Žlučové kameny - patogeneze

Složení žluči

Ve žluči je cholesterol přítomen ve volné, neesterifikované formě. Jeho koncentrace nezávisí na hladině cholesterolu v séru. Je mírně ovlivněna zásobou žlučových kyselin a rychlostí jejich sekrece.

Žlučové fosfolipidyjsou nerozpustné ve vodě a zahrnují lecitin (90 %) a malé množství lysolecitinu (3 %) a fosfatidylethanolaminu (1 %). Fosfolipidy se hydrolyzují ve střevě a nepodílejí se na enterohepatálním oběhu. Žlučové kyseliny regulují jejich vylučování a stimulují syntézu. Žlučové kyselinyJsou to kyselina trihydroxycholová a dihydroxychenodeoxycholová. Vázají se s glycinem a taurinem a pod vlivem střevní mikroflóry se rozkládají na sekundární žlučové kyseliny - deoxycholickou a litocholovou. Kyselina cholová, chenocholová a deoxycholová se vstřebávají a procházejí enterohepatální cirkulací (až 6-10krát denně). Kyselina lithocholová se špatně vstřebává, proto je ve žluči přítomna v malém množství. Zásoba žlučových kyselin je normálně 2,5 g a denní produkce kyseliny cholové a chenodeoxycholové je v průměru asi 330 mg, respektive 280 mg.

Regulace syntézy žlučových kyselin je složitá a může probíhat prostřednictvím mechanismu negativní zpětné vazby s množstvím žlučových solí a cholesterolu vstupujícím do jater ze střeva. Syntéza žlučových kyselin je potlačena příjmem jejich solí a zesílena přerušením enterohepatální cirkulace.

Faktory ovlivňující tvorbu cholesterolových kamenů:

Tvorbu cholesterolových kamenů ovlivňují tři hlavní faktory: přesycení jaterní žluči cholesterolem, srážení monohydrátu cholesterolu ve formě krystalů a dysfunkce žlučníku.

Změny ve složení jaterní žluči

Žluč se skládá z 85–95 % z vody. Cholesterol, který je nerozpustný ve vodě a normálně je ve žluči rozpuštěn, je vylučován kanálkovou membránou ve formě jednovrstvých fosfolipidových váčků. V jaterní žluči, která není nasycena cholesterolem a obsahuje dostatečné množství žlučových kyselin, se váčci rozpouštějí a tvoří lipidové micely se smíšeným složením. Ty mají hydrofilní vnější povrch a hydrofobní vnitřní povrch obsahující cholesterol. Po začlenění fosfolipidů do stěn micel dochází k jejich růstu. Tyto smíšené micely jsou schopny udržet cholesterol v termodynamicky stabilním stavu. Tento stav je charakterizován nízkým indexem saturace cholesterolem, který se vypočítává z molárního poměru cholesterolu, žlučových kyselin a fosfolipidů.

Při vysokém indexu saturace cholesterolem (s přesycením žluči cholesterolem nebo snížením koncentrace žlučových kyselin) nemůže být cholesterol transportován ve formě smíšených micel. Jeho přebytek je transportován ve fosfolipidových váčcích, které jsou nestabilní a mohou se agregovat. V tomto případě se tvoří velké vícevrstvé váčci, ze kterých se vysrážejí krystaly monohydrátu cholesterolu.

Proces agregace a fúze bublin a faktory, které jej ovlivňují, a krystalizace cholesterolu zůstávají nejasné. Význam těchto procesů je zdůrazněn skutečností, že nezbytná podmínka pro vznik žlučových kamenů - přesycení žluči cholesterolem - není jediným článkem patogeneze. Žluč je často přesycena cholesterolem i v nepřítomnosti cholesterolových kamenů.

V západních zemích však téměř všichni pacienti s cholelitiázou trpí přesycením žluči cholesterolem v důsledku zvýšení poměru cholesterol/žlučové kyseliny. U většiny pacientů je hlavní poruchou snížení sekrece žlučových kyselin játry, které je způsobeno snížením jejich celkové zásoby. Intenzivnější enterohepatální cirkulace žlučových kyselin potlačuje jejich syntézu.

Kyselina ursodeoxycholová kromě snížení saturace žluči cholesterolem také prodlužuje dobu sedimentace, což lze využít k prevenci recidivy žlučových kamenů.

Bilirubin se nachází v centru cholesterolových kamenů, což nám umožňuje uvažovat o možnosti ukládání krystalů cholesterolu ve žlučníku na protein-pigmentové komplexy.

Srážení cholesterolu

Precipitace krystalů monohydrátu cholesterolu z vícevrstvých váčků je klíčovým článkem při tvorbě žlučových kamenů. Schopnost žluči aktivovat nebo potlačovat precipitaci hraje větší roli než její přesycení cholesterolem. Doba potřebná k precipitaci (doba precipitace) u pacientů s žlučovými kameny je výrazně kratší než při absenci žlučových kamenů a u vícečetných kamenů je kratší než u jednotlivých kamenů. Interakce faktorů vedoucích ke precipitaci cholesterolu je složitá. Litogenní žluč má zvýšenou koncentraci bílkovin.

Mezi proteiny, které urychlují sedimentaci (pronukleátory), patří mucin žlučníku, N-aminopeptidáza, kyselý ot1-glykoprotein, imunoglobulin a fosfolipáza C. Aspirin snižuje produkci hlenu žlučníkem, takže stejně jako jiné nesteroidní protizánětlivé léky inhibuje tvorbu žlučových kamenů.

Mezi faktory, které zpomalují precipitaci (inhibitory), patří apolipoproteiny AI a A2 a glykoprotein s molekulovou hmotností 120 kDa. Úloha interakce pH a koncentrace vápenatých iontů při tvorbě kamenů in vivo je stále třeba objasnit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]