Aneurysma u žen

Aneuryzma je obecně lokálně rozšířený segment cévy s tendencí k postupnému ztenčování jeho stěny. Tato patologie patří k nevratným procesům: v průběhu času se pod vlivem fungujícího průtoku krve zvětšuje zvětšený segment, což zvyšuje riziko prasknutí a intenzivního arteriálního krvácení. Podle statistik jsou aneuryzmata u žen o něco méně častá než u mužů, ale probíhají s vyšší frekvencí komplikací. Bez včasného lékařského zásahu jsou tyto komplikace nevyhnutelně fatální.

Epidemiologie

V posledních několika letech došlo k mírnému poklesu cévních patologií u žen starších 65 let. Navzdory tomu však úmrtnost na aneuryzma zůstává poměrně vysoká a míra úmrtnosti u žen je přibližně o 5–10 % vyšší než u mužů, i když incidence je nižší.

Cévní patologie jsou považovány za nejčastější příčinu úmrtí u žen a za poslední dvě desetiletí vědci dosáhli významného pokroku ve studiu účinků aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění. V evropských zemích je více než 50 % všech úmrtí v ženské populaci způsobeno kardiovaskulárními patologií (u mužů je toto číslo přibližně 43 %). Některé rizikové faktory jsou specifické pro ženy: zejména se jedná o poruchy v těhotenství, gestační hypertenzi a diabetes mellitus, endokrinní poruchy úzce spojené s urychleným rozvojem cévních patologií.

Úmrtnost na aneuryzmata je u žen vyšší než u mužů: téměř každý druhý pacient zemře, po prasknutí člověk žije v průměru až 11 hodin. Mezi ženskou populací jsou aneuryzmata nejnáchylnější k rozvoji aneuryzmatu:

• Ženy ve věku 45 až 80 let;
• Kuřáci;
• Pacienti s nekontrolovaným vysokým krevním tlakem, nadměrnou tělesnou hmotností, aterosklerózou, poruchou metabolismu cholesterolu;
• Ženy, které mají příbuzné s aneurysmatem (v této situaci se rizika zdvojnásobují).

Přestože je mezi žen méně kuřáků než mužů, je riziko vzniku aneurysmatu v důsledku kouření u žen o 20–30 % vyšší ve srovnání s muži. Kombinace nikotinu s perorální antikoncepcí je považována za obzvláště nebezpečnou.

Dopad obezity je mnohem nepříznivější. Nadváha tak zvyšuje relativní riziko vzniku aneurysmatu u žen přibližně o 64 % (u mužů je toto číslo asi o 46 %).

Dyslipidémie z hlediska rizika vzniku aneurysmatu je mnohem důležitější po nástupu menopauzy.

Příčiny aneuryzmata u žen

Hlavními příčinami aneuryzmat u žen jsou různá onemocnění a stavy, které vedou k oslabení a ztrátě elasticity arteriální stěny. Mezi taková onemocnění patří často:

• Aterosklerotické změny cévní stěny (tato příčina je zaznamenána v 70-90 % případů);
• Zánětlivé procesy v cévě (zejména aortitida) syfilitického, mykotického, gigantocelulárního původu;
• Trauma, mechanické poškození cévní stěny;
• Vrozené abnormality ovlivňující struktury pojivové tkáně (např. Marfanův nebo Ehlers-Danlosův syndrom);
• Autoimunitní patologie (zejména nespecifická aortoarteritida);
• Iatrogenní příčiny spojené s lékařskými manipulacemi (jako jsou rekonstrukční zákroky na tepně a jejích větvích, koronární katetrizace, aortografie).

Odborníci za hlavní příčinu jednoznačně považují aterosklerózu cévní stěny.

