Poranění pánve a končetin

Poranění pánve jsou velkým problémem kvůli anatomickým zvláštnostem stavby těla. U starších lidí je nejčastější příčinou poranění pánve pád z vlastní výšky.

K nejvýznamnějším zlomeninám dochází při závažnějších nárazech, jako jsou dopravní nehody nebo pády z velké výšky. Povaha poškození může být kombinovaná a poranění závažná (ISS > 16 bodů). V izolované formě je prevalence nízká. Indikací k hospitalizaci na jednotkách intenzivní péče mohou být poranění doprovázená poruchami vitálních funkcí - hemodynamické poruchy, šok.

Kód MKN-10

• S30 Povrchové poranění břicha, dolní části zad a pánve
• S31 Otevřená rána břicha, dolní části zad a pánve
• S32 Zlomenina bederní a křížové páteře a pánevních kostí
• S33 Vykloubení, podvrtnutí a poranění pouzdro-vazového aparátu bederní páteře a pánve
• S34 Poranění nervů a bederní míchy v úrovni břicha, dolní části zad a pánve
• S35 Poranění cév v úrovni břicha, dolní části zad a pánve
• S36 Poranění břišních orgánů
• S37 Poranění pánevních orgánů
• S38 Rozdrcení a traumatická amputace části břicha, dolní části zad a pánve
• S39 Jiná a nespecifikovaná poranění břicha, dolní části zad a pánve

Epidemiologie pánevních traumatů

V době míru jsou dopravní nehody stále považovány za hlavní příčinu zranění, zejména ty spojené s vysokou úmrtností. Podle oficiálních statistik zemřelo v roce 2006 při dopravních nehodách v Rusku 32 621 lidí. Toto číslo se ve srovnání s rokem 2005 zvýšilo o 4 %. Mezi všemi typy dopravních nehod jsou nejčastějšími chodci, zejména ve velkých obydlených oblastech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Struktura těžkých poranění končetin a pánve

• Dopravní nehoda, řidič, spolujezdci (50–60 %),
• zranění z pádu z motocyklu (10–20 %),
• Dopravní nehody zahrnující srážku s chodcem (10–20 %),
• pád z výšky (katatrauma) (8–10 %),
• komprese (3–6 %).

Podle amerických kolegů frekvence poranění končetin nepřesahuje 3 %. Je nutné rozlišovat mezi poraněním (zlomeninami) končetin a pánve. V případě poranění pánve (podle literárních zdrojů) je úmrtnost 13–23 %. Hlavním důvodem pro vznik nepříznivého výsledku je masivní ztráta krve. Ve struktuře úmrtnosti v pozdějším období je za významný považován rozvoj komplikací. Podle mezinárodních údajů neexistují žádné rozdíly mezi pohlavími.

Důvody, proč je nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče

Mezi nejčastější komplikace zlomenin pánevních kostí patří poškození pánevních orgánů a v důsledku toho rozvoj krvácení. Zlomeniny pánevních kostí navíc významně zvyšují výskyt embolických komplikací, které jsou pozorovány i u zlomenin tubulárních kostí.

Vysoká úmrtnost (přibližně 10 % u dospělých a asi 5 % u dětí). Krvácení je bezprostřední příčinou úmrtí nejméně u poloviny obětí zlomeniny pánevních kostí. Retroperitoneální krvácení a sekundární infekční komplikace jsou hlavními prediktory úmrtí u dětí a dospělých s tímto typem poranění.

V případě arteriální hypotenze v přednemocniční fázi může úmrtnost v případě zlomenin pánevních kostí dosáhnout 50 %.

Podle statistik se u otevřených zlomenin končetin úmrtnost zvyšuje na 30 %.

Příčiny poranění pánve

Vzhledem k anatomickým vlastnostem vyžaduje vznik pánevního poranění náraz vysokou kinetickou energií. Je třeba poznamenat, že čím větší je síla nárazu, tím častěji jsou poranění pánevních kostí doprovázena poškozením pánevních orgánů (močový měchýř, poškození orgánů šourku, u žen - děloha, vaječníky).

