodiazepinů používaných v celkové anestezii lze použít specifického antagonistu benzodiazepinových receptorů flumazenil. Používá se také k úlevě od přetrvávajících abstinenčních příznaků po vysazení dlouhodobě působících benzodiazepinů. Předpokládá se, že flumazenil je schopen obnovit funkční stav receptorů, které byly benzodiazepiny dlouhodobě stimulovány, ale tento předpoklad není podložen výzkumnými údaji.

U pacientů s anamnézou úmyslného zneužívání benzodiazepinů by detoxikace měla být obvykle provedena v lůžkovém prostředí. Zneužívání benzodiazepinů je často součástí kombinované závislosti na alkoholu, opioidech nebo kokainu. Detoxikace může být komplexní klinicko-farmakologický problém, který vyžaduje znalost farmakologických a farmakokinetických vlastností každé látky. Spolehlivé anamnestické údaje mohou chybět, někdy ne ani tak proto, že je pacient k lékaři nepoctivý, jako spíše proto, že skutečně neví, jakou látku získal od pouličního prodejce. Detoxikační léky by neměly být předepisovány na základě „kuchařky“; jejich dávkování by mělo být stanoveno pečlivou titrací a pozorováním. Například abstinenční příznaky po vysazení benzodiazepinů se nemusí projevit dříve než ve druhém týdnu hospitalizace, kdy pacient dostane epileptický záchvat.

Kombinovaná závislost

Při provádění komplexního procesu detoxikace u pacientů závislých na opioidech a sedativech je obecným pravidlem nejprve stabilizovat pacienta s ohledem na opioidy methadonem a poté se soustředit na nebezpečnější aspekty abstinenčních příznaků po sedativech. Dávka methadonu závisí na stupni závislosti na opioidech. Obvykle se podává zkušební dávka 20 mg, která se podle potřeby upravuje. Detoxikace od opioidů může být zahájena po vysazení nebezpečnějších látek. K léčbě abstinenčních příznaků po sedativech lze použít dlouhodobě působící benzodiazepin (např. diazepam, klonazepam nebo klorazepát) nebo dlouhodobě působící barbiturát (např. fenobarbital). Dávka se individualizuje podáním série zkušebních dávek a sledováním jejich účinku za účelem stanovení úrovně tolerance. Ve většině případů lze kombinovaný detoxikační postup dokončit za 3 týdny, ale někteří pacienti, kteří zneužívají velké dávky psychoaktivních látek nebo mají souběžné duševní poruchy, vyžadují delší léčbu. Po detoxikaci vyžaduje prevence relapsu dlouhodobý ambulantní rehabilitační program, stejně jako při léčbě alkoholismu. Nebyly nalezeny žádné specifické prostředky, které by byly užitečné při rehabilitaci osob závislých na sedativech. Zároveň je zřejmé, že specifické duševní poruchy, jako je deprese nebo schizofrenie, vyžadují vhodnou léčbu.