Anaplastický meningiom

Arachnoidální endoteliom nebo anaplastický meningiom je nádorová patologie pocházející z arachnoidální endotelové tkáně. Nádor patří do kategorie relativně maligních a podle klasifikace WHO je zařazen do třetího stupně malignity.

Anaplastický meningeom se vyznačuje rychlým růstem a intenzivním pronikáním do okolních zdravých struktur s následnou destrukcí. Nádor je považován za agresivně probíhající, může se zvětšit a dosáhnout velkých objemů již po několika měsících. Maligní proces má dobře definovanou strukturální buněčnou atypii. [ 1 ]

Epidemiologie

Anaplastický meningeom pochází z buněk arachnoideální meduly. Je to nejčastější primární nádor centrálního nervového systému. Nejčastěji se nachází v oblasti lebeční klenby (konvexní meningeom), horního sagitálního sinu (parasagitální meningeom) a křídel hlavní kosti.

V jiných částech lebeční báze se nádor vyskytuje méně často:

• V přední nebo zadní lebeční jámě;
• O hrbolech tureckého sedla;
• Z mozečkového stanu;
• Boční komory;
• Z pochvy zrakového nervu.

Asi 6 % meningeomů je lokalizováno v páteřním kanálu.

Anaplastický meningiom postihuje převážně starší a střední věk. U dětí se onemocnění vyskytuje pouze v ojedinělých případech. Ženy trpí tímto onemocněním o něco častěji než muži, což je způsobeno častými hormonálními změnami. [ 2 ]

Příčiny anaplastický meningeom

Vědci nemohou uvést jasnou příčinu anaplastického meningiomu. Pravděpodobně jsou s výskytem onemocnění spojeny některé provokující faktory, například:

• Radiační expozice (jaderná, radiační expozice).
• Dědičná predispozice.
• Negativní účinky intoxikací, chemikálie, které se mohou do těla dostat dýchacími cestami, sliznicemi, potravinami.
• Traumatická poranění hlavy, kraniocerebrální poranění (zejména ve formě vzdálených následků).

Potenciálními riziky může být kouření tabáku, chronická infekční onemocnění, bydlení v těsné blízkosti elektrického vedení, nesprávná strava s převahou nepřirozených potravin, častý stres a negativní psychoemoční nálada.

Jedním z témat k zamyšlení jsou potravinové karcinogeny. Mluvíme o margarínech a hydrogenovaných olejích, klobásách a polotovarech, svačinkách a chipsech, sladkých sycených nápojích atd. Všechny tyto produkty způsobují nenapravitelné škody, zejména na pozadí nízké konzumace rostlinných potravin. Všechny tyto produkty způsobují nenapravitelné škody, zejména v souvislosti s nízkou konzumací rostlinných potravin.

Mezi exogenní faktory vždy patřilo prostředí, včetně ionizujícího záření, vlhkosti a znečištění ovzduší. Vztah s výskytem onkologie je v tomto případě přímý. Atypické buňky začínají růst, nekontrolovatelně se dělit a tvoří anaplastický meningeom. [ 3 ]

Rizikové faktory

Je důležité si být vědom rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost vzniku anaplastického meningiomu:

• Pokročilý věk;
• Onkologické patologie v anamnéze (i úspěšně léčené);
• Rakovinové patologie u pokrevních příbuzných;
• Kouření, zneužívání alkoholu;
• Metabolické poruchy, trauma hlavy;
• Některé infekční procesy - například lidský papilomavirus;
• Vystavení chemickým a toxickým látkám;
• Ionizační účinky (včetně ultrafialového záření).

Rizika vzniku novotvarů CNS, včetně anaplastického meningiomu, se opakovaně zvyšují na pozadí imunosuprese vyvolané farmakoterapií při transplantaci tkání a orgánů, stejně jako v jiných případech závažného oslabení nebo stresu imunitního systému. [ 4 ]

Patogeneze

U některých pacientů může být rozvoj anaplastického meningeomu způsoben přítomností jedné z dědičných patologií, zejména neurofibromatózy typu I a II atd. Většina těchto syndromů se přenáší autozomálně dominantní dědičností. Podíl dědičných onemocnění však nepřesahuje 5-6 %. Zbývající procento případů primárních anaplastických meningeomů se vyskytuje sporadicky - tedy bez jasně definované příčiny.

