Anaplastický meningiom

Arachnoidní endoteliom nebo anaplastický meningiom je patologie nádoru pocházející z arachnoidní endoteliální tkáně. Nádor patří do kategorie relativně maligního a podle klasifikace WHO je přiřazen třetí stupeň malignity.

Anaplastický meningiom je charakterizován rychlým růstem a intenzivním průnikem do okolních zdravých struktur s následnou destrukcí. Nádor je považován za agresivní proud, může se zvýšit a dosáhnout velkých objemu po pouhých několika měsících. Maligní proces má dobře definovanou strukturální buněčnou atypii. [1]

Epidemiologie

Anaplastický meningiom pochází z buněk arachnoidní medully. Je to nejčastější primární nádor centrálního nervového systému. Nejčastěji se nachází v oblasti kraniálního trezoru (Convexital Meningiom), nadřízeného sagitálního sinusu (parasagitální meningiom) a křídlech hlavní kosti.

Není tak běžné najít nádor v jiných částech lebeční základny:

• V přední nebo zadní kraniální fossa;
• Tuberozita tureckého sedla;
• Mozkového stanu;
• Boční komora;
• Optického nervového pouzdra.

Asi 6% meningiomů je lokalizováno v páteřním kanálu.

Anaplastická meningiom ovlivňuje převážně starší a střední a středního věku. U dětí se tato nemoc vyskytuje pouze v izolovaných případech. Ženy mají nemoc poněkud častěji než muži, což je způsobeno častými hormonálními změnami. [2]

Příčiny anaplastický meningiom

Vědci nemohou dát jasnou příčinu anaplastického meningiomu. Pravděpodobně jsou například s výskytem nemoci spojeny některé provokující faktory, například:

• Radiační expozice (jaderná, radiační expozice).
• Dědičná predispozice.
• Negativní účinky intoxikací, chemikálií, které mohou do těla vstoupit prostřednictvím respiračního systému, sliznic, potravinářských výrobků.
• Traumatická poranění hlavy, kraniocerebrální poranění (hlavně ve formě vzdálených důsledků).

Potenciálními riziky mohou být kouření tabáku, chronická infekční onemocnění, žijící v těsné blízkosti elektrického vedení, nesprávná strava s převahou nepřirozených potravin, častým stresem a negativní psycho-emoční náladou.

Jedním z témat pro reflexi jsou potravinářské karcinogeny. Mluvíme o margarínech a hydrogenovaných olejích, klobásech a polostanovaných výrobcích, občerstveních a hranolkách, sladkých sycených nápojích atd. Všechny tyto výrobky způsobují nenapravitelné poškození, zejména na pozadí nízké spotřeby potravin na bázi rostlin. Všechny tyto výrobky způsobují nenapravitelné poškození, zejména v souvislosti s nízkou spotřebou rostlinných potravin.

Exogenní faktory vždy zahrnovaly životní prostředí, včetně ionizujícího záření, vlhkosti a znečištění ovzduší. Vztah s výskytem onkologie je v tomto případě přímý. Atypické buňky začnou růst, nekontrolovatelně rozdělují a vytvářejí anaplastický meningiom. [3]

Rizikové faktory

Je důležité si uvědomit rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost rozvoje anaplastického meningiomu:

• Pokročilý věk;
• Onkologické patologie v anamneze (dokonce úspěšně léčené);
• Patologie rakoviny u příbuzných krve;
• Kouření, zneužívání alkoholu;
• Metabolické poruchy, trauma hlavy;
• Některé infekční procesy - například lidský papilomavirus;
• Expozice chemickým a toxickým látkám;
• Ionizující účinky (včetně ultrafialových paprsků).

Rizika CNS novotvarů, včetně anaplastického meningiomu, se opakovaně zvyšují na pozadí imunosuprese, vyvolané léčivou terapií v transplantaci tkání a orgánů, jakož i v jiných případech závažného oslabení nebo stresu imunitního systému. [4]

Patogeneze

U některých pacientů může být vývoj anaplastického meningiomu způsoben přítomností jedné z dědičných patologií, zejména neurofibromatózy typů I a II atd. Většina takových syndromů je přenášena autosomální dominantní dědičností. Podíl zděděných nemocí však není více než 5-6%. Zbývající procento případů primárních anaplastických meningiomů se vyskytuje sporadicky - tj. Bez jakékoli jasně definované příčiny.

