Aneuryzma u žen

Obecně je aneuryzma lokálně dilatovaný segment cévy s tendencí k postupnému ztenčování její stěny. Tato patologie se týká nevratných procesů: v průběhu času se pod vlivem fungujícího průtoku krve zvětšuje rozšířený segment, zvyšuje se riziko prasknutí a intenzivního arteriálního krvácení. Podle statistik jsou aneuryzmata u žen poněkud méně častá než u mužů, ale probíhají s vyšší frekvencí komplikací. Bez včasného lékařského zásahu jsou takové komplikace nevyhnutelně fatální.

Epidemiologie

V posledních letech došlo k mírnému poklesu vaskulárních patologií u žen starších 65 let. Navzdory tomu zůstává mortalita na aneuryzmata poměrně vysoká a úmrtnost u pacientek je asi o 5–10 % vyšší než u mužů, i když míra výskytu je nižší.

Cévní patologie jsou považovány za nejčastější příčinu úmrtnosti žen a za poslední dvě desetiletí vědci výrazně pokročili ve studiu účinků aterosklerózy a kardiovaskulárních chorob. V evropských zemích je více než 50 % všech úmrtí v ženské populaci způsobeno kardiovaskulárními patologiemi (u mužů je to asi 43 %). Některé rizikové faktory jsou specifické pro ženy: jedná se zejména o poruchy v těhotenství, gestační hypertenze a diabetes mellitus, endokrinní poruchy úzce spojené s urychleným rozvojem cévních patologií.

Letalita na aneuryzmata u žen je vyšší než u mužů: umírá téměř každý druhý pacient, po ruptuře žije člověk v průměru až 11 hodin. Mezi ženskou populací jsou aneuryzmata nejzranitelnější vůči rozvoji aneuryzmatu:

• ženy ve věku 45 až 80 let;
• kuřáci;
• pacienti s nekontrolovaným vysokým krevním tlakem, nadměrnou tělesnou hmotností, aterosklerózou, narušeným metabolismem cholesterolu;
• ženy, které mají příbuzné s aneuryzmatem (v této situaci jsou rizika dvojnásobná).

Přestože je kuřaček méně než mužů, riziko vzniku aneuryzmatu v důsledku kouření je u ženské populace o 20–30 % vyšší než u mužů. Kombinace nikotinu s perorální antikoncepcí je považována za zvláště nebezpečnou.

Mnohem nepříznivější je dopad obezity. Nadváha tedy zvyšuje relativní rizika rozvoje aneuryzmatu u žen asi o 64 % (u mužů je toto číslo asi 46 %).

Dyslipidémie z hlediska rizik rozvoje aneuryzmatu je mnohem důležitější po nástupu menopauzy.

Příčiny aneuryzmata u žen

Hlavními základními příčinami aneuryzmat u žen jsou různá onemocnění a stavy, které vedou k oslabení a ztrátě elasticity arteriální stěny. Takové podmínky jsou často:

• Aterosklerotické změny v cévní stěně (tato příčina je zaznamenána v 70-90% případů);
• zánětlivé procesy v cévě (zejména aortitida) syfilitického, mykotického, gigantocelulárního původu;
• trauma, mechanické poškození cévní stěny;
• Vrozené abnormality ovlivňující struktury pojivové tkáně (např. Marfanův nebo Ehlers-Danlosův syndrom);
• autoimunitní patologie (zejména nespecifická aortoarteritida);
• iatrogenní základní příčiny spojené s lékařskými manipulacemi (jako jsou rekonstrukční intervence na tepně a jejích větvích, koronární katetrizace, aortografie).

Za hlavní příčinu odborníci jednoznačně považují aterosklerózu cévní stěny.

Rizikové faktory

Navzdory skutečnosti, že u mužů se aneuryzma vyskytuje častěji než u žen, pro slabší pohlaví existuje také řada faktorů, které mohou vést k rozvoji této patologie. Mezi takové faktory patří:

• kouření (díky studii bylo zjištěno, že téměř 100 % pacientů s aneuryzmatem mělo dlouhou kuřáckou historii (více než 25 let) a rozvoj život ohrožujících komplikací u kuřáků je 4x častější než u nekuřáků);
• Věk vyšší než 45-55 let (období menopauzy a postmenopauzy u žen);
• zhoršená dědičná historie;
• Dlouhodobá arteriální hypertenze (hodnoty krevního tlaku nad 140/90 mmHg);
• sedavý životní styl, nedostatek fyzické aktivity;
• nadváha, obezita jakéhokoli stupně;
• vysoký cholesterol v krvi.