Pro tento nádorový proces je typický difúzní typ růstu s prorůstáním (rašením) do blízké zdravé mozkové tkáně.

Otázka provokujících faktorů ve vývoji anaplastického meningeomu je stále relevantní. Existuje vysoká pravděpodobnost geneticky podmíněných onemocnění, ale dědičnost nepřevládá ve všech případech. Možné mutace se projevují porušením počtu chromozomů, poškozením DNA. Tyto změny nepostihují celý organismus, ale pouze tkáně určité lokalizace. Získané mutace nebo generativní jsou založeny na konceptu „rakovinných faktorů“, ale ne vždy se přenášejí „dědičností“.

Patogenetický mechanismus vývoje meningeomu by tedy měl být posuzován individuálně. K výskytu patologického procesu jsou více náchylní ti lidé, kteří měli případy onemocnění u nejbližších příbuzných. Pokud se v rodinné linii vyskytly nádory centrálního nervového systému, riziko anaplastického meningeomu se ve skutečnosti zdvojnásobuje.

Symptomy anaplastický meningeom

Symptomatologie anaplastického meningeomu je rozmanitá a závisí především na lokalizaci a prevalenci patologického procesu. Vedoucí místo při určování klinického obrazu zaujímá hodnocení neurologických příznaků.

• Obecné mozkové příznaky:
  • Bolest hlavy;
  • Zvýšený krevní tlak, hydrocefalus.
• Fokální neurologické příznaky:
  • Zhoršení nebo ztráta některých funkcí – zejména motorické a senzorické postižení, dysfunkce hlavových nervů, duševní a řečové poruchy, zhoršení paměti atd.;
  • Záchvaty.
• Endokrinní poruchy (pokud je postižena hypofýza).

V závislosti na průběhu mohou být aplastické meningeomy zjevné a asymptomatické. První příznaky se často objevují náhle – například ve formě epileptiformního nebo hydrocefalus-okluzivního záchvatu, případně krvácení.

Nejčastější počáteční projevy onemocnění:

• Bolest hlavy (tupá, neustálá, náchylná ke zhoršení);
• Zvracení, nevolnost nesouvisející s příjmem jídla;
• Závratě, vestibulární poruchy;
• Zrakové postižení, porucha řeči;
• Záchvaty;
• Snížená citlivost, oslabení končetin, paréza nebo paralýza (častěji jednostranná).

Etapy

Klasifikace meningeomů podle stupně:

1. Benigní novotvary, bez prorůstání do okolních tkání.
2. Maligní ložiska s vysokou mírou recidivy, relativně agresivní a rychlým růstem.
3. Maligní ložiska s vysokou mírou recidivy, rychlým růstem a postižením okolní mozkové tkáně.

Chang-klasifikace:

• T1 - novotvar o průměru do 30 cm s lokalizací v mozečkovém červu a střeše 4. komory.
• T2 - novotvar o průměru větším než 30 mm, s prorůstáním do přilehlých tkání nebo s částečnou výplní 4. komory.
• T3A - ložisko o průměru větším než 30 mm, prorůstající do oblasti mozkového vývodu nebo do foramen Luschky a Majandieho, vyvolávající hydrocefalus.
• T3B - ložiska nad 30 mm, prorůstající do mozkového kmene.
• T4 - masa nad 30 mm s hydrocefalem způsobeným blokádou cesty odtoku mozkomíšního moku a s prorůstáním do mozkového kmene.
• M0 - žádné metastázy.
• M1 - mikroskopie odhaluje nádorové buňky v mozkomíšním moku.
• M2 - metastázy v subpautinním prostoru 3. a 4. komory.
• M3 - metastázy do subpautinového prostoru míchy.
• M4 - metastázy mimo centrální nervový systém.

