Zlomeniny pažní kosti v místě vzniku loketního kloubu

Kód MKN-10

S42.4. Zlomenina dolního konce pažní kosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatomie loketního kloubu

Loketní kloub je tvořen pažní, loketní a radiální kostí, které spojují tři páry kloubních ploch: humero-ulnární - mezi blokem humerálního kondylu a lunátním zářezem ulny; humeroradiální - mezi hlavicí humerálního kondylu a hlavicí radiální kosti; radio-ulnární - mezi hlavicí radiální kosti a radiálním zářezem ulny.

Humeroulnární kloub se může ohýbat a natahovat, jehož rozsah je omezen coronoidním výběžkem ulny vpředu a olecranovým výběžkem ulny vzadu. Humeroradiální kloub je pohyblivější. Kromě flexe a extenze se může rotovat směrem ven a dovnitř. V radioulnárním kloubu jsou možné pouze rotační pohyby.

Všechny tři klouby se nacházejí v jediné uzavřené dutině, ohraničené ulnárním pouzdrem. Pouzdro je po stranách ztluštěno kolaterálními ulnárními a radiálními vazy, které připevňují humerální kondyly ke kostem předloktí. Z dalších silných vazů loketního kloubu je třeba zmínit prstencový vaz radia, který pokrývá jeho krček a hlavici, aniž by s nimi srůstal. Je na obou koncích připevněn k ulně a drží radioulnární kloub jako límec.

Brachiální žíla a tepna procházejí podél přední plochy loketního kloubu, který se na úrovni krčku radiální kosti dělí na radiální a ulnární tepnu. V oblasti ohybu lokte se nachází také středový nerv. Ulnární nerv prochází podél posteromediální plochy loketního kloubu a ohýbá se kolem vnitřního epikondylu.

Krevní zásobení loketního kloubu je zajištěno sítí tvořenou větvením brachiální tepny. Kloubní pouzdro je inervováno středním, radiálním a loketním nervem.

[ 4 ], [ 5 ]

Zlomeniny humerálního kondylu

Je možné poškození následujících částí, které tvoří humerální kondyl: vnitřní a vnější epikondyly humeru, hlava humerálního kondylu, blok a samotný kondyl ve formě lineárních zlomenin ve tvaru T a Y.

Zlomeniny epikondylů humeru

Zlomeniny epikondylů humeru jsou klasifikovány jako extraartikulární poranění a nejčastěji se vyskytují u dětí a dospívajících.

Mechanismus poranění je nepřímý - nadměrná deviace předloktí dovnitř nebo ven (avulzní zlomeniny), ale může být i přímý - úder do loketního kloubu nebo pád na něj. Nejčastěji je postižen vnitřní epikondyl humeru.

Příznaky a diagnostika zlomeniny humerálních epikondylů

Anamnéza, vyšetření a fyzikální vyšetření. Pacient je znepokojen bolestí v místě poranění. Viditelný je zde také otok a modřiny. Palpace odhaluje bolest, někdy pohyblivý kostní fragment a krepitus. Vnější orientační body kloubu jsou narušeny. Normálně vyčnívající hroty epikondylů a olekranonu tvoří při ohnutí předloktí rovnoramenný trojúhelník a při natažení loketního kloubu se hroty rozbíhají a tvoří přímku - trojúhelník a Hutherovu linii. Posunutí epikondylu vede k deformaci těchto konvenčních obrazců. Pohyby v loketním kloubu jsou v důsledku bolesti mírně omezeny. Ze stejného důvodu, ale výraznějšího, dochází k omezení rotačních pohybů předloktí a flexe ruky při zlomenině vnitřního epikondylu a natažení ruky při poranění zevního epikondylu humeru.

Laboratorní a instrumentální vyšetření. Diagnóza je shrnuta rentgenovým vyšetřením loketního kloubu v přímé a laterální projekci.

Léčba zlomeniny humerálního epikondylu

V případě zlomenin bez dislokace nebo v případech, kdy je úlomek umístěn nad kloubní štěrbinou, se používá konzervativní léčba.