Pro tento proces nádoru je typický difúzní typ růstu s penetrací (klíčení) do blízké zdravé mozkové tkáně.

Otázka provokačních faktorů ve vývoji anaplastického meningiomu je stále relevantní. Existuje vysoká pravděpodobnost geneticky stanovených onemocnění, ale ve všech případech nevznikají dědičnost. Možné mutace jsou vyjádřeny porušením počtu chromozomů, poškozením DNA. Tyto změny neovlivňují celý organismus, ale pouze tkáně určité lokalizace. Získané mutace nebo generativní jsou založeny na konceptu „rakovinných faktorů“, ale nejsou vždy přenášeny „dědičností“.

Patogenetický mechanismus vývoje meningiomu by tedy měl být považován za individuálně. K výskytu patologického procesu jsou náchylnější vůči těm lidem, kteří měli případy onemocnění mezi nejbližšími příbuznými. Pokud v rodinné linii došlo k nádorům centrálního nervového systému, riziko anaplastického meningiomu se skutečně zdvojnásobilo.

Symptomy anaplastický meningiom

Symptomatologie anaplastického meningiomu je rozmanitá a závisí hlavně na lokalizaci a prevalenci patologického procesu. Vedoucí místo při určování klinického obrazu je obsazeno hodnocením neurologických příznaků.

• Obecné příznaky mozku:
  • Bolest hlavy;
  • Zvýšený krevní tlak, hydrocefalus.
• Fokální neurologické příznaky:
  • Poškození nebo ztráta některých funkcí - zejména motorické a smyslové poškození, dysfunkce lebečního nervu, duševní a řečové poruchy, poškození paměti atd.;
  • Záchvaty.
• Endokrinní poruchy (když se jedná o hypofýzu).

V závislosti na kurzu mohou být aplastické meningiomy zjevné a asymptomatické. První příznaky se často objevují náhle - například ve formě epileptiformního nebo hydrocefalus-okluzivního záchvatu nebo krvácení.

Nejběžnější počáteční projevy nemoci:

• Bolest v hlavě (matná, konstantní, náchylná ke zhoršení);
• Zvracení, nevolnost nesouvisející s příjmem potravy;
• Závratě, vestibulární poruchy;
• Poškození zraku, porucha řeči;
• Záchvaty;
• Snížený pocit, oslabení končetin, parézi nebo ochrnutí (častěji jednostranné).

Etapy

Třída třídy meningiomů:

1. Benigní novotvary, aniž by se vyklíčily do okolních tkání.
2. Maligní ložiska s vysokou mírou recidivy, relativně agresivní a rychlý růst.
3. Maligní ložiska s vysokou mírou recidivy, rychlého růstu a zapojení okolní mozkové tkáně.

Klasifikace Chang:

• T1 - Novotvar do průměru 30 cm, s lokalizací v mozkovém vermis a střechu 4. komory.
• T2 - novotvar o průměru 30 mm, s klíčením do sousedních tkání nebo s částečnou plněním 4. komory.
• T3A - Nidus nad 30 mm v průměru rostoucí v oblasti mozkového potrubí nebo do foramen Luschka a Majandie, vyvolávající Hydrocephalus.
• T3B - ohnisko nad 30 mm, rostoucí do mozkového kmenu.
• T4 - Hmotnost nad 30 mm s hydrocefalem způsobeným zablokováním odtokové dráhy mozkomíšního moku a klíčením do mozkového kmene.
• M0 - Žádné metastázy.
• M1 - Mikroskopie odhaluje nádorové buňky v mozkomíšním moku.
• M2 - Metastázy v subpautinovém prostoru 3. a 4. komor.
• M3 - Metastázy do subpautinového prostoru míchy.
• M4 - Metastázy za centrální nervový systém.

