Bechtěrevova choroba: léčba a prognóza

Léčba Bechtěrevovy choroby má několik cílů - snížit závažnost zánětu a bolesti, zabránit rozvoji a progresi poruch pohyblivosti páteře a kloubů. S příchodem inhibitorů TNF-a se stává slibnějším významnějším cílem terapie - zpomalit progresi onemocnění obecně. Přesvědčivé důkazy o realizaci takové možnosti však dosud nebyly získány.

[ 1 ]

Indikace k hospitalizaci

• Nemožnost provedení úplného vyšetření ambulantně, zejména pokud je narušena samostatná mobilita pacienta.
• Nutnost sledování stavu pacienta během pulzní glukokortikoidní terapie nebo během prvních infuzí infliximabu (v některých případech).
• Vývoj úplné atrioventrikulární blokády (za účelem instalace umělého kardiostimulátoru).
• Vyloučení zlomeniny páteře v případě přetrvávajícího lokálního zvýšení bolesti v páteři po úrazech a pádech.
• Provádění chirurgických zákroků na kloubech, páteři nebo srdci.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

• Všichni pacienti by měli být konzultováni s instruktorem fyzioterapie.
• Pokud se rozvine uveitida, je nutná okamžitá konzultace s oftalmologem.
• Pokud se objeví insuficience aortální chlopně nebo poruchy atrioventrikulárního vedení, je indikována konzultace s kardiologem (kardiochirurgem).
• V případě přetrvávající, významné dysfunkce kyčelních a kolenních kloubů a výrazné kyfózy je nutná konzultace s ortopedem.

Nefarmakologická léčba Bechtěrevovy choroby

Povinnou součástí léčby Bechtěrevovy choroby je každodenní provádění souboru cviků zaměřených na udržení maximálního možného rozsahu pohybu v páteři a velkých kloubech a posílení kosterních svalů. Pacientům s nízkou aktivitou procesu lze jako doplňkovou metodu ke snížení bolesti páteře předepsat radonové koupele a bahenní terapii. Užitečná je pravidelná masáž zádových svalů.

[ 2 ]

Léčba Bechtěrevovy choroby léky

U naprosté většiny pacientů mají NSAID v léčbě Bechtěrevovy choroby primární význam. Nejprve se používají indomethacin a diklofenak, méně často nimesulid a aceklofenak a pouze v ojedinělých případech se předepisují další NSAID. Na začátku terapie se doporučuje maximální denní dávka. Dostatečný počet dávek cervikálního léku během dne se individuálně volí. Při nočních bolestech a silné ranní ztuhlosti je vhodné užívat lék samostatně i v noci. Za předpokladu, že jsou dobře snášeny a účinné, se NSAID používají trvale v individuálně volené dávce nebo (v případě spontánní nebo jinou léčbou vyvolané úlevy od bolesti a ztuhlosti) dle potřeby.

Pokud jsou NSAID nedostatečně účinné, pacientům s periferní artritidou (entezitidou) se předepisuje lokální podávání glukokortikosteroidů a pokud nedojde ke zlepšení, používá se sulfasalazin v dávce 2-3 g/den po dobu nejméně 4 měsíců. Methotrexát, leflunomid, stejně jako další léky patřící do skupiny DMARD (cyklosporin, hydroxychlorochin, soli zlata a další léky) jsou obecně při léčbě Bechtěrevovy choroby neúčinné. Pokud v klinickém obraze dominují příznaky spondylitidy (silná bolest, včetně noční, ztuhlost, vysoký index BASDAI), lze intravenózně kapkově (délka infuze - 40-45 minut) po dobu 1-3 dnů použít vysoké dávky glukokortikosteroidů (methylprednisolon nebo dexamethason v jednorázové dávce 500-1000 mg, respektive 60-120 mg). Tato léčba Bechtěrevovy choroby je účinná u většiny pacientů a zlepšení je pozorováno již první den terapie, ale trvání účinku obvykle nepřesahuje 2-4 týdny. Pokud se zdravotní stav zlepšuje po delší dobu (6 měsíců a déle), lze tuto léčbu Bechtěrevovy choroby opakovat (během exacerbací).

Perorální podávání glukokortikosteroidů v malých dávkách pacientům s ankylozující spondylitidou je obvykle neúčinné. Používají se pouze při akutní přední uveitidě (při nedostatečném účinku lokální terapie), někdy také při karditidě, valvulitidě, aortitidě a IgA nefritidě a při vysoké horečce způsobené základním onemocněním.