Hypertenze, nadměrná tělesná hmotnost a dyslipidémie zvyšují riziko rozvoje aneuryzmatu u žen v různé míře. S ohledem na specifické faktory pro ženy existují údaje o podílu preeklampsie, gestačního diabetu, nástupu menopauzy na rozvoji patologie. Studie ukázaly, že kardiovaskulární poruchy jsou často příčinou úmrtí jak u žen, tak u mužů, ale jejich prevalence je stále vyšší u žen.

Patogeneze

Aneuryzmata u žen mohou být jedno, vícenásobná, jednokomorová nebo vícekomorová a v závislosti na konfiguraci vakovité nebo vřetenovité. Zvláštní popis vyžaduje disekující aneuryzma, které je charakterizováno pronikáním krve mezi cévní vrstvy, což postupně vede k jejich divergenci a vrstvenému ztenčování tepny.

Je také nutné rozlišovat mezi falešnými a pravými aneuryzmaty: falešná aneuryzmata se odlišují tím, že vzhledem připomínají vyboulení cévní stěny, ale ve skutečnosti jde o perivaskulární hematom (stěna není narušena).

Aneuryzma u žen může být vrozená - takové patologie se o sobě dávají vědět v raném věku.

Kromě toho, abychom pochopili patogenetické rysy, je nutné vědět, kde se může aneuryzmatické rozšíření nacházet:

• Aneuryzma aorty [1]u žen může zahrnovat následující oddělení:
  • vzestupný úsek;
  • oblouk;
  • klesající;
  • břišní;
  • sinus Valsalva.
• Mozkové aneuryzma [2]může ovlivnit:
  • vnitřní krční tepna;
  • přední cerebrální tepna;
  • střední cerebrální tepna;
  • vertebrobazilární systém.
• Aneuryzma hamstringů je vyboulení hlavní tepny, které probíhá od dolní třetiny stehna do horní třetiny holenní kosti. Arteriální céva hamstringu je tedy pokračováním povrchové stehenní tepny, která se pod kolenním kloubem rozbíhá do předních a zadních tibiálních cév a a. peronealis. Tato síť přivádí krev do oblasti kotníku, takže pokud v této oblasti vznikne aneuryzma, dochází k deficitu prokrvení končetiny a dochází k akutní ischemii. [3]

Ztráta elasticity a oslabení cévní stěny predisponuje k rozvoji aneuryzmat u žen. Takové nepříznivé procesy mohou být spojeny s vrozenými individuálními vlastnostmi nebo s vlivem vnějších faktorů. Takže v naprosté většině případů je spouštěcím mechanismem ateroskleróza, doprovázená tvorbou usazenin cholesterolu na stěnách tepen. Mezi další méně časté příčiny patří zánětlivé procesy (bakteriální, plísňové), autoimunitní patologie, poruchy pojivové tkáně (cystická fibróza, Marfanův syndrom atd.), traumata (včetně poranění v důsledku terapeutických a diagnostických manipulací).

Symptomy aneuryzmata u žen

Klinický obraz aneuryzmat se mezi pohlavími mírně, ale ne významně, liší. Například u mužů je pravděpodobnější, že se budou vyskytovat tlakové nebo kompresivní bolesti na hrudi a dýchací potíže podobné těm u ischemické choroby srdeční. U žen jsou častější bolesti břicha, závratě, dušnost, nemotivovaná únava, poruchy trávení. Navíc u pacientek je pravděpodobnější, že se u nich vyvine mikrovaskulární dysfunkce.

Symptomatologie se často sama odhaluje pomalu, ale první příznaky se častěji objevují u pacientů, kteří trpí arteriální hypertenzí, nadváhou a obezitou, dyslipidémií a jinými kardiovaskulárními patologiemi. Počáteční příznaky aneuryzmatu aorty u žen mohou být následující:

• pocit tlaku na vnitřní orgány (v hrudníku, břiše);
• pocit tíhy v břišní nebo srdeční oblasti;
• závratě, systematické bolesti hlavy;
• vypouklé krční žíly;
• dušnost;
• tupá bolest v oblasti lokalizace aneuryzmatu.

Pokud se jedná o lézi mozkových cév, pak se u žen často vyskytují takové známky mozkového aneuryzmatu:

• Porucha svalového tonusu na jedné straně obličejového svalstva;
• bolesti hlavy (časté, náhlé, docela silné);
• rozšířené zornice;
• bolest očí, zamlžené oči;
• zonální necitlivost, zhoršená citlivost;
• přerušovaná nevolnost, zvracení;
• poruchy vidění, dvojité vidění, fotofobie;
• pocit únavy, celková slabost, deprese vědomí.