Nejčastějšími příčinami zranění dětí při dopravních nehodách jsou srážka auta s chodcem (60–80 %) a zranění v autě (20–30 %).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikace poranění pánve

Zlomenina pánevní kosti

• Marginální zlomenina - zlomeniny trnů kyčelních kostí, sedacích hrbolů, kostrče, příčná zlomenina křížové kosti pod sakroiliakálním kloubem, kyčelní kost
• Zlomenina pánevního prstence bez narušení jeho kontinuity
• Jednostranná nebo oboustranná zlomenina stejné větve stydké kosti
• Jednostranná nebo oboustranná zlomenina sedacích kostí
• Zlomenina jedné větve stydké kosti na jedné straně a sedací kosti na druhé straně
• Zranění s narušením kontinuity pánevního kruhu
• Vertikální zlomenina sakrální kosti nebo laterální zlomenina sakrální kosti
• Ruptura sakroiliakálního kloubu
• Vertikální zlomenina kyčelní kosti
• Zlomenina obou větví stydké kosti na jedné nebo obou stranách
• Zlomenina stydké a sedací kosti na jedné nebo obou stranách (motýlí zlomenina)
• Ruptura symfýzy
• Poškození se současným narušením kontinuity předních a zadních půlkruhů (typ Malgenya)
• Bilaterální zlomenina Malgenya - přední a zadní půlkruhy jsou poškozeny na obou stranách
• Jednostranná nebo vertikální zlomenina Malgenova typu - zlomenina předního a zadního půlkruhu na jedné straně
• Šikmá nebo diagonální zlomenina Malgenova typu - zlomenina předního půlkruhu na jedné straně a zadního půlkruhu na druhé straně
• Ruptura sakroiliakálního kloubu a symfýzy
• Kombinace ruptury symfýzy se zlomeninou zadního polokružnice nebo kombinace ruptury sakroiliakálního kloubu se zlomeninou předního polokružnice pánve
• Zlomenina acetabula
• Zlomenina okraje acetabula může být doprovázena posterosuperiorální dislokací kyčle.
• Zlomenina dna acetabula může být doprovázena centrální dislokací kyčle - posunutím jeho hlavy dovnitř směrem k pánevní dutině.
• V případě poškození tubulárních kostí se rozlišují otevřené a uzavřené zlomeniny, s posunem a bez něj.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikace traumatu skeletu a zlomenin pánve

• Hemoragický a traumatický šok.
• Tuková embolie.
• Sepse.
• Plicní embolie.
• Syndrom končetinového kompartmentu.
• Stresové vředy gastrointestinálního traktu.
• Diagnostika a prevence komplikací.
• Hemoragický šok.

Šok je adaptivní reakcí těla na trauma. Je nutné vzít v úvahu, že hypotenze během ztráty krve je považována za prediktor nepříznivého výsledku. Kromě toho se doporučuje:

• pro oběti s porušením integrity pánevního kruhu s hemoragickým šokem - fixace a stabilizace zlomenin pánevního kruhu,
• pro oběti bez porušení integrity pánevního kruhu s nestabilní hemodynamikou - časná angiografická embolizace nebo chirurgický zákrok.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tuková embolie

Míra výskytu není známa (diagnóza může být obtížná vzhledem ke klinickému obrazu základního onemocnění). Mortalita je 10–20 % a zvyšuje se při souběžné závažné patologii, snížených funkčních rezervách a u starších pacientů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Anamnéza

• Trauma dlouhých kostí nebo pánve, včetně ortopedických zákroků.
• Parenterální podávání lipidů.
• Předchozí podávání glukokortikoidů.

[ 19 ]

Fyzikální vyšetření

• Kardiovaskulární systém - náhlá a přetrvávající tachykardie.
• Výskyt tachypnoe, dušnosti a progrese hypoxémie na pozadí mechanické ventilace po 12-72 hodinách.
• Výskyt horečky s hektickým zvýšením teploty.
• Generalizovaná petechiální vyrážka, obzvláště výrazná v axilách ve 25–50 % případů.
• Zvyšující se encefalopatie.
• Retinální krvácení (s tukovými inkluzemi) - během vyšetření fundusu.