Rizikové faktory

Přestože se u mužů vyskytuje aneurysma častěji než u žen, existuje i u slabšího pohlaví řada faktorů, které mohou vést k rozvoji této patologie. Mezi tyto faktory patří:

• Kouření (díky studii bylo zjištěno, že téměř 100 % pacientů s aneurysmatem má dlouhodobou kuřáckou historii (více než 25 let) a rozvoj život ohrožujících komplikací u kuřáků je 4krát častější než u nekuřáků);
• Věk vyšší než 45-55 let (menopauza a postmenopauza u žen);
• Zhoršená dědičná anamnéza;
• Dlouhodobá arteriální hypertenze (hodnoty krevního tlaku přesahující 140/90 mmHg);
• Sedavý životní styl, nedostatek fyzické aktivity;
• Nadváha, obezita jakéhokoli stupně;
• Vysoký cholesterol v krvi.

Hypertenze, nadměrná tělesná hmotnost a dyslipidémie zvyšují riziko vzniku aneuryzmatu u žen v různé míře. Pokud jde o specifické faktory u žen, existují údaje o roli preeklampsie, gestačního diabetu a nástupu menopauzy ve vývoji patologie. Studie ukázaly, že kardiovaskulární poruchy jsou častou příčinou úmrtí u žen i mužů, ale jejich prevalence je stále vyšší u žen.

Patogeneze

Aneurysmata u žen mohou být jednoduchá, vícečetná, jednokomorová nebo vícekomorová a v závislosti na konfiguraci mohou mít tvar vaku nebo vřetena. Zvláštní popis vyžaduje disekující aneurysma, které se vyznačuje vnikáním krve mezi cévní vrstvy, což postupně vede k jejich divergenci a ztenčování tepny po vrstvách.

Je také nutné rozlišovat mezi falešnými a pravými aneuryzmy: falešné aneuryzmy se vyznačují tím, že vzhled připomíná vyboulení cévní stěny, ale ve skutečnosti se jedná o perivaskulární hematom (stěna není narušena).

Aneuryzmata u žen mohou být vrozená - takové patologie se projevují již v raném věku.

Kromě toho je pro pochopení patogenetických znaků nutné vědět, kde se aneurysmatické zvětšení může nacházet:

• Aneuryzma aorty [ 1 ] u žen může postihnout následující kompartmenty:
  • Vzestupná sekce;
  • Oblouk;
  • Klesající;
  • Břišní;
  • Valsalvův sinus.
• Mozkové aneurysma [ 2 ] může postihnout:
  • Vnitřní karotická tepna;
  • Přední mozková tepna;
  • Střední mozková tepna;
  • Vertebrobasilární systém.
• Aneuryzma hamstringu je vyboulení hlavní tepny, která vede od dolní třetiny stehna do horní třetiny holenní kosti. Arteriální céva hamstringu je tedy pokračováním povrchové stehenní tepny, která se pod kolenním kloubem rozděluje do přední a zadní tibiální cévy a peroneální tepny. Tato síť zásobuje krví oblast kotníku, takže pokud se v této oblasti vyvine aneuryzma, dochází k deficitu krevního zásobení končetiny a dochází k akutní ischemii. [ 3 ]

Ztráta elasticity a oslabení cévní stěny predisponují k rozvoji aneurysmat u žen. Tyto nepříznivé procesy mohou být spojeny s vrozenými individuálními vlastnostmi nebo s vlivem vnějších faktorů. Ve velké většině případů je tedy spouštěcím mechanismem ateroskleróza, doprovázená tvorbou cholesterolových usazenin na stěnách tepen. Mezi další méně časté příčiny patří zánětlivé procesy (bakteriální, plísňové), autoimunitní patologie, poruchy pojivové tkáně (cystická fibróza, Marfanův syndrom atd.), trauma (včetně poranění v důsledku terapeutických a diagnostických manipulací).

Symptomy aneuryzmata u žen

Klinický obraz aneuryzmat se mezi pohlavími mírně, ale ne významně, liší. Například u mužů je pravděpodobnější tlaková nebo kompresní bolest na hrudi a dýchací potíže podobné těm při ischemické chorobě srdeční. U žen jsou častější bolesti břicha, závratě, dušnost, nemotivovaná únava a zažívací potíže. Navíc je u žen pravděpodobnější rozvoj mikrovaskulární dysfunkce.

