Zlomeniny kondylů femuru a tibie: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Zlomeniny kondylů stehenní kosti a holenní kosti jsou klasifikovány jako intraartikulární poranění kolenního kloubu.

Kód MKN-10

• S82.1 Zlomenina proximálního holenní kosti.
• S72.4. Zlomenina dolního konce stehenní kosti.

Co způsobuje zlomeniny kondylů stehenní kosti a holenní kosti?

Mechanismus poranění je převážně nepřímý. Jedná se o nadměrnou deviaci holenní nebo stehenní kosti směrem ven nebo dovnitř, nadměrné zatížení podél osy a častěji kombinaci faktorů. Při nadměrné abdukci holenní kosti tedy může dojít ke zlomenině vnějšího kondylu stehenní nebo holenní kosti, při nadměrné addukci holenní kosti dochází ke zlomenině vnitřních kondylů stejných segmentů.

Příznaky zlomeniny stehenní kosti a kondylů holenní kosti

Znepokojuje mě bolest v kolenním kloubu, zhoršená funkce kloubu a nosná kapacita končetiny.

Klasifikace zlomenin kondylů stehenní a holenní kosti

Existují zlomeniny vnějších a vnitřních kondylů stehenní kosti a holenní kosti a zlomeniny obou kondylů. Ty mohou mít tvar V a T.

[ 1 ]

Diagnostika zlomenin kondylů stehenní kosti a holenní kosti

Anamnéza

Anamnéza charakteristického traumatu.

Inspekce a fyzikální vyšetření

Při vyšetření lze zjistit varusní nebo valgózní deformitu kolenního kloubu. Je zvětšený v objemu, kontury jsou vyhlazené. Palpace odhaluje bolest v místě poranění, někdy krepitus a přítomnost výpotku (hemartrózy) v kolenním kloubu, charakterizovaného fluktuací a balloonem pately. Pozitivní příznak axiálního zatížení. Pasivní pohyby v kolenním kloubu jsou bolestivé a mohou být doprovázeny křupáním.

Laboratorní a instrumentální studie

Rentgenové vyšetření ve dvou projekcích objasňuje diagnózu.

[ 2 ]

Léčba zlomenin kondylů stehenní kosti a holenní kosti

Konzervativní léčba zlomenin kondylů stehenní kosti a holenní kosti

V případě zlomenin bez dislokace úlomků se provede punkce kolenního kloubu, eliminuje se hemartróza a podá se 20 ml 2% roztoku prokainu. Na končetinu nataženou v kolenním kloubu do úhlu 5° se přiloží kruhový sádrový obvaz od horní třetiny stehna ke špičkám prstů. Pokud je zlomen jeden kondyl stehenní kosti nebo holenní kosti, provede se fixace končetiny s přidáním hyperkorekce - deviace holenní kosti směrem ven při zlomeném vnitřním kondylu a naopak, tj. na zdravou stranu.

Zlomeniny jednoho kondylu stehenní kosti nebo holenní kosti s dislokací se léčí konzervativně. Hemartróza se eliminuje. Do kloubní dutiny se vstříkne 2% roztok prokainu (20 ml) a provede se repozice maximálním vychýlením holenní kosti na stranu opačnou než zlomeninový kondyl. Prsty se snažíme přitlačit fragment k mateřskému lůžku. Manipulace se provádí na natažené končetině. Dosažená poloha se fixuje kruhovým sádrovým obvazem od tříselného záhybu ke špičkám prstů ve funkčně výhodné poloze.

Doba trvalé imobilizace u zlomenin jednoho femorálního kondylu je 4-6 týdnů. Poté se dlaha převede na snímatelnou a zahájí se rehabilitační léčba, ale zatěžování nohy je zakázáno. Po 8-10 týdnech se imobilizace odstraní a po rentgenové kontrole se pacientovi dovolí opatrně našlapovat na nohu o berlích, přičemž se zátěž postupně zvyšuje. Volná chůze je možná nejdříve po 4-5 měsících. Pracovní kapacita se obnoví po 18-20 týdnech.