Formuláře

Meningiomy mají různou histologickou druhovou příslušnost. Podle tohoto principu se rozlišují následující typy patologií:

• Meningoteliomatózní meningeom zahrnuje mozaikovitě vypadající buňky s kulatým nebo oválným jádrem a středním množstvím chromatinu. Stroma nádoru má malou vaskulaturu a tenká vlákna pojivové tkáně obklopující buněčná pole. Struktura je typická, skládající se z vrstvení dlaždicových nádorových buněk s kalcifikovanou centrální částí ložiska.
• Vláknitý meningiom je reprezentován fibroblastovými strukturami uspořádanými paralelně a propletenými do tvaru svazků obsahujících vlákna pojivové tkáně. Tvar jader je protáhlý.
• Přechodný novotvar se skládá z prvků fibrózního a meningoteliomatózního meningeomu.
• Psammomatózní novotvar zahrnuje mnoho psamomů.
• Angiomatózní meningiom je opatřen dobře vyvinutou cévní sítí.
• Mikrocystický meningiom je reprezentován mnohočetnými mikroskopickými cystami obklopenými nádorovými buňkami hvězdicovité konfigurace.
• Sekreční meningiom je vzácný nádor, který má tendenci vylučovat složky tvořící hyalinní inkluze.
• Metaplastický meningeom je doprovázen transformací meningoteliálních struktur do struktur jiného typu.

Komplikace a důsledky

Pravděpodobnost recidivy anaplastického meningiomu po léčbě se odhaduje na 60–80 %. Míra přežití obvykle nepřesahuje 2 roky.

V pooperačním stádiu je možný rozvoj komplikací infekčně-zánětlivé povahy, včetně hnisání ran, meningitidy, hnisavých procesů v lebečních kostech atd. Takové komplikace vyžadují intenzivní antibiotickou terapii, někdy i opakovaný chirurgický zákrok. [ 5 ]

U pacientů s poruchami srážlivosti krve nebo sklonem k hypertenzi v počáteční pooperační fázi je možné v oblasti operace vyvinout vnitřní krvácení. [ 6 ]

Mezi další možné komplikace patří:

• Recidiva anaplastického meningiomu (relaps);
• Šíření ložisek dceřiných nádorů do dalších tkání a orgánů (metastázy).

Diagnostika anaplastický meningeom

Magnetická rezonance mozku je považována za diagnostický standard pro podezření na primární nádor centrálního nervového systému. Používá se injekce kontrastní látky, T1 režimy bez kontrastního zesílení, T2 režimy, T2 FLAIR, T1 s kontrastním zesílením nebo ve třech projekcích nebo v režimu SPGR. Tyto metody poskytují nejúplnější informace o lokalizaci, rozsahu, struktuře novotvaru, jeho pronikání do sousedních tkání, prorůstání do cév.

Základním kritériem pro konečnou diagnózu anaplastického meningeomu je výsledek histologické analýzy. Za hlavní znaky vysoce maligního nádorového procesu se považují buněčná atypie, polymorfismus, malý cytoplazmatický objem, vysoká mitotická aktivita, hustá lokalizace buněčných elementů, proliferace cévního endotelu, oblasti bodových krvácení a tkáňové nekrózy a změněná mezibuněčná matrix.

V závažných případech s výrazným rizikem úmrtí lze diagnózu anaplastického meningeomu stanovit na základě klinických a radiologických informací. [ 7 ]

Krevní testy - obecné a biochemické - jsou předepsány jako součást standardních diagnostických opatření. Posuzuje se kvalita krevní srážlivosti, pravděpodobnost anémie a zánětlivých procesů.

• Rozšířené klinické krevní testy.
• Biochemie krve (močovina, kreatinin, celkový protein, albumin, celkový bilirubin, hladiny laktátdehydrogenázy, alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy).
• Studium systému srážení krve, ukazatele hemostázy.
• Krevní testy na nádorové markery (plazmatický AFP, choriový gonadotropin, aktivita laktátdehydrogenázy).

Doporučuje se molekulárně genetická analýza mutací genů IDH1-IDH2 v biomateriálu a také posouzení metylace genu MGMT.

Instrumentální diagnostika se provádí ve většině případů:

• S CT vyšetřením s kontrastní látkou;
• Magnetická rezonance s kontrastem.

