Děložní atonie

Zvýšená slabost děložních svalů, která je ve většině případů příčinou prodlouženého krvácení, které doprovází ženu po porodu, má svůj vlastní lékařský termín - atonie dělohy.

Při normálním svalovém tonu děloha bezprostředně po ukončení porodnické péče stahuje spirální kapiláry placentárního lůžka, což pomáhá předcházet silnému krvácení z oběhového systému, který poměrně těsně proniká do děložních tkání. Svalová kontrakce dělohy je také určena k podpoře úlevy od tohoto problému. Právě tento proces pomáhá předcházet silnému krvácení ze spirálních tepen placentárního lůžka. Srážení krve v této situaci má nepřímý účinek. Pokud je narušena kontraktilní síla děložních svalů, diagnostikuje se atonie dělohy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny atonie dělohy

V jádru je atonie dělohy ztráta schopnosti děložních svalů se stahovat, což uvádí tento ženský orgán do stavu paralýzy. Lékaři rozlišují úplnou a částečnou absenci děložního tonusu. Stojí za zmínku, že za určitých podmínek může daná patologie vést k úmrtí ženy při porodu.

Zdravotničtí pracovníci identifikovali pacientky, u kterých hrozí rozvoj atonie dělohy, ačkoli jsou známy případy závažného děložního krvácení u žen, které ohroženy nebyly.

Jaké kategorie žen jsou tedy považovány za problematické matky z hlediska rizika poporodního krvácení a pravděpodobných příčin atonie dělohy:

• Ženy, které rodily poměrně často, v důsledku zvýšeného protahování svalové tkáně.
• Polyhydramnion u těhotné ženy.
• Pokud ultrazvukové vyšetření ukáže velký plod.
• Umělé vyvolání porodu nebo předávkování oxytocinem. Nadměrné podávání uterotonik, léků určených k vyvolání umělého potratu nebo k zesílení porodu během přirozeného porodu.
• Hemoragický šok.
• Dlouhý proces porodu nebo naopak rychlé vyřešení porodu.
• Příčinou atonie dělohy může být použití celkové anestezie během porodu císařským řezem. To platí zejména pro léky, které mají relaxační účinek na svaly dělohy.
• Vrozená patologie hematopoézy, například trombocytopenická purpura (hemoragické projevy ve formě krvácení pod kůží a krvácení).
• Pokud žena zažívá slabou porodní aktivitu.
• Gestóza nebo pozdní toxikóza u ženy během těhotenství.
• Podávání síranu hořečnatého významně zvyšuje riziko vzniku a zesílení krvácení.
• Individuální rys ženského těla, který se projevuje sklonem k atonii.
• Hromadění významného množství krevních sraženin v děložní dutině po průchodu placentou.
• Placenta previa je patologie charakterizovaná abnormálním připevněním placenty ke stěnám dolních částí dělohy.
• Složitá práce.
• Předčasný výstup placenty z děložní dutiny.
• Trauma stěn dělohy během porodu.
• Žena má pooperační jizvy.
• Geneticky podmíněná vada neuromuskulárního systému dělohy, která se projevuje vývojovou nezralostí, nízkou hladinou hormonů fetoplacentárního komplexu a sníženou funkcí vaječníků.
• Zánětlivý proces, který vede k patologickým změnám v myometru.
• Benigní nebo maligní nádor.
• Předčasné odloučení normálně umístěné placenty.
• Porušení homeostázové rovnováhy.
• Snížený cévní tonus.
• Narušení rovnováhy endokrinního systému.
• Embolie je zablokování cévního lumen embolem, tedy částicí přinesenou průtokem krve, v tomto případě by to mohla být plodová voda.
• Bolestivý šok.

[ 6 ], [ 7 ]

Příznaky atonie dělohy

Děložní krvácení je nedílnou součástí porodního procesu. Během následujících čtyř hodin po porodu, jak lékaři zjistili, novopečená matka ztratí v průměru až půl litru této životodárné tekutiny (docela silná ztráta krve). A to je v normě! Ihned po narození dítěte se na rodící ženu přiloží vyhřívací podložka s ledem. Právě tento kryokompres pomáhá zdravé ženě rychle stahovat cévy, což zastaví další krvácení a ke kontrakci dělohy dochází v kratším časovém úseku.

Během několika následujících dnů se děloha dále stahuje, dokud orgán nedosáhne velikosti odpovídající jeho parametrům před početím. Pokud se tak nestane, jedná se o hlavní příznaky atonie dělohy. Silná ztráta krve, pokud nebudou přijata naléhavá opatření k zastavení této patologie, může vést k těžké anémii nebo dokonce k úmrtí.

