Anatomie a fyziologie žil dolních končetin

Klasická anatomie spojuje cesty odtoku krve z dolních končetin do dvou systémů: povrchového a hlubokého. Z hlediska cévní chirurgie je vhodné rozlišit třetí systém - perforující žíly.

Povrchový žilní systém dolních končetin se skládá z velké safény (v. saphena magna) a malé safény (v. saphena parva). Lékaři se často zabývají i další safénou - laterální safénou, jejímž charakteristickým rysem je přítomnost četných spojení s hlubokými žilami. Laterální povrchová žíla může ústit do velké safény, ale může samostatně odtékat do stehenní žíly nebo dolní hýžďové žíly. Četnost jejích pozorování nepřesahuje 1 %. Může být postižena současně s velkou a malou safénou, ale pozorovali jsme i izolovaný patologický proces v jejím povodí.

Velká saféna je pokračováním vnitřní marginální žíly nohy. Před mediálním kotníkem se bezprostředně pod kůží nachází kmen velké safény a je jasně viditelný a palpovatelný u naprosté většiny zdravých i nemocných lidí ve svislé poloze. Proximálně velká saféna prochází pod povrchovou fascií a u zdravých lidí není viditelná. U pacientů se v důsledku expanze cévy a přítomnosti dynamické hypertenze snižuje tonus jejích stěn, velká saféna je jasněji viditelná a lépe hmatatelná palpací. Pokud je však povrchová fascie hustá, je pod ní skryta i velká saféna. Pak jsou možné diagnostické chyby: kmen velké safény je považován za její přítok, který je blíže ke kůži a je lépe definovaný.

Velká safena se podél své délky vlévá do značného počtu žilních přítoků, které si z chirurgického hlediska nejsou ekvivalentní. Mezi nimi stojí za zmínku často se vyskytující žíla, která začíná v jamce za vnitřním kotníkem, probíhá rovnoběžně s hlavním kmenem velké safeny na holeni a splývá s ní na různých úrovních. Zvláštností této cévy je její četné spojení s hlubokými žilami prostřednictvím perforantních žil.

Existuje mnoho variant přítoků vstupujících do ústí velké safény. Jejich počet se pohybuje od 1 do 8. Nejstálejším přítokem velké safény v této oblasti je povrchová epigastrická žíla (v. epigastrica superficialis). Do velké safény vstupuje shora a nejblíže jejímu ústí. Udržování této žíly nevázané během operace je nejčastější příčinou obnovení patologického výtoku z femorální žíly do safénních žil stehna a relapsu onemocnění. Z dalších přítoků je třeba zmínit také zevní pudendální žílu (v. pudenda) a povrchový circumflex ilium superficialis. Povrchové přídatné a přední femorální safény (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) se slévají s kmenem velké safény 5-10 cm distálně od safenofemorální anastomózy a v operační ráně jsou často obtížně dostupné pro ligaci. Tyto žíly anastomózují s dalšími safénními žilami a podporují v nich křečové změny.

Malá saféna je pokračováním laterální marginální žíly nohy. Mezi anatomické rysy této cévy patří umístění její střední třetiny intrafasciálně a horní třetiny subfasciálně, což znemožňuje inspekci a palpaci trupu přes kůži a komplikuje diagnostiku jejích lézí. Anatomie proximální části malé safény je chirurgicky zajímavá. Ne vždy končí v podkolenní jamce. V pracích byly pozorovány varianty, kdy ústí malé safény bylo posunuto nahoru a vlévalo do stehenní žíly, nebo dolů, kde ji přijala jedna z hlubokých žil nohy. V jiných případech malá saféna komunikuje s jednou ze surálních žil. Pokud ta selže, může být výtok pozorován nikoli z podkolenní žíly, ale ze svalové žíly, což je nutné znát před operací, aby bylo možné tuto anastomózu zacvaknout. Zvláštní pozornost si zaslouží jedna z cév v oblasti safenopopliteální anastomózy - tato žíla je přímým pokračováním kmene malé safenózní žíly do stehna, udržuje stejný směr průtoku krve a je přirozenou zárukou odtoku krve z holeně. Díky tomu může malá safenózní žíla končit v jakémkoli bodě stehna. Neznalost této skutečnosti před operací je důvodem neúčinnosti operace. Na základě klinických příznaků je možné ve výjimečných případech stanovit správnou diagnózu. Flebografie může být do jisté míry nápomocná. Hlavní diagnostickou roli však hraje ultrazvukové angioscanning. Právě s jeho pomocí byly objeveny safeno-surální anastomózy a popsaná větev byla pojmenována Giacomini.