U aneuryzmatu břišní aorty pacienti věnují pozornost výskytu pocitu tíže v břiše (jako přejídání), periodického zvracení (má reflexní spojení), říhání, sníženého močení. Palpatoricky můžete určit přítomnost pulzující formace v břišní dutině. Příznaky aneuryzmatu břišní aorty u žen jsou často mylně považovány za patologii reprodukčních orgánů nebo trávicího systému, takže pro stanovení správné diagnózy je nutné co nejdříve konzultovat lékaře a provést komplexní diagnostiku zahrnující různé specialisty - včetně gynekologa, urologa , gastroenterolog, infekční specialista. [4]

Uvážíme-li příznaky srdečního aneuryzmatu, projevují se u žen častěji nitrohrudní bolesti a pocit vnitřního tlaku, zvýšená únava, časté závratě a bledost kůže. Bolest srdce je častěji lisující, je zaznamenána cyanóza, otoky obličeje a končetin. [5]V dlouhodobém průběhu jsou aneuryzmata charakteristické:

• časté pneumonie;
• potíže s polykáním;
• chrapot hlasu;
• porucha srdečního rytmu.

Příznaky aneuryzmatu hamstringu u žen jsou:

• chlad postižené končetiny;
• bledost a lividita kůže na straně léze;
• necitlivost a ztráta citlivosti v postižené končetině;
• bolest;
• trofické poruchy.

Pulzující a vyčnívající nádorovitá hmota v oblasti hamstringů může být palpována. Může se objevit otok nohy a kotníku a méně často vystřelující bolesti do nohy.

Je důležité si uvědomit, že aneuryzma a. hamstring je často kombinováno s lézí a. femoralis (oblast tříselného vazu) a zóny aneuryzmatu mohou být mnohočetné. V takovém případě se výrazně zvyšuje pravděpodobnost úplné ztráty funkce končetiny až do rozvoje ochablé paralýzy. Při absenci léčby procházejí tkáně nevratnými změnami, vzniká gangréna. Častými komplikacemi jsou také trombóza a tromboembolie.

Komplikace a důsledky

U nekomplikovaných aneuryzmat si většina žen stěžuje pouze na periodické lisovací bolesti v oblasti lokalizace patologie, dále na pocit pulsace a přítomnost hmatné pulsující hmoty (např. v dutině břišní).

Hlavní komplikací, která ohrožuje život ženy s aneuryzmatem, se může stát prasknutí patologického rozšíření, [6]která je doprovázena takovou symptomatologií:

• výskyt ostré bolesti v oblasti lokalizace aneuryzmatického zaměření nebo prudký nárůst již existující bolesti;
• Ozařování bolesti do zad, třísel, čelisti, ramen (v závislosti na lokalizaci aneuryzmatu);
• snížení krevního tlaku;
• klinický obraz infarktu myokardu, peritonitidy, mrtvice (v závislosti na lokalizaci);
• intenzivní nárůst příznaků anémie;
• známky vnitřního krvácení.

Při prasknutí aneuryzmatu mozkové cévy vzniká hemoragická mrtvice, dochází k poškození nervového systému a pacient rychle umírá.

Hlavními riziky aneuryzmatu hamstringu jsou vysoká pravděpodobnost embolizace – ucpání dolních tepenných cév částicemi sraženiny, případně okluze dutiny aneuryzmatu. První i druhá komplikace může způsobit rozvoj akutní ischemie a gangrény končetiny, která je způsobena prudkým výpadkem krevního zásobení.

Diagnostika aneuryzmata u žen

Diagnostický algoritmus při podezření na aneuryzma u ženy je následující:

1. Odebírání historie.
2. Vyšetření.
3. V závislosti na zjištěných zjištěních:

• elektrokardiografie;
• rentgen hrudníku;
• CT vyšetření hrudníku;
• vyšetření břicha, trávicího systému;
• RTG páteře, ramenních kloubů, žeber;
• Echokardiogram;
• angiografie;
• MRI mozku.

Laboratorní testy:

• Biochemie krve (cholesterol, triglyceridy, lipoproteiny, lipoproteinové frakce, úroveň aterogenity, celkový protein);
• obecné testy krve a moči;
• koagulogram;
• kreatinin, draslík, močovina;
• glukóza, glukózová tolerance;
• hormonální stav.

K odhalení asymptomatických aneuryzmat u žen často pomáhá právě přístrojová diagnostika, která spočívá v provedení magnetické rezonance nebo počítačové tomografie, prováděné z jiných důvodů. Za optimální způsoby vizualizace se považují:

• MRI a CT vyšetření;
• cerebrospinální vyšetření, angiografie mozku.