Zdravá žena fyzicky cítí děložní kontrakce. Obzvláště zřetelně jsou pociťovány v prvních dnech po porodu. Bezprostředně během kojení žena cítí mírnou tíhu v podbřišku a je zcela přirozené pozorovat krevní sraženiny vycházející z dělohy.

Situace je složitější, když atonie dělohy vede ke skrytému vnitřnímu krvácení. To je obzvláště nebezpečné, pokud tento proces zůstává delší dobu nepovšimnut. Takový klinický obraz je předzvěstí následného silného, již vnějšího krvácení. Jakkoli to může znít absurdně, lékaři uvádějí, že k výrazně vyššímu procentu úmrtnosti dochází nikoli v případech zastavení silného krvácení, ale při neúčinných pokusech o zastavení slabého krvácení.

Hlavní příznaky atonie dělohy, které by měly upozornit porodníka, který rodí a řídí poporodní období ženy, jsou:

• Děložní krvácení je nepravidelné a různé intenzity.
• Kapalina se neuvolňuje v homogenním stavu, ale s hustšími sraženinami.
• Při palpaci je děloha měkká.
• Velikostní parametry dělohy se zvětšují v důsledku hromadění krve v ní.
• Parametry dělohy jsou špatně sníženy.
• Úroveň spontánní dráždivosti dělohy se snižuje.
• Jeho citlivost na různé podněty (mechanické, farmakologické, tepelné nebo chemické) je snížena.
• V nervovém aparátu dělohy je pozorován stav na hranici mezi životem a smrtí buňky (inhibiční fáze parabiózy).
• Vizuálně lze pozorovat bledost pacienta.
• Je pozorováno zvýšení srdeční frekvence.

Fyzický a psychický stav ženy do značné míry závisí na intenzitě krvácení, hemodynamické stabilitě, kvalifikaci a zkušenostech lékaře. A co je nejdůležitější, na včasnosti poskytnuté lékařské péče.

Diagnóza atonie dělohy

Hlavním příznakem tohoto onemocnění je krvácení různé intenzity, které začíná během porodu nebo po něm. Nemůže se však diagnóza zakládat pouze na tomto faktoru, protože výtok krve z porodních cest může naznačovat nejen krvácení jako příznak onemocnění, ale také přirozený proces, který je součástí porodnické normy. Během porodu se krev může hromadit v děložním prostoru (to je způsobeno individuálními strukturálními rysy tohoto ženského orgánu nebo jeho dystrofií v důsledku jiných faktorů). Objem tekutin může dosáhnout až jednoho litru.

Proto, aby se takové krvácení vyloučilo, porodník-gynekolog palpuje břicho, aby určil skutečnou velikost dělohy, protože tekutina navíc napíná stěny.

Vzhledem k tomu, že se během těhotenství zvyšuje objem cirkulující krve, je diagnóza atonie dělohy velmi často stanovena v poporodním období po závažné ztrátě krve. Pro potvrzení svých odhadů porodník-gynekolog prohmatá břicho rodící ženy; v případě atonie je měkké. Lékař musí také alespoň „okem“ odhadnout množství ztracené krve. To se provádí po dobu nejméně jedné hodiny po porodnické asistenci. Pokud má zdravotník podezření na atonii dělohy, prodlužuje se doba, během níž lékař podrobněji zkoumá poporodní příznaky rodící ženy.

Při vyšetření porodních cest gynekologickým zrcátkem může lékař pozorovat ruptury tkání postihující pochvu, děložní hrdlo a hráz. Kontroluje se reakce děložních tkání na farmakologickou reaktivitu a spontánní dráždivost. V případě atonie dělohy se tyto projevy vyhlazují a stávají se méně patrnými. Gynekolog také kontroluje stav hemokoagulační funkce - komplexního systému interakce krevních proteinů, fibrinů a krevních destiček, který poskytuje spolehlivou ochranu ženského těla před těžkou ztrátou velkého objemu krve při drobných poraněních. Porušení této křehké rovnováhy může vést ke snížení hladiny krevních destiček, protrombinu a fibrinogenu v krvi rodící ženy. V tomto případě je pozorováno zvýšení fibrinolytické aktivity se snížením protrombinového času. Při vyšetření krve ženy s atonií dělohy může porodník-gynekolog pozorovat diferenciaci fibrinogenu a produktů rozpadu fibrinu. Na pozadí těchto změn je pozorován rychlý rozvoj DIC syndromu (diseminovaná intravaskulární koagulace), charakterizovaný porušením indexu srážlivosti krve v důsledku masivního uvolňování tromboplastických látek z tkáňových buněk.