Hluboké žilní tepny dolních končetin jsou reprezentovány párovými zadními a předními tibiálními a peroneálními žilami a nepárovými popliteálními, femorálními, zevními a společnými iliakálními a dolní dutou žílou. Lze však pozorovat i zdvojení popliteálních, femorálních a dokonce i dolní duté žíly. Pro správnou interpretaci získaných výsledků je třeba mít na paměti možnost takových variant.

Třetím systémem jsou perforující neboli perforující žíly. Počet perforujících žil se může pohybovat od 53 do 112. Klinický význam má 5 až 10 takových cév, které se nacházejí převážně na holeni. Perforující žíly holeně mají obvykle chlopně, které umožňují průchod krve pouze směrem k hlubokým žilám. Po trombóze jsou chlopně zničeny. Neschopným perforujícím žilám se připisuje hlavní role v patogenezi trofických kožních poruch.

Perforující žíly nohy jsou dobře prozkoumány a obvykle mají chlopně, které umožňují průtok krve pouze směrem k hlubokým žilám. Podle jejich umístění se dělí na mediální, laterální a zadní skupinu. Mediální a laterální skupina jsou přímé, tj. spojují povrchové žíly se zadními tibiálními a fibulárními žilami. Na rozdíl od těchto skupin perforující žíly zadní skupiny neústí do hlubokých žilních kmenů, ale uzavírají se na svalové žíly. Nazývají se nepřímé.

IV. Červjakov podrobně popsal lokalizaci perforujících žil nohy: podél mediálního povrchu - 4,9-11 cm a 13-15 cm nad mediálním kotníkem a 10 cm pod kolenním kloubem; podél boční plochy - 8-9, 13 a 20-27 cm nad laterálním kotníkem; podél zadní plochy - na hranici střední a horní třetiny (uvnitř středové čáry).

Umístění perforujících žil ve stehně je méně stálé a zdá se, že se zřídka podílejí na patologii. Nejstálejší je žíla v dolní třetině vnitřní strany stehna, pojmenovaná po Doddovi, který ji popsal.

Charakteristickým znakem žil jsou chlopně. Části chlopně tvoří kapsu na stěně žíly (valvulární sinus). Skládá se z chlopňového listu, chlopňových hřebenů a části stěny žíly. Clopec má dva okraje - volný a připevněný ke stěně, místo jeho úponu je lineární výčnělek stěny žíly v lumen cévy a nazývá se chlopňový hřeben. Podle V. N. Vankova může mít chlopeň v žíle jednu až čtyři kapsy.

Počet chlopní se v různých žilách liší a s věkem klesá. V hlubokých žilách dolních končetin je největší počet chlopní na jednotku délky cévy. Navíc čím distálnější, tím více. Funkčním účelem chlopní je zajistit jediný možný směr toku krve cévami. V povrchových i hlubokých žilách proudí krev u zdravých lidí pouze do srdce, perforujícími žilami - pouze z podkožních cév do subfasciálních.

V souvislosti se vzpřímeným držením těla člověka je stanovení faktorů žilního návratu obtížnou a mimořádně důležitou otázkou fyziologie krevního oběhu v dolních končetinách. Existuje názor, že pokud je oběhový systém považován za tuhou trubici ve tvaru U, na jejíž obě kolena (na tepny a žíly) působí gravitační síla stejnou měrou, pak by k návratu krve do srdce mělo stačit malé zvýšení tlaku. Samotná tlačná síla srdce však nestačí. Na pomoc přicházejí následující faktory: tlak okolních svalů; pulz blízkých tepen; komprese žil fascií; arteriovenózní anastomózy; „aktivní diastola“ srdce; dýchání.

Uvedené ukazatele lze rozdělit na centrální a periferní. Mezi první patří vliv fází dýchání na průtok krve v břišní části dolní duté žíly, důležitým centrálním faktorem žilního návratu je práce srdce.

Zbývající výše uvedené faktory se nacházejí v končetině a jsou periferní. Nezbytnou podmínkou pro návrat krve do srdce je žilní tonus. Ten určuje zachování a regulaci kapacity žil. Žilní tonus je určen neuromuskulárním aparátem těchto cév.