Diferenciální diagnostika

Pokud žena hledá pomoc při bolesti na hrudi, lékař by měl objasnit všechny charakteristiky bolestivého syndromu, zjistit faktory, které zvyšují nebo zmírňují bolest.

• Zvýšený pocit bolesti v okamžiku dechového pohybu nebo kašle ukazuje na zapojení pleury, mediastina nebo perikardu do patologického procesu. Je také možné, že jsou postiženy intrathorakální struktury, které jsou typicky spojeny s motorickou aktivitou.
• Patologie horního trávicího traktu jsou charakterizovány spojením bolestivého syndromu s konzumací potravy.
• Pokud je po užití tablety nitroglycerinu zaznamenán pozitivní účinek, lze předpokládat anginózní bolest, kardiospasmus, onemocnění jícnu.
• Potíže s polykáním se objevují u patologií jícnu, kardiospasmu, ale mohou být přítomny i u aneuryzmatu aorty u žen.
• Pokud je bolest kombinována s prudkým poklesem krevního tlaku a dušností, je možné mít podezření nejen na disekci aneuryzmatu, ale také na infarkt myokardu, plicní embolii. A kombinace bolesti s dušností a cyanózou může naznačovat přítomnost pneumotoraxu, srdeční malformace, pleuropneumonie, plicní hypopneumonie.
• Pokud je zvýšená tělesná teplota, lze mít podezření na přítomnost infekčních zánětlivých nebo nádorových procesů, stejně jako na plicní infarkt, mediastinitidu, akutní perikarditidu.

Pokud jsou na obou pažích zaznamenány různé hodnoty tlaku, měli byste přemýšlet o možnosti disekce aneuryzmatu aorty!

Léčba aneuryzmata u žen

Pokud je diagnóza aneuryzmat u ženy, ale patologie není považována za náchylnou k progresi, pak se lékaři snaží dodržovat konzervativní taktiku: zaznamenejte kardiologovi a cévnímu chirurgovi, pravidelně sledujte celkový stav, krevní tlak a puls, provádět EKG, systematicky sledovat možné změny aneuryzmatu a zabránit rozvoji komplikací.

V indikacích je předepsána antihypertenzní terapie, která je nezbytná k normalizaci hodnot krevního tlaku a zabránění nadměrnému tlaku průtoku krve na tenkou stěnu patologického zvětšení.

Potřeba antikoagulačních léků je způsobena prevencí tvorby krevních sraženin a další tromboembolie. A snížení hladiny cholesterolu je dosaženo kombinací farmakoterapie a nutriční korekce.

Chirurgická intervence u aneuryzmat u žen je indikována:

• když je lumen aneuryzmatu silně dilatován;
• s vysokým rizikem komplikací;
• v případech závažných příznaků, které výrazně omezují kvalitu života pacienta.

Léčba drogami

Léky nejsou schopny eliminovat aneuryzma u žen, ale zmírňují celkovou pohodu pacientů, snižují pravděpodobnost komplikací. Je možné předepsat takové léky:

• Blokátory kalciových kanálů (Nimodipin) podporují vazodilataci, zlepšují krevní oběh a zabraňují cévním křečím.

nimodipin

Lék se užívá perorálně bez žvýkání, pití tekutiny, bez ohledu na příjem potravy. Intervaly mezi užíváním léků - nejméně 4 hodiny. Dávkování je předepsáno lékařem (průměrná denní dávka - 360 mg). Není předepisován osobám mladším 18 let. Léčba může být doprovázena přechodným zvýšením aktivity jaterních transamináz, poklesem krevního tlaku, bolestí hlavy.

• Antikonvulziva (Fosphenytoin) stabilizují nervový systém, inhibují šíření patologických nervových vzruchů.

Fosfenytoin (fenytoin, difenin)

Užívá se perorálně bezprostředně po jídle. Průměrná dávka je 1 tableta 3-4x denně (dle uvážení ošetřujícího lékaře). V některých případech může lék způsobit závratě, nevolnost a při dlouhodobém užívání - osteoporózu.

• Analgetika (Morphine) se používají při silné bolesti, kterou nelze tlumit konvenčními léky proti bolesti.

Morfium

Opioidní analgetikum s výrazným analgetickým a protišokovým účinkem. Je účinný přibližně 25 minut po vnitřním podání nebo 12-14 minut po subkutánním podání. Předepisuje a vydává pouze ošetřující lékař.

• Antihypertenziva (Captopril, Labetalol) snižují celkový tepenný tonus, zabraňují ruptuře aneuryzmatu.

