Anaplastický astrocytom mozku

Astrocytom je nádorové ložisko v mozku, které se vyvíjí ze specifických buněk nervové tkáně - astrocytů. Takové buňky mají hvězdicovitý tvar, který určil jejich název. Takové nádory se liší, včetně stupně malignity. Anaplastický astrocytom mozku patří do třetího, poměrně nebezpečného stupně: takový nádor je náchylný k rychlé infiltraci, nemá jasnou konfiguraci, což značně komplikuje jeho léčbu a zejména odstranění. [ 1 ]

Epidemiologie

Anaplastický astrocytom mozku je častěji diagnostikován u dospělých pacientů. Průměrný věk pacientů je 45 let.

Převládající lokalizací detekovaných ložisek jsou velké mozkové hemisféry. V procesu zvětšování novotvaru dominují ložiskové příznaky - zejména zvýšený arteriální a intrakraniální tlak.

Anaplastický astrocytom tvoří asi 25 % všech astrocytomů v mozku. Muži jsou postiženi téměř dvakrát častěji (1,8:1). Patologie je astrogliální povahy.

Celkový výskyt astrocytomů je v rozvinutých oblastech přibližně 6 případů na sto tisíc obyvatel.

Příčiny Anaplastický astrocytom mozku

Mechanismy vývoje anaplastického astrocytomu mozku jsou dosud stále zkoumány, takže přesné příčiny patologie dosud nebyly stanoveny. Pravděpodobně určitý vliv mají tyto faktory:

• Dědičná genetická predispozice; [ 2 ]
• Radiační, chemická otrava, jiné intoxikace;
• Dopad onkogenních virů;
• Zranění hlavy.

Většina odborníků se domnívá, že určité mutace a genové defekty (zděděné i získané) zvyšují riziko vzniku anaplastického astrocytomu. Zároveň některé vnější vlivy mohou způsobit spontánní mutaci, jako je ultrafialové nebo rentgenové záření, chemické činidla nebo infekční agens atd. Dosud neexistují žádné důkazy o tom, že by životní styl přímo souvisel se vznikem tumorigeneze. Tento faktor však nelze zcela vyloučit.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro rozvoj anaplastického astrocytomu mozku patří:

• Genetická predispozice obecně k rakovině a zejména k mozkovým nádorům (pokud se mezi blízkými příbuznými vyskytly případy onkopatologií mozku, pak osoba patří do rizikové skupiny pro rozvoj astrocytomu).
• Vysoká radiace (radiační expozice způsobuje shlukování zdravých astrocytů s jejich transformací do maligního nádoru).
• Zlomyslné kouření, zneužívání alkoholických výrobků, drogová závislost, zneužívání návykových látek.
• Závažné infekčně-zánětlivé patologie v anamnéze (zejména meningitida, encefalitida).
• Škodlivé pracovní podmínky, práce v chemickém, kovodělném, ropném průmyslu atd.

Pokud je osoba zařazena do rizikové skupiny pro rozvoj nádorových procesů, jako je astrocytom, doporučuje se pravidelně navštěvovat lékaře k preventivním prohlídkám. To umožní odhalit onemocnění v rané fázi a včas zahájit jeho léčbu.

Patogeneze

Anaplastický astrocytom se tvoří v mozku a patří do třetího stupně malignity. Vyvíjí se v nejmenších mozkových strukturách - astrocytech. Jsou to buňky nervového systému, jejichž hlavní funkcí je zajišťovat omezující a podpůrné funkce těla.

Mozek je reprezentován dvěma typy buněk:

• Protoplazmatický, přítomný v šedé hmotě mozkové;
• Vláknitá, lokalizovaná v bílé hmotě mozku a zajišťující komunikaci mezi cévami zásobujícími krev a neurony.

Patologie je dosud stále předmětem studia. Mezitím převládá názor, že anaplastický astrocytom mozku je výsledkem maligní degenerace difuzního astrocytomu. Hlavními patomorfologickými charakteristikami jsou známky difuzního infiltrativního astrocytomu s intenzivní anaplazií a výrazným proliferativním potenciálem. Anaplastický proces nemá typické tomografické charakteristiky a často se podobá difuznímu astrocytomu nebo glioblastomu.