Diferenciální diagnostika

• TELA.
• Trombocytopenická purpura.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Laboratorní výzkum

• Složení krevních plynů (věnujte pozornost zvýšení podílu mrtvého prostoru).
• Hematokrit, krevní destičky a fibrinogen (trombocytopenie, anémie a hyperfibrinogenémie).
• Detekce tukových inkluzí v moči (často se vyskytujících u obětí traumatu).

Instrumentální data

• Kontrolní rentgenové snímky ukazují bilaterální infiltráty, které se objevují 24–48 hodin po rozvoji klinického obrazu.
• CT vyšetření plic.
• Magnetická rezonance (MRI) je pro diagnostiku syndromu tukové embolie necitlivá, ale dokáže detekovat subsegmentální defekty plicní tkáně.
• Při transkraniální Dopplerovské ultrasonografii jsou příznaky embolie detekovány pouze 4 dny po nástupu výrazných klinických příznaků.
• EchoCG má diagnostickou hodnotu v přítomnosti funkčního oválného okna u dospělých pacientů.

Zacházení

Zajištění adekvátního transportu kyslíku, ventilace, léčba ARDS, stabilizace hemodynamiky, adekvátní objemový stav, prevence hluboké žilní trombózy, stresových vředů, adekvátní nutriční stav, terapie mozkového edému.

Včasné provedení chirurgického zákroku ke stabilizaci zlomeniny (viz protokol chirurgické léčby).

Farmakologická terapie ze specifické léčby, kromě užívání antikoagulancií, byla prokázána účinnost užívání methylprednisolonu (délka trvání a dávka nebyly ve studiích stanoveny).

Hluboká žilní trombóza a plicní embolie

Vzhledem k tomu, že jakákoli prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie je spojena s vedlejšími účinky užívaných léků, je identifikována skupina pacientů, u kterých bude riziko užívání terapie nižší než riziko vzniku tromboembolických komplikací. V literatuře neexistují jednoznačná doporučení k této záležitosti. Pro klinické použití je navržen následující systematický přehled: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Riziko

Důkaz kategorie A

• starší věková skupina je rizikovým faktorem (není však specifikováno, v jakém přesném věku se riziko významně zvyšuje),
• Zvýšená ISS a transfuzní terapie jsou v některých studiích rizikovými faktory, ale metaanalýza neprokazuje zvýšené riziko jako hlavní faktor,
• zlomeniny tubulárních kostí, pánevních kostí a traumatické poranění mozku (TBI), kdy provedené studie ukazují vysoký výskyt hluboké žilní trombózy a tromboembolických komplikací.

Použití nízkých dávek heparinu k prevenci hluboké žilní trombózy/peniciální ejakulace

Kategorie důkazů B

• Existují důkazy, že nízké dávky heparinu jsou považovány za profylaktické činidlo ve vysoce rizikových situacích.

Důkaz kategorie C

• U obětí, u kterých je riziko opětovného krvácení nebo ztráty krve považováno za kritické, se použití heparinu (ani v nízkých dávkách) nedoporučuje. Prevence plicní embolie se rozhoduje individuálně s přihlédnutím k riziku.

Použití těsného obvazování dolních končetin k prevenci hluboké žilní trombózy/peniciální ejakulace

Kategorie důkazů B

• Neexistují dostatečné důkazy k závěru, že těsné obvazování snižuje riziko plicní embolie u kombinovaného traumatu •

Důkaz kategorie C

• v kategorii obětí s poraněním páteře prokazují jednotlivé studie jejich účinnost,
• U obětí, jejichž dolní končetiny nelze znehybnit obvazy, může použití svalové pumpy poněkud snížit riziko plicní ejakulace.