Taktika pro zlomeniny kondylů holenní kosti je stejná. Doba trvalé imobilizace je 4-6 týdnů, odnímatelná - 8 týdnů. Práce je povolena po 14-20 týdnech.

V případě zlomenin dvou kondylů s dislokací fragmentů se srovnání dosáhne tahem podél osy končetiny a kompresí kondylů ze stran rukama nebo speciálními pomůckami (svěráky). Končetina se fixuje kruhovým obvazem. Pokud se repozice nezdaří, aplikuje se skeletální trakce na patní kost se zátěží 7-9 kg. Rentgenová kontrola se provádí po 1-2 dnech. Během tohoto období dochází k srovnání fragmentů podél délky, ale někdy zůstává dislokace podél šířky. Ta se eliminuje laterální kompresí fragmentů a bez zastavení trakce se aplikuje sádrový tutor od horní třetiny stehna k chodidlu. Končetina se umístí na dlahu a pokračuje se ve skeletální trakci. Je třeba poznamenat, že trakce, repozice, sádrová imobilizace se provádí na končetině natažené do úhlu 175°. Zátěž se postupně snižuje na 4-5 kg. Trakce a trvalá imobilizace se po 8 týdnech vyřazují a poté se zahajuje rehabilitační léčba. Snímatelná dlaha je indikována po dobu 8-10 týdnů v případě zlomeniny femorálních kondylů, po dobu 6 týdnů v případě zlomeniny kondylů holenní kosti. U pacientů se zlomeninami obou femorálních kondylů nebo holenní kosti se pracovní kapacita obnoví po 18-20 týdnech.

Chirurgická léčba zlomenin kondylů stehenní kosti a holenní kosti

Chirurgická léčba spočívá v co nejpřesnějším srovnání fragmentů a jejich pevném upevnění. Toho lze dosáhnout různými způsoby. Jedním z nich je kompresní osteosyntéza, vyvinutá v naší zemi I. R. Voronovičem a F. S. Jusupovem. Její podstatou je, že dva paprsky s dorazy se protáhnou fragmenty, které se šířkou rozcházejí. Konec paprsku naproti dorazu se upevní v držáku. Poté se od sebe oddálí, čímž se vytvoří komprese kostních fragmentů. Podobnou kompresi fragmentů lze provádět v externích fixačních zařízeních s použitím dodatečně provlečených paprsků s dorazy. Metoda je poměrně účinná, ale vyžaduje přísné dodržování asepse, protože paprsky vytvářejí kanál, který spojuje kloubní dutinu s vnějším prostředím přes linii zlomeniny.

Jiné typy pevné fixace fragmentů zahrnují jejich spojení šrouby, vruty, deskami a kombinacemi těchto zařízení.

Ze všech moderních fixátorů používaných k léčbě pacientů se zlomeninami femorálního kondylu by měl být design DCS považován za optimální. Stabilně drží fragmenty pohromadě, což umožňuje vyhnout se vnější imobilizaci končetiny a včas zahájit pohyby v kolenním kloubu.

Zlomeniny kondylů holenní kosti se léčí podobně jako zlomeniny kondylů stehenní kosti. Je třeba ještě jednou připomenout, že se jedná o intraartikulární zlomeniny, proto je nutné usilovat o ideální srovnání fragmentů. Bohužel i otevřená repozice často představuje značné obtíže, zejména pokud není provedena během prvních 3–4 dnů po úrazu.

Srovnání fragmentů se dosahuje napínáním kolaterálních vazů vychýlením tibie dovnitř a ven, použitím různých elevátorů, širokých osteotomů atd. Kontrola nad repozicí se provádí palpací ze strany kloubní plochy a rentgenovým vyšetřením.

Pokud je repozice úspěšná, měly by být fragmenty fixovány 2-3 Kirschnerovými dráty a teprve poté by se mělo přejít k finální metodě osteosyntézy, aby se zabránilo opakovanému posunutí fragmentů během manipulace.