Po prokainové blokádě zlomeniny se končetina znehybní sádrovým obvazem od horní třetiny ramene k hlavicím metakarpálních kostí s předloktím v poloze mezi supinací a pronací. Flexe lokte je 90°, zápěstí je extenzováno v úhlu 30°. Doba imobilizace je 3 týdny. Poté je předepsána rehabilitační léčba.

Pokud je zjištěna významná dislokace fragmentu, provede se uzavřená manuální repozice. Po anestezii se předloktí vychýlí směrem k zlomeninovému epikondylu a fragment se prsty přitlačí k mateřskému lůžku. Předloktí se ohne do pravého úhlu. Na 3 týdny se aplikuje kruhová sádrová dlaha od horní třetiny ramene k hlavicím metakarpálních kostí, poté se dlaha na 1–2 týdny odnímá. Předepíše se regenerační léčba.

Chirurgická léčba. Někdy se při vykloubení předloktí mediální epikondyl odtrhne a sevře v kloubní dutině. Proto se po repozici předloktí funkce loketního kloubu neobnoví („blokáda“) a přetrvává bolestivý syndrom. Rentgenový snímek ukazuje sevřený epikondyl humeru. Je indikována urgentní operace. Loketní kloub se otevře zevnitř a odhalí se oblast odtrženého epikondylu. Kloubní štěrbina se otevře nakloněním předloktí směrem ven. Sevřený kostní fragment s připojenými svaly se odstraní jednozubým háčkem. Tuto manipulaci je třeba provádět velmi opatrně, protože epikondyl může být sevřen loketním nervem. Natržený kostní fragment se fixuje k mateřskému lůžku čepem, šroubem a u dětí se epikondyl sešívá transosseálními katgutovými stehy. Doby imobilizace jsou stejné jako u konzervativní léčby.

Přibližná doba pracovní neschopnosti. V případě zlomenin bez dislokace je pracovní schopnost obnovena za 5-6 týdnů. V ostatních případech je návrat do práce po zlomenině laterálního epikondylu humeru povolen za 5-6 týdnů a vnitřního epikondylu za 6-8 týdnů.

Zlomeniny hlavice kondylu a trochley humeru

Zlomeniny hlavice kondylu a trochley humeru, jako samostatné nozologické formy poranění, jsou velmi vzácné.

Příznaky a diagnostika zlomeniny hlavy kondylu a trochlea humeru

Anamnéza, vyšetření a fyzikální vyšetření. Zlomeniny jsou intraartikulární, což určuje jejich klinický obraz: bolest a omezení funkcí loketního kloubu, hemartróza a výrazný otok kloubu, pozitivní symptom axiální zátěže.

Laboratorní a instrumentální vyšetření. Diagnóza je potvrzena rentgenem.

Léčba zlomeniny hlavice kondylu a trochley humeru

Konzervativní léčba. V případě zlomenin bez dislokace se provede punkce loketního kloubu, eliminuje se hemartróza a podává se 10 ml 1% roztoku prokainu. Končetina se fixuje sádrovým obvazem ve funkčně výhodné poloze od horní třetiny ramene k metakarpofalangeálním kloubům po dobu 2-3 týdnů. Poté se začnou rozvíjet pohyby a imobilizace se používá jako odnímatelná po dobu dalších 4 týdnů. Rekonvalescenční léčba pokračuje i po odstranění sádrového obvazu.

V případě zlomenin s dislokací se provádí uzavřená manuální repozice. Po anestezii se paže natáhne v loketním kloubu, vytvoří se trakce podél podélné osy pro předloktí a hyperextenze, přičemž se snažíme maximálně rozšířit mezeru loketního kloubu. Natržený fragment, obvykle umístěný na přední ploše, chirurg repozuje tlakem palců. Končetina se s pronací předloktí ohne do úhlu 90° a fixuje se sádrovým obvazem po dobu 3–5 týdnů. Předepisuje se aktivní léčebná gymnastika a imobilizace se udržuje další měsíc.