Symptomy Anaplastický astrocytom mozku

Všechny příznaky anaplastického astrocytomu se dělí na obecné a lokální projevy. Mezi obecné projevy patří ty, které se vyskytují během vývoje novotvaru, s úchytem na určitou část mozku. Příznaky se projevují v závislosti na lokalizaci léze a stupni poškození sousedních tkání.

Obecná symptomatologie může zahrnovat:

• Neustálá bolest hlavy;
• Neustálý nebo častý pocit nevolnosti, až po zvracení;
• Ztráta chuti k jídlu;
• Pocit rozmazaného vědomí, zamlžené oči;
• Zhoršená koncentrace;
• Vestibulární poruchy;
• Zhoršení paměti;
• Celková slabost, nemotivovaná únava, bolesti svalů;
• Méně často záchvaty, křeče.

Mezi místní znaky patří:

• Když je postižena čelní část - poruchy vědomí, paralýza;
• V parietálních lézích - poruchy jemné motoriky;
• Při lokalizaci astrocytomu v zygomatické oblasti - poruchy řeči;
• Pokud je v mozečku ložisko - vestibulární poruchy;
• Při postižení okcipitální oblasti - zhoršení zrakové funkce až po její úplnou ztrátu.

V závislosti na lokalizaci anaplastického astrocytomu převládá určitá klinická symptomatologie. U některých lidí dochází ke zhoršení koordinace a rovnováhy, paměti a kognitivních reakcí, zatímco u jiných pacientů je snížen zrak nebo sluch, postižena řeč a hmatová citlivost, narušena jemná motorika a objevují se halucinace.

První příznaky onemocnění jsou často mírné a s růstem nádoru se stávají zřetelnějšími. Mezi tyto příznaky může patřit:

• Silné a přetrvávající bolesti hlavy, závratě;
• Nevolnost nesouvisející s jídlem;
• Neustálý pocit únavy, silná nemotivovaná únava, astenie, zhoršení chuti k jídlu;
• Zamlžené oči, dvojité vidění;
• Náhlé změny nálad, záchvaty podrážděnosti;
• Záchvaty, epileptické záchvaty.

Etapy

Podle typu růstu se rozlišují nodulární a difúzní astrocytomy. Nodulární neoplazmy jsou převážně benigní, mohou mít četné cysty. Typickými zástupci nodulárních astrocytomů jsou:

• Piloidní astrocytom;
• Pleomorfní xanthoastrocytom.

Difuzní astrocytomy jsou primárně anaplastické astrocytomy a glioblastomy. Tyto nádory nejsou jasně definované a často dosahují obrovských rozměrů, protože rostou rychle a nekontrolovatelně.

Čtyři typy astrocytomů se rozlišují podle stupně malignity:

• Piloidní (pilocytární), anaplastický astrocytom 1. stupně malignity roste relativně pomalu. Tomuto stupni odpovídají i novotvary jako subependymom a subependymální obrovskobuněčný astrocytom.
• Difúzní, fibrilární, anaplastické astrocytomy 2. stupně malignity jsou často doprovázeny tvorbou cyst. Tento stupeň zahrnuje také pleomorfní xanthoastrocytom, který se někdy vyskytuje u pacientů s epilepsií temporálního laloku.
• Přímo anaplastický astrocytom stupně 3 malignity roste relativně rychle a rychle prorůstá do dalších mozkových tkání.
• Glioblastom je obzvláště nebezpečný novotvar s agresivním růstem.

V závislosti na lokalizaci se rozlišují anaplastické astrocytomy čelního laloku, mozečku, komor a mozkové skořápky.

Kromě toho maligní proces probíhá ve fázích:

1. Novotvar se objevuje v jedné části mozku, aniž by infiltroval blízké tkáně nebo stlačoval okolní oblasti mozku.
2. Nádor roste pomalu, ale již začíná infiltrovat sousední tkáně.
3. Dělení buněk se zrychluje, je zaznamenáno rašení do blízkých částí mozku.
4. Astrocytom dosahuje velkých rozměrů, šíří se do sousedních mozkových struktur; jsou možné vzdálené metastázy.