Formuláře

Meningiomy mají různá spojenost s histologickými druhy. Podle tohoto principu se rozlišují následující typy patologie:

• Meningotheliomatózní meningiom zahrnuje buňky vycházející z mozaiky s kulatým nebo oválným jádrem a mírný počet chromatinu. Nádorová stroma má malou vaskulaturu a tenká pojivová tkáňová vlákna obklopující buněčná pole. Struktura je typická, sestávající z vrstvení spinocelulárních nádorových buněk s kalcifikovanou centrální částí zaostření.
• Fibrous meningiom je reprezentován fibroblastovými strukturami uspořádanými paralelně a propojenými ve formě svazků obsahujících vlákna pojivové tkáně. Tvar jádra je prodlužován.
• Přechodný novotvar se skládá z prvků vláknitého a meningotheliomatózního meningiomu.
• Psammomatózní novotvara zahrnuje mnoho psamomů.
• Angiomatózní meningiom je vybaven dobře vyvinutou vaskulární sítí.
• Mikrocystický meningiom je reprezentován několika mikroskopickými cysty obklopenými nádorovými buňkami hvězdných konfigurace.
• Sekreční meningiom je vzácný nádor, který má tendenci vylučovat komponenty, které tvoří inkluze hyalinu.
• Metaplastický meningiom je doprovázen transformací meningoteliálních struktur do struktur jiných typů.

Komplikace a důsledky

Pravděpodobnost recidivy anaplastického meningiomu po léčbě se odhaduje na 60-80%. Míra přežití obvykle nepřesahuje 2 roky.

V pooperačním stádiu je možné vyvinout komplikace infekční zánětlivé povahy, včetně narušení rány, meningitidy, hnisavých procesů v kraniálních kostech atd. Takové komplikace vyžadují intenzivní antibiotickou terapii, někdy - opakovaný chirurgický zásah. [5]

U pacientů s poruchami koagulace krve nebo tendencí k hypertenzi v počáteční pooperační fázi je možné vyvinout vnitřní krvácení v oblasti operace. [6]

Mezi další možné komplikace patří:

• Opakování anaplastického meningiomu (relaps);
• Šíření dceřiné nádorové ložisky do jiných tkání a orgánů (metastázy).

Diagnostika anaplastický meningiom

Zobrazování magnetického rezonance mozku se považuje za diagnostický standard pro podezření na primární nádor centrálního nervového systému. Používají se injekce kontrastního činidla, režimy T1 bez zvýšení kontrastu, režimy T2, T2, T1 s vylepšením kontrastu nebo ve třech projekcích nebo v režimu SPGR. Tyto metody poskytují nejkompletnější informace o umístění, měřítku, struktuře novotvaru, jeho pronikání do sousedních tkání, klíčící do cév.

Základní kritérium pro konečnou diagnózu anaplastického meningiomu je výsledkem histologické analýzy. Hlavní rysy vysoce maligního nádorového procesu jsou považovány za buněčnou atypii, polymorfismus, malý cytoplazmatický objem, vysokou mitotickou aktivitu, hustá lokalizace buněčných prvků, proliferaci vaskulárního endotelu, oblasti přesného krvácení a tkáňové nekrózy a změněná mezicelulární matrice.

Ve závažných případech s výrazným rizikem úmrtnosti může být diagnóza anaplastického meningiomu provedena na základě klinických a radiologických informací. [7]

Krevní testy - obecné a biochemické - jsou předepisovány jako součást standardních diagnostických opatření. Hodnotí se kvalita koagulace krve, pravděpodobnost anémie a zánětlivých procesů.

• Prodloužená klinická krevní práce.
• Biochemie krve (močovina, kreatinin, celkový protein, albumin, celkový bilirubin, laktát dehydrogenáza, alanin aminotransferáza, hladiny aspartátu aminotransferázy).
• Studie systému koagulace krve, indikátory hemostázy.
• Krevní testy na nádorové markery (plazma AFP, chorionický gonadotropin, aktivita laktát dehydrogenázy).

Doporučuje se molekulární genetická analýza mutací genu IDH1-IDH2 v biomateriálu a také hodnocení methylace genu MGMT.

Instrumentální diagnóza je ve většině případů prezentována:

• S CT skenováním s kontrastem;
• MRI s kontrastem.