Přínos včasných diagnostických opatření by neměl být podceňován, protože anaplastický meningeom roste v průběhu času rychleji a stává se agresivnějším vůči sousedním tkáním a strukturám, což může představovat přímou hrozbu pro život pacienta. [ 8 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s neonkologickými patologiemi - například s krvácením u pacientů s arteriálními nebo arteriovenózními malformacemi, s pseudotumorózním typem demyelinizačního procesu, zánětlivými onemocněními mozku (abscesy, toxoplazmóza atd.).

Dále se rozlišují primární nádorové procesy centrálního nervového systému a metastázy. Za tímto účelem se provádí magnetická rezonance, která s poměrně vysokou přesností identifikuje anaplastické meningeomy a ukazuje odlišné body od jiných podobných patologií.

V případě potřeby může ošetřující lékař nařídit CT vyšetření s kontrastní látkou nebo bez ní, CT angiografii nebo MR angiografii, magnetickou rezonanční traktografii, funkční magnetickou rezonanci s vyšetřením motorických oblastí a řečových center, CT perfuzi nebo MR perfuzi.

Léčba anaplastický meningeom

Meningiom není vždy umístěn tak, aby bylo možné jej snadno odstranit. Chirurgický zákrok je indikován pouze tehdy, když neexistuje žádné nebo minimalizované riziko poškození důležitých funkčních oblastí mozku.

Anaplastický meningiom je považován za maligní novotvar, ačkoli má vlastnosti maligních i benigních nádorů. Patologický proces může zničit mozkovou tkáň, stlačit ji, šířit metastázy. K zastavení onemocnění se používá především chirurgická (optimálně) a radiochirurgická taktika.

Za kontraindikaci k provedení chirurgického zákroku se považuje:

• Pokročilý věk pacienta;
• Nedostatečný přístup k nidusu (např. jeho prorůstání do kavernózního sinu).

Klasická radioterapie se prakticky nepoužívá kvůli její neúčinnosti a vysoké pravděpodobnosti poškození zdravých oblastí mozku a míchy. V některých případech je ozařování předepsáno v kombinaci s chirurgickou resekcí, aby se zničilo patologické ložisko v neoperovatelných oblastech nebo aby se snížilo riziko opětovné tvorby meningeomů.

Radioterapie pomocí přístroje CyberKnife je považována za jeden z nejmodernějších a nejméně traumatických způsobů, jak eliminovat meningeomy s průměrem až 35-40 mm. Proud ionizujícího záření je směrován do ložiska. Riziko poškození okolních struktur je minimalizováno.

Díky kybernetickému noži (CyberKnife) lze anaplastické meningeomy bezpečně odstranit. Zákrok se provádí ambulantně a není nutná hospitalizace. [ 9 ]

Léky

Chemoterapii je možné podávat v individuálních režimech, například [ 10 ]:

• Lomustin 100 mg/m², vinkristin 1,5 mg/m², prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid jako součást chemoradiační léčby 75–100 mg/m²;
• Temozolomid 150–200 mg/m², cisplatina nebo karboplatina 80 mg/m².

Pro recidivující anaplastický meningeom jsou indikovány následující léčebné režimy:

• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1. a 15. den) a irinotekan 125–200 mg/m² (1. a 15. den) každých 28 dní;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1., 15., 29. den) a lomustin 90 mg/m² (1. den) každých 6 týdnů;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1., 15. den) a Lomustin 40 mg/m² (1., 8., 15., 22. den) každých šest týdnů;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (1. a 15. den) každých 28 dní.

Doplňková terapie se také předepisuje individuálně:

• Kortikosteroidní léky Dexamethason, Prednisolon v dávkách závislých na závažnosti příznaků (předepisuje se minimální účinná dávka). Po ústupu příznaků se dávka postupně snižuje až do úplného vysazení. Současně s kortikosteroidy se doporučuje užívat gastroprotektory (blokátory protonové pumpy). V případě silného otoku se navíc předepisují saluretika (Furosemid) nebo osmotická diuretika (Mannitol).
• V případě záchvatů nebo epileptiformních projevů se používají antikonvulziva. Upřednostňují se kyselina valproová, levetiracetam, lamotrigin. Použití karbamazepinu, fenobarbitalu a fenytoinu na pozadí chemoterapie je vysoce nežádoucí. Aby se zabránilo záchvatům, antikonvulziva se nepoužívají. Terapeutické režimy jsou individualizované.
• Pacientům s lézemi míchy nebo páteře se předepisují analgetika. Jedná se především o narkotická analgetika, jako je fentanyl, trimeperidin v individuálních dávkách.
• Korekce hemostázy zahrnuje perioperační podávání nízkomolekulárních heparinů, jako je nadroparin vápenatý, dalteparin sodný atd., k prevenci plicní embolie. Pacienti, kteří trvale užívají léky na ředění krve (aspirin, klopidogrel), je nahrazují nízkomolekulárními hepariny nejpozději týden před zákrokem s dalším vysazením den před operací a obnovením užívání 48 hodin po operaci.

Chirurgická léčba

Operace se provádí za účelem co největšího zmenšení velikosti anaplastického meningeomu, normalizace intrakraniálního tlaku, snížení neurologické insuficience a odstranění potřebného morfologického materiálu.

Pro provedení resekce a biopsie je pacient přijat na speciální neurochirurgické oddělení nebo kliniku, jejichž specialisté mají zkušenosti s prováděním neuroonkologických intervencí. Během operace je nutné použít mikrochirurgické techniky a chirurgický mikroskop.

Operační přístup se provádí kostní plastickou trepanací v projekci zamýšlených chirurgických manipulací.

Pokud je plánováno provedení operace anatomicky blízko motorických oblastí kortexu nebo motorických drah, nebo v blízkosti jader hlavových nervů, je navíc zahrnuto intraoperační elektrofyziologické monitorování.

Optimální je zasáhnout do dvou týdnů od stanovení diagnózy. Pokud tak neučiníte, může to vést k rychlému zhoršení neurologického obrazu a rozvoji život ohrožujícího stavu.

Pro co nejúplnější a nejradikálnější operaci se používají neuronavigační sady a intraoperační fluorescenční navigace s kyselinou 5-aminolevulenovou.

V pooperační fázi podstupují pacienti s resekcí anaplastického meningeomu kontrastní počítačovou tomografii nebo magnetickou rezonanci.

Prevence

Provokující faktory vzniku a metody prevence vzniku rakoviny centrálního nervového systému neustále studují vědci po celém světě. Bohužel jsou meningiomy diagnostikovány každý rok u tisíců lidí a většina z těchto pacientů se kvůli pozdní detekci nedá z nemoci vyléčit.

Je důležité, aby absolutně všechny rizikové faktory byly vnímány v rámci individuální odpovědnosti za vlastní zdraví. Doporučení týkající se výživy, odstraňování špatných návyků a potřeby ochrany před ultrafialovým zářením většina lidí často ignoruje. Navzdory existenci prokázaných a logických příčin lidé nadále zneužívají alkohol, kouří a konzumují výrobky obsahující velké množství karcinogenů.

Nejjednodušší a nejdostupnější prevence zahrnuje v první řadě zdravý životní styl. To významně snižuje riziko anaplastického meningiomu a dalších maligních novotvarů a zvyšuje šance na přežití mnoha pacientů, kteří s touto nemocí již bojují.

Předpověď

Výsledek patologie závisí na lokalizaci a prevalenci anaplastického meningeomu. V mnoha případech novotvary recidivují, metastázují, což významně zhoršuje prognózu onemocnění. Není vždy možné tyto nádorové procesy zcela odstranit - například existují potíže s resekcí meningeomů tentoriálního úhlu falxu, lebeční báze a kavernózního sinu, petrokliválních ložisek, mnohočetných mas.

Vzhledem k rozmanité a nejasné symptomatologii je včasná diagnóza často obtížná. U starších pacientů je obraz nádorového procesu někdy zaměněn za věkem podmíněné změny mozku, což situaci dále zhoršuje. Je velmi důležité včas podezřívat problém a odeslat pacienta na diagnostická vyšetření - magnetickou rezonanci a počítačovou tomografii, a také na konzultaci s onkologem, neurochirurgem a radioterapeutem.

Anaplastický meningiom recidivuje v průměru v 70 % případů. Přežití je omezeno na 1–2 roky.