Symptomatologie se často projevuje pomalu, ale první příznaky se s větší pravděpodobností objevují u pacientů trpících arteriální hypertenzí, nadváhou a obezitou, dyslipidémií a dalšími kardiovaskulárními patologiemi. Počáteční příznaky aneuryzmatu aorty u žen mohou být následující:

• Pocit tlaku na vnitřní orgány (v hrudníku, břiše);
• Pocit tíhy v oblasti břicha nebo srdce;
• Závratě, systematické bolesti hlavy;
• Vypuklé krční žíly;
• Dušnost;
• Tupá bolest v oblasti lokalizace aneuryzmatu.

Pokud se jedná o lézi mozkových cév, pak se u žen často vyskytují takové příznaky mozkového aneuryzmatu:

• Porucha svalového tonu na jedné straně obličejového svalstva;
• Bolesti hlavy (časté, náhlé, poměrně silné);
• Rozšířené zornice;
• Bolest očí, zamlžené oči;
• Zonální necitlivost, zhoršená citlivost;
• Občasná nevolnost, zvracení;
• Poruchy vidění, dvojité vidění, fotofobie;
• Pocit únavy, celková slabost, útlum vědomí.

U aneuryzmatu břišní aorty si pacienti všímají pocitu tíhy v břiše (jako při přejídání), periodického zvracení (má reflexní souvislost), říhání, sníženého močení. Palpátoricky lze zjistit přítomnost pulzujícího útvaru v břišní dutině. Příznaky aneuryzmatu břišní aorty u žen jsou často zaměňovány za patologii reprodukčních orgánů nebo trávicího systému, proto je pro stanovení správné diagnózy nutné co nejdříve konzultovat lékaře a provést komplexní diagnostiku zahrnující různé specialisty - včetně gynekologa, urologa, gastroenterologa a specialistu na infekční choroby. [ 4 ]

Pokud vezmeme v úvahu příznaky srdečního aneuryzmatu, příznaky u žen se častěji projevují bolestí v hrudníku a pocitem vnitřního tlaku, zvýšenou únavou, častými závratěmi a bledostí kůže. Bolest srdce je častěji tlaková, je zaznamenána cyanóza, otok obličeje a končetin. [ 5 ] V dlouhodobém průběhu aneuryzmat jsou charakteristické:

• Časté pneumonie;
• Potíže s polykáním;
• Chrapot hlasu;
• Porucha srdečního rytmu.

Příznaky aneuryzmatu hamstringu u žen jsou:

• Chlad postižené končetiny;
• Bledost a mohutný odstín kůže na straně léze;
• Necitlivost a ztráta citlivosti v postižené končetině;
• Bolest;
• Trofické poruchy.

V oblasti hamstringu lze palpovat pulzující a vyčnívající nádorovitý útvar. Může se objevit otok chodidla a kotníku a méně často i střílející bolest v noze.

Je důležité si uvědomit, že aneuryzma hamstringové tepny je často kombinováno s lézí femorální tepny (oblast tříselného vazu) a zóny aneuryzmatu mohou být vícečetné. V takovém případě se výrazně zvyšuje pravděpodobnost úplné ztráty funkce končetiny, až po rozvoj chabé paralýzy. Při absenci léčby dochází k nevratným změnám tkání, rozvíjí se gangréna. Častými komplikacemi jsou také trombóza a tromboembolie.

Komplikace a důsledky

U nekomplikovaných aneuryzmat si většina žen stěžuje pouze na periodické tlakové bolesti v oblasti lokalizace patologie, stejně jako na pocit pulzace a přítomnost hmatné pulzující masy (například v břišní dutině).