Přínos časných diagnostických opatření by neměl být podceňován, protože anaplastický meningiom roste v průběhu času rychleji a stává se agresivnější vůči sousedním tkáním a strukturám, což může představovat přímou ohrožení života pacienta. [8]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza se provádí s nekonologickými patologiemi - například s krvácením u pacientů s arteriálními nebo arteriovenózními malformacemi, s pseudotumorózou typu demyelinizačního procesu, zánětlivých onemocnění mozku (abscesy, toxoplazmóza atd.).

Kromě toho se rozlišují primární nádorové procesy centrálního nervového systému a metastáz. Za tímto účelem se provádí zobrazování magnetické rezonance, které identifikuje anaplastické meningiomy s poměrně vysokou přesností a naznačuje rozlišovací body od jiných podobných patologií.

Pokud je to uvedeno, může ošetřující lékař objednat CT skenování s nebo bez kontrastu, CT angiografie nebo MR angiografie, magnetickou rezonanční traktografii, funkční MRI s hodnocením motorových oblastí a řečových center, CT perfúze nebo MR perfúze.

Léčba anaplastický meningiom

Meningiom není vždy umístěn způsobem, který by byl pro jeho odstranění výhodné. Chirurgie je indikována pouze tehdy, pokud neexistuje žádné nebo minimalizované riziko poškození důležitých funkčních oblastí mozku.

Anaplastický meningiom je považován za maligní novotvar, ačkoli má vlastnosti maligních i benigních nádorů. Patologický proces může zničit mozkovou tkáň, vytlačit ji, šířit metastázy. K zastavení nemoci se používají hlavně chirurgická (optimálně) a radiochisurgická taktika.

Kontraindikace provádění chirurgického zákroku se považuje za:

• Pokročilý věk pacienta;
• Nedostatek přiměřeného přístupu k nidusu (např. Jeho růst do kavernózního sinu).

Klasická radiační terapie se prakticky nepoužívá kvůli jeho neúčinnosti a vysoké pravděpodobnosti poškození zdravých oblastí mozku a míchy. V některých případech je záření předepsáno v kombinaci s chirurgickou resekcí, aby se zničilo patologické zaostření v nefunkčních oblastech nebo ke snížení rizika přehodnocení meningiomu.

Radiační terapie zařízením Cyberknife je považována za jeden z nejmodernějších a minimálně traumatických způsobů, jak eliminovat meningiomy s průměrnou velikostí až 35-40 mm. Proud ionizujícího záření je zaměřen na zaměření. Riziko poškození okolních struktur je minimalizováno.

Díky Cyberknife lze anaplastické meningiomy bezpečně odstranit. Postup se provádí na ambulanci a není nutná žádná hospitalizace. [9]

Léky

Je možné podávat chemoterapii na individualizovaných režimech, [10] Například:

• Lomustine 100 mg/m², vincristin 1,5 mg/m², procarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid jako součást chemoradiačního ošetření 75-100 mg/m²;
• Temozolomid 150-200 mg/m², cisplatina nebo karboplatina 80 mg/m².

Následující režimy jsou označeny pro opakující se anaplastický meningiom:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (den 1, 15) a irinotecan 125-200 mg/m² (den 1, 15) každých 28 dní;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (den 1, 15, 29) a lomustin 90 mg/m² (den 1) každých 6 týdnů;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (den 1, 15) a lomustin 40 mg/m² (den 1, 8, 15, 22) každých šest týdnů;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (den 1, 15) každých 28 dní.

Doplňková terapie je také předepsána na individuálním základě:

• Kortikosteroidní léčiva Dexamethason, prednisolon v dávkách v závislosti na závažnosti symptomů (předepisuje se minimální efektivní dávka). Po regresi symptomů se dávka postupně snižuje až do úplného stažení. Současně s kortikosteroidy se doporučuje brát gastroprotektory (blokátory protonových čerpadel). V případě závažného otoku navíc předepisujte saluretiku (furosemid) nebo osmotická diuretika (mannitol).
• V přítomnosti záchvatů nebo epileptiformních projevů se používají antikonvulziva. Upřednostňují se kyselina valproová, levetiracetam, lamotrigin. Použití karbamazepinu, fenobarbitalu a fenytoinu na pozadí chemoterapie je velmi nežádoucí. Aby se zabránilo záchvaty, nebudou používány antikonvulzivy. Režimy terapie jsou individualizovány.
• Analgetika jsou předepisována u pacientů s lézemi míchy nebo míchy. Jsou to hlavně narkotické analgetika, jako je fentanyl, trimeperidin v jednotlivých dávkách.
• Korekce hemostázy zahrnuje perioperační podání heparinů s nízkou molekulovou hmotností, jako je nadroparin vápníku, dalteparin sodný atd., Aby se zabránilo plicní embolii. Pacienti, kteří neustále užívají léky na ztenčování krve (aspirin, klopidogrel), je nahrazují hepariny s nízkou molekulovou hmotností nejpozději týden před zásahem, s dalším stažením den před operací a obnovením 48 hodin po operaci.

