Zygomykóza

Zygomykóza je invazivní mykóza způsobená nižšími zygomycetovými houbami, které patří do třídy Zygomycetes. Zygomykóza se vyznačuje extrémně těžkým průběhem. Bez včasné chirurgické léčby a aktivní antimykotické terapie obvykle vede k úmrtí.

Nejčastějším původcem zygomykózy je Rhizopus oryzae; méně časté jsou R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera atd.

Patogeny zygomykózy jsou rezistentní vůči klinicky používaným azolům a echinokandinům, ale in vitro jsou obvykle citlivé na amfotericin B. Některé zygomycety, jako například C. bertholletiae, mohou být rezistentní vůči amfotericinu B.

Rizikové faktory pro zygomykózu

Dekompenzovaný diabetes mellitus, dlouhodobé užívání vysokých dávek glukokortikoidů a imunosupresiv, dlouhodobá agranulocytóza, transplantace orgánů a tkání, předčasný porod, AIDS, poranění kůže a invazivní zákroky, rozsáhlé hluboké popáleniny, dlouhodobé intravenózní podávání léků, léčba deferoxaminem. Nejčastějším rizikovým faktorem pro rozvoj zygomykózy je diabetická ketoacidóza, která je zjištěna u 40–50 % pacientů. Zygomykóza se může objevit na pozadí profylaktického nebo empirického užívání flukonazolu, itrakonazolu, vorikonazolu a amfotericinu B.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky zygomykózy

Zygomykóza se vyznačuje extrémně agresivním průběhem s velmi rychlou destrukcí všech tkáňových bariér, poškozením cév, hematogenním šířením s následným rozvojem trombózy, infarktů a nekrózy tkání. K infekci obvykle dochází vdechnutím patogenu nebo jeho implantací přes poraněnou kůži, méně často - přes gastrointestinální trakt při konzumaci kontaminovaných potravin. Zygomykózou mohou být postiženy jakékoli orgány, ale nejčastěji jsou do procesu zapojeny paranazální dutiny, plíce, kůže a podkožní tuk, gastrointestinální trakt.

Diagnóza zygomykózy

Diagnóza zygomykózy je obtížná a onemocnění je často zjištěno až při pitvě. Zygomykóza by měla být vyloučena u pacientů s atypickou sinusitidou, pneumonií nebo horečkou neznámého původu na pozadí dekompenzovaného diabetu mellitus, těžké neutropenie a imunosuprese. Diagnóza je založena na identifikaci patogena v materiálu z lézí; sérologické diagnostické metody nebyly vyvinuty. Zygomycety jsou častěji identifikujeny mikroskopií studovaných substrátů než výsevem. V tomto případě je detekováno charakteristické široké, nepřepážené nebo řídce přepážené mycelium, větvené v pravém úhlu. Velikost mycelia je 10-50 μm. Vzhledem k nízké diagnostické citlivosti mikroskopie a výsevu nosního aspirátu, sputa a BAL je často nutné opakované vyšetření. I u diseminované zygomykózy je patogen velmi zřídka izolován výsevem krve.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba zygomykózy

Léčba by měla být zahájena co nejdříve. Antimykotická terapie je omezena polyrezistencí zygomycetů. Lékem volby je lipidový amfotericin B [3,0-5,0 mg/(kg x den) intravenózně], použití standardního amfotericinu B [1,0-1,5 mg/(kg x den) intravenózně] je obvykle nedostatečně účinné a je doprovázeno těžkou toxicitou. Používají se maximální tolerované dávky léku.

Kromě antimykotické terapie je nejdůležitější podmínkou úspěchu aktivní chirurgické odstranění všech postižených tkání, které však může být obtížné vzhledem k těžkému stavu pacienta, těžké trombocytopenii a rozšíření procesu. Účinná terapie je obvykle nemožná bez eliminace nebo snížení závažnosti rizikových faktorů (kompenzace diabetes mellitus, vysazení nebo snížení dávky glukokortikoidů atd.).

Empirická antimykotická terapie

Empirická antimykotická terapie se podává pacientům s podezřením na klinické příznaky invazivní mykózy až do laboratorního potvrzení. Důvodem pro empirické použití antimykotik je velmi vysoká připisovaná mortalita, relativně nízká účinnost a značný čas stanovení diagnózy.

V současné době se pacientům s neutropenickou horečkou rezistentní na antibiotika předepisuje empirická antimykotická terapie, přičemž u některých kategorií pacientů bez neutropenie existuje vysoké riziko vzniku invazivní kandidózy.

Neopodstatněné empirické užívání antimykotik ve skupinách s nízkým rizikem invazivní kandidózy je doprovázeno nežádoucími účinky a lékovými interakcemi, přispívá k selekci patogenů refrakterních na antimykotika a zvyšuje náklady na léčbu.

U pacientů na JIP bez neutropenie nebyla účinnost empirické antimykotické terapie v kontrolovaných klinických studiích stanovena. Antimykotika jsou však často předepisována pacientům s rizikovými faktory a podezřením na klinické příznaky invazivní kandidózy. Volba léku závisí na typu patogenu a stavu pacienta. Délka terapie je nejméně 5 dní po normalizaci tělesné teploty a vymizení dalších možných příznaků invazivní kandidózy.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Indikace pro terapii

Kombinace následujících příznaků:

• horečka neznámé etiologie trvající déle než 4-6 dní, rezistentní na adekvátní léčbu širokospektrými antibakteriálními léky,
• rozsáhlá (ze 2 lokalizací) kolonizace Candida spp.,
• přítomnost dvou nebo více rizikových faktorů pro rozvoj invazivní kandidózy (intravenózní katétr, břišní operace, těžká mukozitida, totální parenterální výživa, užívání glukokortikoidů nebo imunosupresiv).

Výběr antimykotického léku:

• flukonazol 6,0 mg/(kgxden) intravenózně,
• kaspofungin intravenózně 70 mg/den první den, v následujících dnech 50 mg/den intravenózně,
• amfotericin B 0,6-0,7 m/(kg x den) intravenózně.