Hlavní komplikací ohrožující život ženy s aneurysmatem může být ruptura patologického zvětšení [ 6 ], která je doprovázena touto symptomatologií:

• Výskyt ostré bolesti v oblasti lokalizace aneurysmatického ložiska nebo prudké zvýšení již existující bolesti;
• Vyzařování bolesti do zad, třísel, čelisti, ramen (v závislosti na lokalizaci aneuryzmatu);
• Snížení krevního tlaku;
• Klinický obraz infarktu myokardu, peritonitidy, cévní mozkové příhody (v závislosti na lokalizaci);
• Intenzivní zhoršení příznaků anémie;
• Známky vnitřního krvácení.

Když dojde k prasknutí aneuryzmatu mozkové cévy, vyvine se hemoragická mrtvice, dojde k poškození nervového systému a pacient rychle zemře.

Hlavními riziky aneuryzmatu hamstringu jsou vysoká pravděpodobnost embolizace - ucpání tepenných cév po proudu částicemi sraženiny nebo okluze aneuryzmatické dutiny. První i druhá komplikace mohou způsobit rozvoj akutní ischemie a gangrény končetiny, která je způsobena prudkou ztrátou krevního zásobení.

Diagnostika aneuryzmata u žen

Diagnostický algoritmus při podezření na aneurysma u ženy je následující:

1. Odebírání anamnézy.
2. Fyzikální vyšetření.
3. V závislosti na zjištěných zjištěních:

• Elektrokardiografie;
• Rentgen hrudníku;
• CT hrudníku;
• Vyšetření břicha, trávicího systému;
• Rentgenové snímky páteře, ramenních kloubů, žeber;
• Echokardiogram;
• Angiografie;
• Magnetická rezonance mozku.

Laboratorní testy:

• Biochemie krve (cholesterol, triglyceridy, lipoproteiny, lipoproteinové frakce, úroveň aterogenity, celkový protein);
• Obecné krevní a močové testy;
• Koagulogram;
• Kreatinin, draslík, močovina;
• Glukóza, glukózová tolerance;
• Hormonální stav.

K detekci asymptomatických aneuryzmat u žen často pomáhá právě instrumentální diagnostika, která spočívá v provedení magnetické rezonance nebo počítačové tomografie, prováděné z jiných důvodů. Za optimální metody vizualizace se považují:

• MRI a CT vyšetření;
• Cerebrospinální vyšetření, mozková angiografie.

Diferenciální diagnostika

Pokud žena vyhledá pomoc s bolestí na hrudi, měl by lékař objasnit všechny charakteristiky syndromu bolesti, zjistit faktory, které bolest zvyšují nebo zmírňují.

• Zvýšený pocit bolesti v okamžiku dýchacích pohybů nebo kašle naznačuje zapojení pleury, mediastina nebo perikardu do patologického procesu. Je také možné, že jsou postiženy intratorakální struktury, které jsou obvykle spojeny s motorickou aktivitou.
• Patologie horní části trávicího traktu se vyznačují spojením syndromu bolesti s konzumací potravy.
• Pokud se po užití nitroglycerinové tablety objeví pozitivní účinek, lze předpokládat anginózní bolest, kardiospasmus a onemocnění jícnu.
• Potíže s polykáním se vyskytují u patologií jícnu, kardiospasmu, ale mohou být přítomny i u aneuryzmatu aorty u žen.
• Pokud je bolest kombinována s prudkým poklesem krevního tlaku a dušností, je možné podezření nejen na disekci aneurysmatu, ale také na infarkt myokardu, plicní embolii. A kombinace bolesti s dušností a cyanózou může naznačovat přítomnost pneumotoraxu, srdeční malformace, pleuropneumonie, plicní hypopneumonie.
• Pokud je zvýšená tělesná teplota, lze mít podezření na přítomnost infekčních zánětlivých nebo nádorových procesů, stejně jako na plicní infarkt, mediastinitidu, akutní perikarditidu.