Dalším faktorem jsou arteriovenózní anastomózy, které podle V. V. Kuprijanova nejsou vývojovými vadami cévního systému ani výsledkem jeho patologických transformací. Jejich účelem je odlehčit kapilární síť a udržet požadovaný objem krve vracející se do srdce. Arteriální odvádění krve arteriovenózními anastomózami se nazývá juxtakapilární průtok krve. Pokud je transkapilární průtok krve jediným způsobem, jak uspokojit potřeby metabolismu tkání a orgánů, pak je juxtakapilární průtok krve prostředkem k ochraně kapilár před stagnací. Za normálních podmínek se arteriovenózní anastomózy otevírají již při přechodu člověka do svislé polohy.

Všechny popsané periferní faktory dohromady vytvářejí podmínky pro rovnováhu mezi arteriálním přítokem a žilním návratem v horizontálním stavu nebo v klidu. Tato rovnováha se mění s nástupem práce svalů dolních končetin. Přítok krve do pracujících svalů se výrazně zvyšuje. Zvyšuje se však i její odtok, protože je zahrnut aktivní faktor žilního návratu - „svalově-žilní“ pumpa. Podle J. Ludbrooka je „svalově-žilní“ pumpa systémem funkčních jednotek sestávajících z myofasciálních útvarů, segmentu hlubokých žil spojených s odpovídajícím segmentem povrchových žil. „Svalově-žilní“ pumpa dolních končetin je technická pumpa: existuje vnitřní kapacita - hluboké žíly s kapilárami striktně orientovanými do jednoho směru toku krve - k srdci; svaly slouží jako motor, protože stahováním a uvolňováním mění tlak na hluboké žíly, díky čemuž se jejich kapacita někdy zvyšuje, někdy snižuje.

G. Fegan podmíněně dělí „svalově-žilní“ pumpu dolních končetin na čtyři části: pumpu nohou, pumpu lýtek, pumpu stehen a pumpu břicha.

Plantární pumpa má velký význam. Přestože svaly chodidla mají relativně malou hmotnost, odtok krve zde je zřejmě usnadněn také vlivem hmotnosti celého těla. Práce plantární pumpy zvyšuje účinnost pumpy holenní kosti, protože s ní pracuje synchronně.

Nejvíce studovaná je pumpa holenní kosti. Její kapacita se skládá ze zadních a předních tibiálních a peroneálních žil. Krev z tepen vstupuje do kapilárního řečiště svalů, podkožní tkáně a kůže, odkud je shromažďována venulami. Během svalové kontrakce se v důsledku sacího působení intramuskulárních žil plní krví z kapilár a venul svalů, stejně jako z kožních žil prostřednictvím nepřímých perforujících žil. Zároveň se v důsledku zvýšení tlaku přenášeného sousedními útvary na hluboké žíly tyto zbavují krve, která pomocí funkčních chlopní opouští tibiální žíly do podkolenní žíly. Distální chlopně neumožňují pohyb krve retrográdním směrem. Během uvolnění svalů jsou intramuskulární žíly stlačeny svalovými vlákny. Krev z nich je v důsledku orientace chlopní vytlačována do tibiálních žil. Nepřímé perforující žíly jsou chlopněmi uzavřeny. Z distálních částí hlubokých žil je krev také nasávána do proximálnějších. Chlopně přímých perforujících žil se otevírají a krev proudí z podkožních žil do hlubokých. V současné době se v činnosti „svalově-žilní“ pumpy rozlišují dvě funkce – drenážní a evakuační.

Patologie žilního systému končetin je doprovázena porušením evakuační kapacity „svalově-žilní“ pumpy dolních končetin, což je doprovázeno snížením evakuačního indexu (poměr průměrné doby transportu krve v klidu k průměrné době při zátěži - radiometrická metoda pro studium evakuační kapacity „svalově-žilní“ pumpy): svalová práce buď vůbec nezrychluje odtok krve, nebo jej dokonce zpomaluje. Důsledkem je nedostatečný žilní návrat, poruchy nejen periferní, ale i centrální hemodynamiky. Stupeň dysfunkce „periferního srdce“ určuje povahu chronické žilní insuficience, která doprovází jak křečové, tak posttrombotické onemocnění dolních končetin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]