Použití nízkomolekulárních heparinů k prevenci hluboké žilní trombózy/peniciální ejakulace

Kategorie důkazů B

• Nízkomolekulární hepariny se používají k prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) u pacientů s následujícími poraněními: zlomeniny pánve vyžadující chirurgickou fixaci nebo prodloužený klid na lůžku (>5 dní), komplexní zlomeniny dolních končetin (otevřené nebo mnohočetné v jedné končetině) vyžadující chirurgickou fixaci nebo prodloužený klid na lůžku (>5 dní), poranění míchy s úplnou nebo neúplnou motorickou paralýzou.

Důkaz kategorie C

• oběti s mnohočetnými poraněními, které dostávají antikoagulační a antiagregační léčbu, by měly (k prevenci plicní embolie) dostávat nízkomolekulární hepariny,
• U pacientů s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy (starší pacienti s poraněním pánve, poraněním míchy, s prodlouženým klidem na lůžku (>5 dní) a pacienti s prodlouženou hospitalizací nebo plánovaným dlouhodobým obnovením funkce) se několik týdnů po poranění zvažuje možnost použití nízkomolekulárních heparinů nebo perorálních antikoagulancií.
• Nízkomolekulární hepariny nebyly dostatečně studovány u pacientů s traumatickým poraněním mozku (TBI) s intracerebrálním krvácením. Jejich použití během zavádění nebo vyjímání epidurálního katétru se nedoporučuje.

Úloha cava filtrů v léčbě a prevenci plicní embolie

Kategorie důkazů A

• Tradičními indikacemi pro umístění kaválního filtru jsou přítomnost plicní embolie i přes plnou antikoagulační terapii, vysoké riziko vzniku hluboké žilní trombózy a kontraindikace antikoagulační terapie, pravděpodobnost hluboké žilní trombózy a masivního krvácení i přes terapii, zvýšení hmotnosti trombu (trombů) v ileofemorální žíle i přes mírnou hypokoagulaci.

Kategorie důkazů B

• rozšířené indikace pro umístění kaválního filtru u pacientů s hlubokou žilní trombózou (DVT) nebo plicní embolií (PE) velký plovoucí trombus v iliakální žíle po masivní PE následná embolie může být fatální během chirurgické embolektomie nebo po ní.

Důkaz kategorie C

• Instalace kaválního filtru u pacientů s vysokým rizikem plicní embolie nebo hluboké žilní trombózy po traumatu se zvažuje za následujících okolností
• nemožnost antikoagulační terapie s vysokým rizikem krvácení,
• pokud je na jeden nebo více z následujících bodů odpovězeno kladně,
• těžké uzavřené poranění hlavy (skóre Glasgowské stupnice kómatu
• neúplné anatomické přerušení míchy s para- nebo tetraplegií,
• komplexní zlomeniny pánve se zlomeninami tubulárních kostí,
• tříštivé zlomeniny tubulárních kostí.

Role ultrazvukové diagnostiky a venografie u plicní embolie a hluboké žilní trombózy

Kategorie důkazů A

• Duplexní skenování cév končetin je předepsáno pacientům s traumatem bez použití venografie.

Kategorie důkazů B

• Indikace k venografii - sporný výsledek Dopplerovského vyšetření.

Důkaz kategorie C

• Dopplerografie se provádí u všech poranění končetin s podezřením na trombózu,
• Opakované Dopplerovské vyšetření jsou nezbytné k detekci hluboké žilní trombózy u pacientů s asymptomatickým klinickým obrazem. Tato metoda má nižší citlivost v dynamice ve srovnání s venografií.
• Magnetická rezonanční venografie pro trombózu iliakálních cév při vyšetření pánve, kde je citlivost dopplerografie ještě nižší.

Syndrom podkovovitého kompartmentu

Syndrom kompartmentu končetin (LCS) není považován za přímou příčinu úmrtí u obětí s poraněním končetin. Měl by být diagnostikován co nejdříve, bez čekání na rozvoj nekrózy. To významně snižuje riziko komplikací, umožňuje zachovat končetinu, vyhnout se amputaci a snižuje invaliditu.