Chirurgická léčba

Provádí se operace za účelem zmenšení velikosti anaplastického meningiomu co nejvíce, a také pro normalizaci intrakraniálního tlaku, snížení neurologické nedostatečnosti a odstranění nezbytného morfologického materiálu.

Pro provedení resekce a biopsie je pacient přijímán na zvláštní neurochirurgické oddělení nebo kliniku, jehož odborníci mají zkušenosti s prováděním neuro-onkologických intervencí. Během operace musí být použity mikrochirurgické techniky a chirurgický mikroskop.

Operativní přístup je prováděn kostním plastickou trepanací v projekci zamýšlených chirurgických manipulací.

Pokud je operace plánována anatomicky v blízkosti motorových oblastí kůry nebo motorových cest nebo poblíž jádra lebečních nervů, je navíc zahrnuto intraoperační elektrofyziologické monitorování.

Je optimální zasahovat do dvou týdnů po diagnóze. Pokud tak neučiníte, může to vést k rychlému zhoršení neurologického obrazu a vývoji stavu ohrožujícího života.

Neuronavigační apartmá a intraoperační fluorescenční navigace s kyselinou 5-aminolevulenová se používají k tomu, aby se chirurgický zákrok co nejúplně zabýval a nejradikálnější.

V pooperačním stádiu podléhají pacienti s resekcí anaplastického meningiomu počítačové tomografii nebo magnetické rezonance.

Prevence

Vyvolávající faktory vývoje a metody prevence rozvoje rakoviny centrálního nervového systému jsou neustále studovány vědci po celém světě. Bohužel, tisíce lidí jsou diagnostikovány s meningiomy každý rok a většina z těchto pacientů nelze z této choroby vyléčit kvůli pozdní detekci.

Je důležité, aby v rámci individuální odpovědnosti za jejich vlastní zdraví byly vnímány absolutně všechny rizikové faktory. Většina lidí často ignoruje doporučení týkající se výživy, odstranění špatných návyků, potřeby ochrany před ultrafialovému záření. Navzdory přítomnosti osvědčených a logických kořenových příčin, lidé nadále zneužívají alkohol, kouř a konzumují produkty obsahující mnoho karcinogenů.

Nejjednodušší a nejdostupnější prevence zahrnuje především vedení zdravého životního stylu. To významně snižuje rizika anaplastického meningiomu a dalších maligních novotvarů a zvyšuje šance na přežití pro mnoho pacientů, kteří již bojují s nemocí.

Předpověď

Výsledek patologie závisí na umístění, prevalenci anaplastického meningiomu. V mnoha případech se novotvary opakují metastázování, což významně zhoršuje prognózu onemocnění. Není vždy možné takové nádorové procesy úplně odstranit - například existují potíže s resekcí meningiomů staniálního úhlu Falx, lebeční základně a kavernózního sinu, petroclivalů, více hmot.

Vzhledem k rozmanité a nejasné symptomatologii je včasná diagnóza často obtížná. U starších pacientů se obraz nádorového procesu někdy mýlí se změnami mozku souvisejících s věkem, což situaci dále zhoršuje. Je velmi důležité podezření na problém v čase a podat pacienta o diagnostická opatření - magnetická rezonance a počítačová tomografie, jakož i pro konzultaci s onkologem, neurochirurgem, radioterapeutem.

Anaplastický meningiom se v průměru opakuje v 70% případů. Přežití je omezeno na 1-2 roky.