Komplikace a důsledky

Anaplastický astrocytom často způsobuje silné bolesti hlavy, zvracení, záchvaty a poškození hlavových nervů v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku. Pokud je postižen zrakový nerv, je možná úplná ztráta zraku. Astrocytom míchy může způsobit bolest, silnou slabost nebo parestézie v končetinách.

V pooperačním období není vyloučen rozvoj komplikací, jako je krvácení (krvácení do mozkové tkáně), tvorba cyst, infekční procesy a edém tkáně, což následně vede ke vzniku motorických a kognitivních poruch:

• Paréza;
• Apraxie;
• Agnózie (poruchy zraku, hmatu, sluchu a prostorového vnímání);
• Poruchy řeči (afázie, dysartrie);
• Zhoršení paměti, myšlení a pozornosti.

Existuje zvýšená pravděpodobnost primární poruchy zrakového a sluchového vnímání v důsledku komprese mozkových struktur zodpovědných za odpovídající funkci.

Recidiva anaplastického astrocytomu

Anaplastický astrocytom mozku často vede k těžké invaliditě a dokonce i smrti. Důsledky se v každém konkrétním případě mohou lišit v závislosti na umístění a velikosti nádoru, stejně jako na včasnosti a úplnosti léčby.

Recidivy jsou obzvláště časté v případech, kdy je astrocytom obtížně dostupný a obtížné jej radikálně odstranit. V průměru je recidiva novotvaru zaznamenána během prvního roku léčby. Pokud je recidiva zjištěna, může lékař předepsat radioterapii nebo opakovanou operaci k odstranění novotvaru.

Recidiva anaplastického astrocytomu několik let po léčbě není vyloučena. Pokud je recidivující nádor operabilní, provádí se opakovaná operace, zatímco u neoperovatelných nádorů se častěji používá radiochirurgie. V prvním i druhém případě se navíc předepisuje chemoterapie a radioterapie.

Diagnostika Anaplastický astrocytom mozku

V raných stádiích vývoje se anaplastický astrocytom neprojevuje žádnou symptomatologií, ale ve většině případů lze nádor diagnosticky detekovat. To je usnadněno zejména následujícími metodami:

• MRI - magnetická rezonance pomáhá vizualizovat mozkové struktury a charakterizovat patologii.
• CT – počítačová tomografie – může být v některých situacích alternativou k magnetické rezonanci. V tomto případě je však nemožné vidět metastázy nádoru.
• Pozitronová emisní tomografie - zahrnuje injekci radioaktivní látky s dalším tomografickým skenováním. Výsledkem je, že specialista obdrží barevný obraz mozkových struktur, jejichž studium pomáhá zjistit lokalizaci novotvaru a určit vhodnou léčbu.
• Biopsie - studie zahrnující odebrání kusu biologického materiálu s následnou histologickou analýzou, která umožňuje stanovit povahu nádoru.

Ve velké většině případů pomáhá ke stanovení správné diagnózy instrumentální diagnostika, zejména magnetická rezonance (MRI). MRI s kontrastem je indikována u anaplastického astrocytomu. Tento postup umožňuje získat přesné informace o hranicích novotvaru, které nelze jinými prostředky určit. Pacientovi je do ulnární žíly injekčně aplikována speciální látka, která se dostává do nádorových tkání a hromadí se v nich, čímž je jasně odlišuje od pozadí zdravých mozkových struktur. Vysoce kontrastní snímky pomáhají lékaři objasnit povahu, velikost a obrysy nádorového procesu a určit jeho interakci s okolními tkáněmi.

Laboratorní testy jsou nespecifické. Předepisují se obecné a biochemické krevní testy, analýza moči, krev na hladinu hormonů a onkomarkery.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika anaplastického astrocytomu se provádí s těmito patologiemi:

• Primární lymfom centrálního nervového systému;
• Zánětlivá onemocnění;
• Degenerativní onemocnění;
• Metastatické léze centrálního nervového systému atd.