Příčinou kompartmentového syndromu je zvýšený tlak v myofascikulárních prostorech končetin. Bezprostřední příčinou zvýšeného tlaku je edém elementů myofascikulárních prostorů, zejména svalové hmoty. V etiologické struktuře tohoto syndromu jsou zaznamenány následující stavy: elektrické trauma, použití protišokových obleků, syndrom rozdrcení, některé typy regionální anestezie, artroskopie, těžká hluboká žilní trombóza atd. Byly popsány případy CSC z iatrogenních příčin. Diagnostika je založena na identifikaci rizikových faktorů. Klinický obraz zahrnuje syndrom bolesti, jehož závažnost se v průběhu času zvyšuje i přes adekvátní analgezii, výskyt hyperestézie, slabosti nebo hypertonie na straně postižené končetiny.

Bolest se zvyšuje při pasivním pohybu svalů. Hyperestézie se pozoruje, když jsou do patologického procesu zapojeny nervové plexy. Je třeba poznamenat, že s těmito příznaky je diagnóza u pacientů pod sedací obtížná. V takových případech objektivní vyšetření pomáhá palpace pulzu na distální tepně, bledost kůže. Mezi instrumentální diagnostické metody patří provádění studií zaměřených na studium nervového vedení, MRI. Jiné diagnostické metody mají kontroverzní údaje (citlivost, specificita). Mezi laboratorní metody patří testy na kreatininkinázu, myoglobin, které se v pozdním stádiu zvyšují.

Zacházení

Dekomprese je hlavním faktorem ovlivňujícím funkční výsledek. K nevratnému poškození nervů a svalů dochází po 6–12 hodinách. Pouze 31 % pacientů, kteří podstoupí fasciotomii do 12 hodin od zahájení CSC, má reziduální neuromuskulární deficit. Naproti tomu 91 % pacientů s CSC operovaných po více než 12 hodinách má reziduální neurologický deficit a 20 % pacientů vyžaduje amputaci. Ze 125 fasciotomií provedených u CSC vedlo 75 % případů k amputaci v důsledku opožděné fasciotomie, neúplné nebo nedostatečné fasciální dekomprese.

Mezi dalšími metodami terapie po fasciotomii se doporučuje HBO jako metoda zaměřená na zachování svalových buněk a nervových kmenů (úroveň důkazu E).

Mezi komplikace CSC patří neuropatie různého stupně v důsledku ischemie, svalová nekróza, fibróza, kontraktury, rabdomyolýza a v důsledku toho rozvoj akutního selhání ledvin, které v této situaci významně zhoršuje prognózu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prevence stresových vředů

Je třeba poznamenat, že prodloužená infuze blokátorů histaminu H2-receptorů je účinnější než bolusové podávání.

Diagnostika poranění pánve a končetin

Ve většině případů, u izolované povahy poranění, není diagnóza pochybná ani při klinickém vyšetření. Diagnostika komplikací je povinná, zejména pokud existují indikace k převozu na jednotku intenzivní péče, protože klinický obraz je dominován příznaky život ohrožujících stavů, a proto se provádí po zahájení intenzivní terapie.

Zlomeniny tubulárních kostí nejsou obtížně diagnostikovatelné. Pokud se však objeví komplikace, je nutná ostražitost a včasná terapie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Přehled

Hlavním cílem vstupního vyšetření je okamžité nalezení život ohrožujících stavů. Vylučujícím faktorem je hemodynamická nestabilita, která vyžaduje intenzivní péči, jelikož rozvoj hypotenze při poranění pánve vede k vysoké mortalitě.

Anamnéza zahrnuje přítomnost alergií, předchozí operace, chronické patologie, čas posledního jídla a okolnosti úrazu.