V případě přetrvávající vysoké aktivity procesu (hodnota indexu BASDA1 40 a více), která přetrvává i přes adekvátní léčbu ankylozující spondylitidy, nebo v případě její špatné tolerance, zejména u pacientů s faktory nepříznivé prognózy onemocnění, je indikováno podávání inhibitorů TNF-a (infliximab atd.). Infliximab se používá v jednorázové dávce 5 mg/kg tělesné hmotnosti. První tři intravenózní infuze se provádějí v intervalech 2 a 4 týdnů a poté, pokud se stav pacienta výrazně zlepší (snížení bolesti a závažnosti dalších projevů zánětu, snížení celkové aktivity onemocnění alespoň o 50 %), se infliximab opakuje v individuálně stanovených intervalech (obvykle po 6–8 týdnech) k udržení remise. Pokud po prvních třech infuzích nedojde k významnému zlepšení, léčba ankylozující spondylitidy infliximabem se ukončí. Závažnost účinku léku se liší: u většiny pacientů je zaznamenáno významné zlepšení celkové pohody a pozitivní dynamika všech hlavních projevů zánětu, ale remise se vyvíjejí vzácně a ukončení léčby Bechtěrevovy choroby téměř vždy vede k postupné exacerbaci. Infliximab může mít pozitivní účinek u často se opakující uveitidy, která je torpidní vůči konvenční léčbě. Snášenlivost infliximabu, rozsah nežádoucích účinků a kontraindikace pro podání jsou podobné jako u jiných onemocnění (například revmatoidní a psoriatická artritida). Adalimumab má u pacientů srovnatelný terapeutický účinek, jehož charakteristickým znakem je možnost použití ve formě subkutánních injekcí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Chirurgická léčba Bechtěrevovy choroby

Pacienti mohou potřebovat chirurgické operace kloubů, zejména kyčelních (endoprotézy). V případě přetrvávající synovitidy kolenních kloubů je indikována synovektomie. Chirurgické zákroky jsou známé u těžkých kyfotických deformací páteře, stejně jako v případě subluxace mediálního atlantoaxiálního kloubu. U pacientů s těžkou insuficiencí srdečních chlopní je indikována jejich protéza a v případě úplné atrioventrikulární blokády instalace umělého kardiostimulátoru.

Další správa

Ankylozující spondylitida je chronické onemocnění, které by měl sledovat jak pacient, tak i specialisté. Pokud je diagnostikována Bechtěrevova choroba, měla by být provedena léčba, pak je ve většině případů prognóza relativně příznivá. Nezbytná je určitá úprava životního stylu a fyzické aktivity pacienta. Zvláštní význam mají speciální cviky pro udržení maximální pohyblivosti ve všech částech páteře a velkých kloubů. Cvičení by se měla provádět denně po dobu alespoň 30 minut. Zároveň je nutné vyhýbat se fyzické aktivitě doprovázené přetížením svalů dlahy, sportu. Užitečné je pravidelné plavání v bazénu. Během spánku se doporučuje používat tvrdou matraci a malé polštáře. Pracoviště by mělo být organizováno tak, aby se zabránilo hrbení. Dlouhodobé nošení korzetů nebo používání ortéz na páteř vede k oslabení zádových svalů, a proto se nedoporučuje. Dietní omezení nejsou nutná. Je třeba přísně dodržovat obecná opatření pro prevenci akutních střevních a urogenitálních infekcí, které se mohou zhoršit. Pokud se rozvine zánět oka, je indikována okamžitá konzultace s oftalmologem.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Stanoveno individuálně.

[ 6 ], [ 7 ]

Předpověď

Průběh onemocnění a rychlost progrese je obtížné předvídat. Extrémní varianty průběhu (příliš rychlý nebo velmi pomalý průběh) jsou pozorovány jen zřídka, ale většina pacientů má vlnovitý průběh a aktivita může spontánně ustoupit bez terapie. Bylo zjištěno, že čím větší je stupeň dysfunkce páteře a kloubů 10 let po nástupu patologického procesu, tím závažnější je následný průběh. Prognóza je horší, pokud se ankylozující spondylitida vyvine v dětství, stejně jako při časném (a prvních letech onemocnění) poškození kyčelních kloubů, očí, aorty, s výskytem radiografických změn a dysfunkce páteře, se slabým účinkem NSAID.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]