Chirurgická ligace. Pokud není možné uzavřené usazení fragmentů, provádí se otevřená repozice a fixace fragmentů Kirschnerovými dráty. Je nutné zavést alespoň dva dráty, aby se vyloučila možná rotace fragmentu. Končetina se znehybní sádrovým obvazem. Dráty se odstraní po 3 týdnech. Od této doby se imobilizace převede na snímatelnou a udržuje se další 4 týdny. V případě vícečetných zlomenin se dobrých funkčních výsledků dosahuje po resekci rozdrcené hlavice humerálního kondylu.

Přibližná doba pracovní neschopnosti. V případě zlomenin bez dislokace se pracovní schopnost obnoví za 8–12 týdnů. V případě zlomenin s dislokací s následnou konzervativní léčbou je doba pracovní neschopnosti 12–16 týdnů. Po chirurgickém zákroku se pracovní schopnost obnoví za 10–12 týdnů.

Lineární (marginální), T- a Y-tvarované zlomeniny humerálního kondylu

Takové zlomeniny jsou komplexní intraartikulární poranění, která mohou vést k omezení nebo ztrátě funkce loketního kloubu.

Mechanismus poškození může být přímý nebo nepřímý.

Příznaky a diagnóza

Příznaky jsou charakterizovány bolestí, ztrátou funkce končetiny, výrazným otokem a deformací loketního kloubu. Trojúhelník a Hutherova linie, Marxův znak jsou narušeny a v některých případech nejsou určeny. Diagnóza se objasňuje rentgenem.

Zacházení

Konzervativní léčba. V případě zlomenin bez dislokace úlomků spočívá léčba v odstranění hemartrózy a znecitlivění kloubu. Končetina je fixována sádrovou dlahou ve tvaru žlábku od horní třetiny ramene k hlavicím metakarpálních kostí. Předloktí je ohnuto do úhlu 90-100° a je mu zaujata střední poloha mezi supinací a pronací. Po 4-6 týdnech se imobilizace převede na odnímatelnou po dobu 2-3 týdnů. Je předepsána komplexní léčba. Návrat do práce je povolen po 8-10 týdnech.

Léčba zlomenin s dislokací úlomků se omezuje na uzavřenou repozici. Může být buď jednostupňová manuální, nebo postupná s využitím skeletální trakce za olekranon nebo externího fixačního zařízení. Hlavní je, aby obnova anatomických vztahů kostních úlomků byla co nejpřesnější, protože nepřesné zarovnání a nadbytečný kostní kalus hrubě narušují funkce loketního kloubu. Technika repozice je nestandardní, její fáze se volí individuálně pro každý konkrétní případ. Její princip spočívá v trakci za předloktí ohnuté v pravém úhlu za účelem uvolnění svalů, vychýlení předloktí ven nebo dovnitř za účelem eliminace úhlového posunutí, modelování (eliminace posunutí do šířky). Předloktí je umístěno ve střední poloze mezi supinací a pronací.

Je lepší použít celkovou anestezii. Úspěšné srovnání fragmentů, potvrzené rentgenovou kontrolou, se dokončí aplikací sádrové dlahy z ramenního kloubu na hlavice metakarpálních kostí s flexí v loketním kloubu na 90-100°. Do oblasti ohybu lokte se umístí hrudka volně položené vaty. Pevné obvazování, je třeba vyloučit zúžení v oblasti kloubu, jinak rostoucí otok povede ke kompresi a rozvoji ischemické kontraktury. Doba trvalé imobilizace je 5-6 týdnů, odnímatelné - další 3-4 týdny.

Chirurgická léčba se používá, pokud jsou konzervativní pokusy o srovnání neúspěšné. Otevřená repozice se provádí co nejšetrněji. Kloubní pouzdro a svaly se nesmí oddělit od kostních fragmentů. To povede k poruchám výživy a aseptické nekróze kostních oblastí. Srovnané fragmenty se fixují jedním ze způsobů.

Po zašití rány se končetina fixuje sádrovou dlahou, stejně jako u konzervativní léčby. Doba trvalé imobilizace je 3 týdny, odnímatelné - 4 týdny.

Přibližná doba pracovní neschopnosti. V případě příznivého výsledku se pracovní kapacita obnoví do 10-12 týdnů od okamžiku zranění.