Další studium:

• anatomické umístění rány a typ projektilu, čas dopadu (další údaje týkající se trajektorie, polohy těla) v případě střelných poranění končetin, poranění pánve,
• vzdálenost, ze které bylo zranění utrpěno (výška pádu atd.). V případě střelných poranění je nutné mít na paměti, že střela zblízka přenáší větší množství kinetické energie,
• přednemocniční posouzení množství ztráty krve (co nejpřesněji),
• počáteční úroveň vědomí (hodnocena pomocí Glasgowské škály kómatu). Během transportu z přednemocniční fáze je nutné zjistit rozsah pomoci a reakci postiženého na podávanou terapii.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Další průběžné monitorování

• Dynamika krevního tlaku a srdeční frekvence
• Tělesná teplota, rektální teplota
• Sycení hemoglobinu kyslíkem
• Posouzení úrovně vědomí v případě kombinovaného poranění

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Další diagnostika

• Rentgen hrudníku a břicha (pokud možno ve stoje)
• Ultrazvuk dutiny břišní a pánevní
• Arteriální krevní plyny
• Obsah laktátu v plazmě, deficit bází a aniontová mezera jako indikátory tkáňové hypoperfúze. Využití jícnové dopplerografie jako instrumentálního neinvazivního indikátoru volemického stavu je považováno za slibné.
• Koagulogram (APTT, PTI)
• Obsah glukózy v krevní plazmě, kreatininu, zbytkového dusíku, vápníku a hořčíku v krevním séru
• Stanovení krevní skupiny
• Těhotenský test se provádí u žen v bezvědomí

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Podrobná inspekce

Je důležité si uvědomit, že může nastat situace, kdy se provádí podrobné vyšetření a kompletní laboratorní testy ve spojení s intenzivní terapií.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Fyzikální vyšetření

Při vyšetřování lokálního stavu se věnuje pozornost patologické mobilitě, přičemž vyšetření by mělo být pečlivé a vyloučit další poškození.

Rentgenová vyšetření

Rentgenové vyšetření. Rentgen hrudníku je povinný. Provádí se také v případě komplikací (pneumonie, plicní embolie, tuková embolie).

Rentgenové vyšetření poškozených segmentů pletence horních a dolních končetin a pánve v případě jejího poškození. Použití této metody vyžaduje znalost rentgenových pozic u určitých typů zlomenin. To vyžaduje zapojení kvalifikovaného personálu z oddělení radiologických diagnostických metod.

Rentgenové kontrastní vyšetření močových cest. Urethrorhagie, abnormální poloha prostaty nebo její pohyblivost při digitálním rektálním vyšetření, hematurie jsou příznaky poškození močových cest nebo genitálií. Uretrografie se provádí k diagnostice poškození močové trubice. Intraperitoneální a extraperitoneální ruptura močového měchýře může být detekována pomocí cystografie, rentgenkontrastní látka se zavádí Foleyho katétrem. Poškození ledvin a retroperitoneální hematomy se diagnostikují pomocí abdominálního CT, které se provádí u každého pacienta s hematurií a stabilní hemodynamikou.

CT se provádí v případech poškození pánevních orgánů a k vyloučení retroperitoneálních hematomů. Pro radiační diagnostiku zlomenin kostí postačuje rentgenové vyšetření končetin.

Angiografie je předepsána, pokud ultrazvuk neprokazuje známky probíhajícího krvácení. Kromě toho je při provádění této studie možné provést embolizaci cévy k zastavení krvácení.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Úspěšná léčebná a diagnostická taktika vyžaduje společnou práci týmů z jednotek intenzivní péče, hrudní a břišní chirurgie a také diagnostických oddělení (ultrazvuk, CT, angiochirurgie, endoskopické sály). Jakékoli podezření na poranění močové trubice vyžaduje konzultaci s urologem.

Kvalitnější pomoc bude oběti poskytnuta ve vysoce specializovaném zdravotnickém zařízení. Pokud není dodržen teritoriální princip, prognóza se zhoršuje, zejména u nestabilních obětí.

Léčba poranění pánve a končetin

Všechna poranění pánve a zlomeniny tubulárních kostí vyžadují hospitalizaci z důvodu rozvoje možných komplikací. Indikací pro pobyt na jednotce intenzivní péče jsou poruchy vitálních funkcí.