Captopril	Doporučená počáteční dávka je 25-50 mg denně (rozděleno do dvou dávek). Lze jej kombinovat s thiazidovými diuretiky. V průběhu léčby dávku upravuje ošetřující lékař.
Labetalol	Užívejte perorálně s jídlem 0,1 g 2-3krát denně. V případě potřeby se dávka zvýší. Lék se nepodává ženám s těžkým srdečním selháním a atrioventrikulární blokádou.

Chirurgická léčba

Neurochirurgická péče se obvykle skládá z těchto standardních variant léčby:

• Disekce (clipování) aneuryzmatu je otevřená intervence, při které se k zachycení postiženého cévního segmentu používá speciální svorka. Operace je účinná, ale doba zotavení a rehabilitace je poměrně dlouhá. [7]
• Embolizace endovaskulárního aneuryzmatu je minimálně invazivní léčebná možnost, která nezahrnuje otevřený přístup a vyznačuje se minimální dobou zotavení. Do poškozené tepny je vložen speciální spirálovitý rám, který blokuje průtok krve ve vaku aneuryzmatu. [8]

Volba té či oné chirurgické intervence je spojena s různými individuálními faktory, proto je lékaři diskutována samostatně pro každý konkrétní případ. Plánované operace zvyšují míru přežití pacientů s aneuryzmatem, proto se doporučuje nevyhýbat se tomuto typu léčby, pokud je velikost patologických výdutí velká. Je však třeba poznamenat, že v asi 10% případů mají ženy ne jedno, ale dvě nebo více aneuryzmat jiných lokalizací, což je třeba vzít v úvahu při provádění složitých diagnostických opatření.

Prevence

Preventivní opatření k prevenci aneuryzmat u žen jsou nespecifická a sestávají z následujících:

• Úplné vyloučení kouření (včetně pasivního kouření);
• Snížení spotřeby alkoholických nápojů až po jejich úplné opuštění;
• tělesná výchova a sport;
• zbavit se faktorů, které mohou negativně ovlivnit krevní tlak (stres, renální patologie atd.);
• dopad a prevence stavů, které přispívají k tvorbě aneuryzmatu u žen (ateroskleróza);
• povinné doporučení k lékaři v případě nevysvětlitelných arytmií, bolesti na hrudi, břiše, hlavě;
• systematické a kompletní preventivní prohlídky u kardiologů a cévních chirurgů.

Pokud již byla u ženy diagnostikována aneuryzma, preventivní opatření by měla být zaměřena na prevenci vzniku komplikací:

• antikoagulační léčba je kompetentně vybrána k prevenci trombózy v dilatovaném lumenu;
• korigovaná fyzická aktivita, eliminující aktivitu, která může vyvolat nadměrné napětí tenké stěny aneuryzmatu a v důsledku toho její prasknutí;
• předepisují se antihypertenziva (k normalizaci hodnot krevního tlaku);
• poskytuje úplný psychologický klid (stresové situace - poměrně častý faktor ve vývoji komplikací aneuryzmat u žen).

Kromě toho je nutná kontrola hormonálního pozadí ošetřujícím lékařem.

Předpověď

Komplikace, které se vyvíjejí u aneuryzmat, se ve většině případů stávají hlavní indikací pro naléhavou chirurgickou intervenci. U žen s aneuryzmatem je pravděpodobnost nežádoucích účinků poměrně vysoká, což je ve 20% způsobeno neznalostí existující patologie nebo falešnými nadějemi na vyléčení.

Úspěšnost elektivních operací je poměrně vysoká a po včasném chirurgickém zákroku v mnoha případech dochází k uzdravení. U operací prováděných pro komplikace závisí výsledky léčby na naléhavosti a včasnosti zásahu. Například operace prasklého aneuryzmatu a. hamstring v prvních šesti hodinách od okamžiku prasknutí může zachránit končetinu u 80 % pacientů. Ve všech ostatních případech může léčba spočívat pouze v amputaci postižené nohy.

Při absenci vhodných léčebných opatření je prognóza u žen s aortálním a mozkovým aneuryzmatem považována za nepříznivou, protože existuje zvýšené riziko ruptury nebo trombotických komplikací. Pokud je problém odhalen včas a pacient podstoupí operaci, je prognóza považována za optimističtější.

Aby se zabránilo aneuryzmatu u žen z komplikací, doporučuje se každoročně pravidelně vyšetřovat svým rodinným lékařem, stejně jako kardiologem, neurologem. Stejně důležité je dodržování zdravého životního stylu, kontrola cholesterolu a krevního tlaku v krvi, úplné vyloučení kouření, vyhýbání se hypodynamii a úprava výživy.