V případě předčasné diagnózy atonie dělohy a absence včasné adekvátní léčby se objem krevní ztráty výrazně zvyšuje a může vést k nevratným změnám v těle rodící ženy. S další progresí této patologie žena umírá na hemoragický šok nebo nadměrnou ztrátu krve.

[ 8 ], [ 9 ]

Léčba atonie dělohy

Taktika terapie i prevence atonie dělohy je poměrně podobná. Radikální opatření je obtížné klasifikovat jako preventivní metody během porodnictví.

Hlavní opatření k zastavení krvácení lze rozdělit do tří typů podle jejich funkčního zaměření:

• Aby se zabránilo rozvoji nebo rychle zastavilo již se vyvíjející onemocnění, začíná prevence nebo léčba atonie dělohy podáním oxytocinu, jehož dostatečná koncentrace umožňuje urychlit kontraktilní aktivitu dělohy a zabránit rozvoji atonie.

Oxytocin patří do farmakologické skupiny léků - hormonů zadní hypofýzy. Tento lék se předepisuje především k intramuskulárnímu podání. Pokud se po této formě podání terapeutický účinek nedostaví nebo je slabý, může ošetřující lékař v receptu změnit formu podání na intravenózní podání oxytocinu do těla rodící ženy. V tomto případě by měl být lék podáván velmi pomalu, kapajícím způsobem (rychlostí 125-165 ml/h). Dávkování roztoku se předepisuje od 1 do 3 IU, při císařském řezu se oxytocin primárně injektuje přímo do dělohy v množství pěti IU. Pokud je patologie poměrně složitá, lze dávku zvýšit na 5-10 IU. Tento lék se nepoužívá v koncentrované formě, protože takové množství účinné látky může vést k arteriální hypertenzi, proto se v terapeutické terapii používá pouze roztok.

Lék je přísně kontraindikován k podávání v případě diagnózy nesrovnalosti mezi velikostními parametry pánve matky a velikostí dítěte ultrazvukovým vyšetřením, které se obvykle provádí bezprostředně před očekávaným porodem, a také „nesprávné“ polohy plodu (příčné nebo šikmé). Oxytocin by se neměl používat, pokud existuje reálná hrozba ruptury dělohy.

Analogy oxytocinu jsou léky jako klostilbegit, triderm, hydrokortizon, nasonex, utrogestan, noretin, methylergobrevin, methylergometrin, klimodien, ginepriston a další.

Uterotonické léčivo methergin podává zdravotní sestra do svalu nebo žíly, ale velmi pomalu, protože rychlé intravenózní podání léku může vyvolat rozvoj arteriální hypertenze. Tento lék je velmi silný, jehož terapeutický účinek lze pozorovat již po několika minutách. Dávkování léku závisí na mnoha faktorech, včetně doby porodnické péče.

Pokud probíhá druhá doba porodní (když se rameno novorozence objeví v hrázi matky), podává se methergin intravenózně v množství 0,1 - 0,2 mg, nejpozději však v okamžiku, kdy dítě zcela vystoupí. Při provádění císařského řezu v celkové anestezii se lék používá v množství 0,2 mg.

Pokud existuje klinická potřeba opakované léčby, lze lék znovu podat dvě hodiny po první injekci.

V případě císařského řezu se methergin užívá ihned po porodu dítěte intravenózně v dávce 0,05–0,1 mg nebo intramuskulárně – 0,2 mg.

Tento lék je předepsán a užíván pouze tehdy, pokud je žena v nemocnici pod neustálým dohledem ošetřujícího lékaře.

Je nepřijatelné podávat tento lék, pokud žena teprve nosí dítě, v první fázi porodu (před objevením se hlavičky dítěte), stejně jako v případě nefropatie, sepse, arteriální hypertenze, onemocnění spojeného s patologickým zúžením periferních cév, bezprostředně před zahájením kojení novorozence. S velkou opatrností je třeba předepisovat při dysfunkci ledvin a jater a při stenóze mitrální chlopně.

• Manipulační techniky se také používají k aktivaci děložních kontrakcí a snížení krvácení. S ohledem na tato opatření se provádí masáž dělohy, po které se břicho ženy pevně obváže obvazem nebo ligaturou. Masáž se často používá jako přípravná fáze pro další terapeutická opatření. Pevné obvazování se v moderní medicíně používá jen zřídka.
• V případě podezření nebo diagnózy atonie dělohy se lékař uchyluje k chirurgickým metodám, aby tento problém zmírnil.