Jako diferenciální technika se doporučuje stereotaktická biopsie (STB).

Aby se předešlo diagnostickým chybám a určil se stupeň malignity novotvaru, používá se během chirurgického zákroku nebo biopsie jako biomateriál tkáňová částice nejtypičtější pro astrocytom. Nejčastěji se jedná o tkáň, která intenzivně akumuluje kontrastní látku (podle informací získaných během předoperační MRI nebo CT s kontrastní látkou, případně pozitronové emisní tomografie s aminokyselinami).

Léčba Anaplastický astrocytom mozku

Léčba anaplastického astrocytomu zahrnuje:

• Neurochirurgické odstranění astrocytomu (úplné nebo částečné);
• Radiační léčba využívající vysokoenergetické paprsky k ničení nádorových buněk (obvykle v kombinaci s chirurgickým zákrokem a chemoterapií);
• Chemoterapie (použití speciálních chemopreparátů ve formě tablet nebo intravenózních injekcí jako součást komplexní léčby).

Kromě toho je pacientům poskytována paliativní (podpůrná) léčba, která jim pomáhá cítit se lépe. Paliativní podpora zahrnuje užívání léků proti bolesti, léků proti otokům, antikonvulziv, trankvilizérů a dalších léků, a to jak před operací, chemoterapií a radioterapií, tak i po ní.

Léky používané jako součást protinádorové terapie:

• Temozolomid;
• Etoposid;
• Vinkristin;
• Prokarbazin;
• Deriváty platiny - karboplatina, cisplatina;
• Bevacizumab (samotný nebo v kombinaci s irinotekanem).

U rekurentního anaplastického astrocytomu se Temozolomid předepisuje samostatně nebo v kombinaci s opakovanou radioterapií. Lze použít bevacizumab (samotný nebo v kombinaci s irinotekanem). [ 3 ]

U pacientů s anaplastickým astrocytomem se doporučuje, aby jako součást úvodní léčby po resekci nebo biopsii byl proveden léčebný režim kombinující radioterapii a chemoterapii s Temozolomidem. Temozolomid se podává denně po celou dobu radioterapie, po čemž následuje udržovací chemoterapie podobnou mutací Idh1.

Pro recidivu astrocytomu po souběžné chemoradiaci se upřednostňuje léčba bevacizumabem v kombinaci s irinotekanem nebo samostatně či v kombinaci s nitroderiváty a látkami na bázi platiny.

Dávky léků a délka léčby se v každém případě počítají individuálně. Nejvýznamnějším klinickým vedlejším účinkem chemopreventivních léků je hematologická toxicita s poklesem hladiny leukocytů a krevních destiček, neutrofilů a hemoglobinu.

Před předepsáním chemoterapeutických léků musí lékař vzít v úvahu možnou hematotoxicitu a další nežádoucí účinky v závislosti na konkrétním chemoterapeutickém režimu. Během léčby je nutné pravidelně sledovat krevní obraz a krevní obraz.

Základními antiedemickými látkami u pacientů s anaplastickým astrocytomem jsou často kortikosteroidy (prednisolon, dexamethason) a diuretika (furosemid, mannitol). Dávkování a intenzita léčebné kúry se stanoví přísně individuálně na základě klinických projevů a neurozobrazovacích informací. Podávání kortikosteroidů je doprovázeno užíváním blokátorů _{H2-histaminik} (ranitidin atd.).

Při záchvatech, stejně jako pro jejich prevenci, se předepisují antikonvulziva: výhodně Kepra, valproát sodný, Lamotrigil.

Symptomatická analgetická terapie je obvykle reprezentována nesteroidními protizánětlivými léky.