Pokud jsou na obou pažích naměřeny různé hodnoty tlaku, měli byste zvážit možnost disekce aortálního aneurysmatu!

Léčba aneuryzmata u žen

Pokud je u ženy diagnostikováno aneuryzma, ale patologie není považována za náchylnou k progresi, pak se lékaři snaží dodržovat konzervativní taktiku: zapsat pacientku ke kardiologovi a cévnímu chirurgovi, pravidelně sledovat celkový stav, krevní tlak a puls, provádět EKG, systematicky sledovat možné změny v aneuryzmatu a předcházet rozvoji komplikací.

Na základě indikací je předepsána antihypertenzní terapie, která je nezbytná k normalizaci hodnot krevního tlaku a zabránění nadměrnému tlaku průtoku krve na tenkou stěnu patologického zvětšení.

Potřeba antikoagulačních léků je dána prevencí tvorby krevních sraženin a další tromboembolie. A snížení hladiny cholesterolu se dosahuje kombinací farmakoterapie a nutriční korekce.

Chirurgický zákrok u aneuryzmat u žen je indikován:

• Když je lumen aneurysmatu silně rozšířený;
• S vysokým rizikem komplikací;
• V případech závažných příznaků, které výrazně omezují kvalitu života pacienta.

Léčba drogové závislosti

Léky nejsou schopny u žen odstranit aneuryzmata, ale zmírňují celkovou pohodu pacientek a snižují pravděpodobnost komplikací. Je možné předepsat takové léky:

• Blokátory kalciových kanálů (nimodipin) podporují vazodilataci, zlepšují krevní oběh a zabraňují cévním křečím.

Nimodipin

Lék se užívá perorálně bez žvýkání, zapíjí se tekutinou, bez ohledu na příjem jídla. Intervaly mezi užitím léku - nejméně 4 hodiny. Dávkování předepisuje lékař (průměrná denní dávka - 360 mg). Není předepsáno osobám mladším 18 let. Léčba může být doprovázena přechodným zvýšením aktivity jaterních transamináz, snížením krevního tlaku, bolestí hlavy.

• Antikonvulziva (fosfenytoin) stabilizují nervový systém, inhibují šíření patologických nervových impulzů.

Fosfenytoin (fenytoin, difenin)

Užívá se perorálně ihned po jídle. Průměrná dávka je 1 tableta 3-4krát denně (dle uvážení ošetřujícího lékaře). V některých případech může lék způsobit závratě, nevolnost a při dlouhodobém užívání - osteoporózu.

• Analgetika (morfin) se používají při silné bolesti, kterou nelze zvládnout běžnými léky proti bolesti.

Morfium

Opioidní analgetikum s výrazným analgetickým a protišokovým účinkem. Účinek nastupuje přibližně 25 minut po vnitřním podání nebo 12–14 minut po subkutánním podání. Předepisuje a vydává jej pouze ošetřující lékař.

• Antihypertenziva (kaptopril, labetalol) snižují celkový arteriální tonus, čímž zabraňují ruptuře aneurysmatu.

Kaptopril	Doporučená počáteční dávka je 25–50 mg denně (rozděleno do dvou dávek). Lze ji kombinovat s thiazidovými diuretiky. V průběhu léčby dávku upravuje ošetřující lékař.
Labetalol	Užívejte perorálně s jídlem 0,1 g 2–3krát denně. V případě potřeby se dávka zvyšuje. Lék se nepodává ženám s těžkým srdečním selháním a atrioventrikulárním blokem.