Provádí se laparotomie (laparotomia mediana) nebo laparotomie. Tento postup je předepsán, pokud krvácení nelze zastavit dvěma předchozími metodami. Po otevření pobřišnice porodník-gynekolog podváže děložní tepny; ve zvláště závažných případech může nastat situace, kdy se chirurg rozhodne dělohu odstranit.

V případě silného krvácení musí být zdravotnický personál připraven zavést katétr do velké žíly a provést volumetrickou difuzi s předem připravenou darovanou krví (i ve fázi sledování těhotné ženy na prenatální klinice se bezpodmínečně určuje krevní skupina ženy a testy kompatibility se provádějí bezprostředně před porodem).

Volba taktiky pro léčbu atonie dělohy je přísně individuální a závisí na mnoha různých ukazatelích, po jejichž analýze může pouze kvalifikovaný odborník učinit správné rozhodnutí s přihlédnutím k plánům matky na budoucí porod.

Prevence atonie dělohy

Preventivní opatření k prevenci této patologie jsou podobná terapeutické léčbě tohoto onemocnění, ale stále existují rozdíly. Prevence atonie dělohy zahrnuje několik bodů:

• Kvalifikace porodníka-gynekologa, který provádí porod, musí být dostatečná k poskytování porodnické péče na dostatečně vysoké úrovni: při palpaci dělohy netlačte na břicho. Abyste nezpůsobili atonii dělohy, během porodnické péče netahejte ani netahejte za pupeční šňůru.
• Pokud zdravotní stav ženy řadí ji do rizikové skupiny pro toto onemocnění, je jí v určité fázi porodu podán oxytocin, který umožňuje aktivnější stahování dělohy a zastavuje krvácení cév.
• Ještě před porodem, během období těhotenství, kvalifikovaný hematolog vypracuje seznam postupných akcí pro zavedení glukokortikoidů (steroidních hormonů produkovaných kůrou nadledvin) a dárcovské plazmy, které se uplatní, pokud porodnice začne silně krvácet.

Aby se předešlo nutnosti použití terapie atonie dělohy, zejména radikální terapie, je lepší předem připravit ženské tělo na porod a během něj provádět preventivní opatření.

Prognóza atonie dělohy

Od té doby, co lidstvo existuje, ženy musely procházet porodem. Ještě před sto lety byla úmrtnost rodících žen poměrně vysoká a teprve moderní medicína se naučila vyrovnat s mnoha patologií, které se projevují u těhotné ženy během těhotenství nebo přímo během samotného porodu. Atonie dělohy je jednou z nemocí, vůči kterým není žádná žena imunní. Proto pouze vysoká profesionalita lékařského týmu, který se účastní porodu, a přístup samotné rodící ženy k narození dítěte mohou zajistit příznivou prognózu atonie dělohy.

V opačném případě, pokud by se žena nezaregistrovala na prenatální klinice a nepodstoupila potřebná vyšetření (stanovení anamnézy, krevní skupiny a kompatibility testů) nebo by porodník-gynekolog, který dítě rodil, neměl dostatečné zkušenosti, mohla by být situace kritická, pro ženu dokonce smrtelná.

Žena - matka, která v tomto pro ni vzrušujícím okamžiku dává život novému člověku, může o život přijít. A důvodem takového výsledku může být atonie dělohy, která se projevuje kombinací určitých faktorů v poporodním období. Co lze na základě tohoto článku poradit nastávajícím matkám? V první řadě výsledek porodu dítěte závisí na zdraví, životním stylu a postoji k těhotenství samotné nastávající mladé matky. Pokud je zpočátku zdravá a během celého těhotenství dodržovala všechna doporučení lékaře, pak by jí mělo být doporučeno, aby se předem rozhodla pro kliniku, ve které by chtěla, aby se její dítě narodilo. Při výběru tohoto specializovaného zdravotnického zařízení je vhodné se informovat o úrovni kvalifikace jejího zdravotnického personálu u těch rodiček, které si touto cestou na tomto porodním oddělení již prošly. Pokud má žena zdravotní problémy, je ještě výhodnější postarat se o dobrou kliniku a lékaře, který pomůže vašemu dítěti přijít na svět. Tím se výrazně sníží riziko diagnózy atonie dělohy. A i kdyby došlo ke krvácení, zkušený tým lékařů udělá vše pro to, aby tento problém co nejrychleji vyřešil a zároveň zachoval zdraví dítěte i jeho matky!