Léčba drogové závislosti

Hlavní složky terapie pro oběti zlomenin tubulárních kostí a poranění pánve.

Analgetika

Zajistěte adekvátní analgezii pomocí metod lokální úlevy od bolesti. Postižení s poraněním skeletu vyžadují větší úlevu od bolesti než pacienti po ortopedické operaci. V tomto ohledu jsou intravenózní opioidy považovány za nejúčinnější v akutním období. Pro sledování účinnosti se doporučuje používat dynamické škály pro subjektivní hodnocení bolesti.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Antibakteriální léky

Antibakteriální terapie je předepsána všem obětem se zlomeninami pánevních kostí a tubulárních kostí, stejně jako zlomeninami, které jsou doprovázeny porušením integrity kůže (otevřené zlomeniny), protože pacienti s takovými zlomeninami mají vysoké riziko vzniku septických komplikací.

Vzhledem k rozdílné frekvenci jejich vývoje se tyto oběti dělí na tři typy:

• Zlomeniny kostí typu I s porušením celistvosti kůže do hloubky maximálně 1 cm. Kožní rána je čistá.
• Typ II Otevřené zlomeniny s poškozením kůže větším než 1 cm, které nejsou doprovázeny rozdrcením měkkých tkání.
• Typ III Dvojité otevřené zlomeniny nebo zlomeniny s traumatickou amputací a také s masivním poškozením svalové hmoty.
  • III A - měkké tkáně nejsou odděleny od kostního fragmentu, jsou měkké na dotek a nejsou napjaté.
  • III B - oddělení měkkých tkání od periostu a jejich kontaminace.
  • III C - léze měkkých tkání spojené se zhoršeným arteriálním průtokem krve.

Indikace pro antibakteriální terapii:

• Antibakteriální léky se podávají profylakticky co nejdříve po poranění a/nebo intraoperačně (spektrum - grampozitivní mikroorganismy). Pokud je rána kontaminována zeminou, předepisují se antiklostridiální léky.
• U typů I a II se doporučuje vysadit antibiotika 12 hodin po poranění. U typu III se v antibakteriální terapii pokračuje nejméně 72 hodin, za předpokladu, že je zahájena nejpozději do 24 hodin po poranění.
• imunoprofylaxe. Kromě použití sér na otevřené rány se pro zlepšení dlouhodobých výsledků léčby doporučují polyvalentní imunoglobuliny.

Jiné skupiny léků se používají k symptomatické terapii. Je třeba poznamenat, že mnoho tradičně používaných léků neprokázalo svou účinnost ve studiích.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Anestetická podpora

Objem anestezie závisí na klinickém stavu postiženého a provádí se podle všech pravidel anesteziologie. V případě zlomenin končetin se za ideální považuje použití regionálních metod anestezie, pokud neexistují kontraindikace. V tomto případě, v případě poranění pletence horní končetiny, je také možné zavést katétr pro dlouhodobou analgezii. Při provádění anestezie u postižených s nestabilními zlomeninami pánve je nutné zajistit fixaci pánve před zavedením svalových relaxancií, protože ochranný svalový tonus může být jediným mechanismem, který omezuje divergenci kostních struktur.

[ 57 ]

Chirurgická léčba poranění pánve

Rozsah chirurgického zákroku a způsob fixace zlomeniny určují ortopedičtí traumatologové. Je nutné vzít v úvahu, že včasná fixace zlomeniny snižuje riziko komplikací.

Včasná fixace umožňuje zkrátit délku hospitalizace, náklady na léčbu a snižuje pravděpodobnost vzniku infekčních komplikací.

Prognóza poranění pánve a končetin

Podle globálních dat je skóre TRISS považováno za prognostické. Škála ISS se používá k posouzení závažnosti poranění. Trauma je považováno za závažné, pokud při stratifikaci oběti dosáhne skóre > 16 bodů.

[ 58 ], [ 59 ]