Chirurgická léčba

Proveditelnost chirurgického zákroku u anaplastického astrocytomu závisí na věku pacienta, jeho celkovém zdravotním stavu, očekávaných histologických charakteristikách, anatomické lokalizaci samotného nádoru a jeho chirurgické dostupnosti. Neurochirurg se vždy snaží maximalizovat odstranění maligní tkáně s minimálním rizikem zhoršení neurologických projevů a možností zachování kvality života. Taktika chirurgického zákroku se volí na základě následujících faktorů:

• Umístění a přístupnost nádoru pro chirurga;
• Funkční stav pacienta, jeho/její věk, přítomná somatická onemocnění;
• Možnosti snižování hromadného efektu;
• Termín po předchozím zákroku u pacientů s rekurentním anaplastickým astrocytomem.

Nejčastějšími operacemi, které se jedná, jsou:

• Stereotaktická biopsie;
• Otevřená biopsie;
• Částečná resekce;
• Úplné (totální) odstranění novotvaru.

Operace se provádí s cílem maximální možné eliminace nádorových struktur, normalizace nitrolebního tlaku, snížení neurologické insuficience a odstranění dostatečného objemu biomateriálu. Chirurgický přístup se provádí kostní plastickou trepanací. Astrocytom se odstraňuje mikrochirurgickou technikou a intraoperační vizualizací. V případě potřeby lze použít neuronavigaci, intraoperační metabolickou navigaci a elektrofyziologické mapování. Dura mater je standardně hermeticky uzavřena a dle indikace se používá skalpová aponeuróza a další tkáně (včetně umělých).

Stereotaktická biopsie se používá, když jsou obtíže s určením diagnózy, kdy je nemožné nebo nevhodné chirurgicky odstranit nádor.

Prevence

Přesné příčiny vzniku anaplastického astrocytomu nejsou v současné době známy a neexistuje žádná specifická profylaxe. Onkologičtí specialisté obecně uvádějí následující preventivní doporučení:

• Vést co nejzdravější životní styl;
• Provádějte dostatečnou fyzickou aktivitu, vyhýbejte se nadměrné aktivitě a hypodynamii;
• Abych se dobře vyspal/a;
• Úplně se vzdát špatných návyků (kuřáci, alkoholici a drogově závislí mají o více než čtvrtinu vyšší pravděpodobnost vzniku anaplastického astrocytomu);
• Dodržujte stravu bohatou na rostlinné potraviny;
• Omezte negativní stresory, vyhýbejte se konfliktům, strachům, nadměrné úzkosti;
• Včas léčte jakékoli infekční a zánětlivé onemocnění, pravidelně navštěvujte lékaře pro rutinní preventivní prohlídky.

Sportovní aktivity

Panuje všeobecný názor, že lidé s anaplastickým astrocytomem nebo po něm by měli dodržovat veškerá možná opatření, včetně vyhýbání se fyzické aktivitě. Odborníci jsou však přesvědčeni, že fyzická aktivita je nejen bezpečná během léčby a rehabilitace, ale může také urychlit zotavení a zlepšit kvalitu života. Mluvíme však o promyšleném cvičení bez nadměrné zátěže.

Pacienti, kteří měli astrocytom nebo kteří mají astrocytom, jsou indikováni:

• Lehká kalistenika;
• Turistika na čerstvém vzduchu;
• Plavání;
• Dechová cvičení;
• Protahovací cvičení.

Je nežádoucí věnovat se boxu, fotbalu a basketbalu, bojovým uměním, vzpírání, skokům do výšky, lyžování, jezdectví, bruslení.

Před zahájením sportovních aktivit byste se měli předem poradit se svým lékařem.

Předpověď

Průměrná délka života po chirurgické a komplexní léčbě je přibližně 3 roky. Klinický výsledek onemocnění závisí na průběhu patologického procesu, jeho transformaci do glioblastomu, ke které dochází přibližně několik let po diagnóze. Mezi klinicky příznivé prognostické faktory lze rozlišit zejména:

• Mladý věk;
• Úspěšné odstranění novotvaru;
• Uspokojivý předoperační klinický stav pacienta.

Anaplastický astrocytom mozku s přítomností oligodendrogliální složky má vysoké riziko přežití až sedm let nebo i déle.