Chirurgická léčba

Neurochirurgická péče obvykle zahrnuje tyto standardní varianty léčby:

• Disekce (clipping) aneurysmatu je otevřený zákrok, při kterém se speciální svorka použije k přerušení postiženého cévního segmentu. Operace je účinná, ale doba rekonvalescence a rehabilitace je poměrně dlouhá. [ 7 ]
• Endovaskulární embolizace aneuryzmatu je minimálně invazivní léčebná možnost, která nezahrnuje otevřený přístup a vyznačuje se minimální dobou rekonvalescence. Do poškozené tepny se zavádí speciální spirálovitá konstrukce, která blokuje průtok krve v aneuryzmatickém vaku. [ 8 ]

Volba jednoho či druhého chirurgického zákroku je spojena s různými individuálními faktory, proto ji lékaři probírají zvlášť pro každý konkrétní případ. Plánované operace zvyšují míru přežití pacientů s aneuryzmaty, proto se doporučuje tomuto typu léčby nevyhýbat, pokud je velikost patologických výčnělků velká. Je však třeba poznamenat, že v přibližně 10 % případů mají ženy ne jedno, ale dvě nebo více aneuryzmat jiných lokalizací, což je třeba vzít v úvahu při provádění komplexních diagnostických opatření.

Prevence

Preventivní opatření k prevenci aneuryzmat u žen jsou nespecifická a zahrnují následující:

• Úplné vyloučení kouření (včetně pasivního kouření);
• Snížení spotřeby alkoholických nápojů, až po jejich úplné opuštění;
• Tělesná výchova a sport;
• Zbavení se faktorů, které mohou negativně ovlivnit krevní tlak (stres, renální patologie atd.);
• Dopad a prevence stavů, které přispívají ke vzniku aneurysmatu u žen (ateroskleróza);
• Povinné doporučení lékařům v případě nevysvětlitelných arytmií, bolestí na hrudi, břiše, hlavě;
• Systematické a kompletní preventivní prohlídky u kardiologů a cévních chirurgů.

Pokud u ženy již byla diagnostikována aneurysma, měla by být preventivní opatření zaměřena na prevenci vzniku komplikací:

• Antikoagulační léčba je kompetentně vybrána tak, aby se zabránilo trombóze v rozšířeném lumenu;
• Korekce fyzické aktivity, eliminace aktivit, které mohou vyvolat nadměrné napětí tenké stěny aneuryzmatu a v důsledku toho jeho prasknutí;
• Předepisují se antihypertenziva (k normalizaci hodnot krevního tlaku);
• Poskytuje úplný psychický klid (stresové situace - poměrně častý faktor při rozvoji komplikací aneuryzmatu u žen).

Kromě toho je nutná kontrola hormonálního pozadí ošetřujícím lékařem.

Předpověď

Komplikace, které se u aneuryzmat vyvinou, se ve většině případů stávají hlavní indikací k urgentnímu chirurgickému zákroku. U žen s aneuryzmaty je pravděpodobnost nežádoucích účinků poměrně vysoká, což je ve 20 % případů způsobeno neznalostí existující patologie nebo falešnými nadějemi na vyléčení.

Míra úspěšnosti plánovaných operací je poměrně vysoká a po včasném chirurgickém zákroku v mnoha případech dochází k uzdravení. U operací prováděných pro komplikace závisí výsledky léčby na naléhavosti a včasnosti zákroku. Například operace rupturovaného aneuryzmatu hamstringové tepny v prvních šesti hodinách od okamžiku ruptury může zachránit končetinu u 80 % pacientů. Ve všech ostatních případech může léčba spočívat pouze v amputaci postižené nohy.

Při absenci vhodných léčebných opatření je prognóza u žen s aneuryzmaty aorty a mozku považována za nepříznivou, protože existuje zvýšené riziko ruptury nebo trombotických komplikací. Pokud je problém odhalen včas a pacientka podstoupí operaci, je prognóza považována za optimističtější.

Aby se zabránilo komplikacím aneuryzmatu u žen, doporučuje se každoroční pravidelné vyšetření u praktického lékaře, kardiologa a neurologa. Stejně důležité je dodržovat zdravý životní styl, kontrolovat hladinu cholesterolu v krvi a krevní tlak, zcela vyloučit kouření, vyhýbat se hypodynamii a upravit stravu.