Zlomenina stehenní kosti: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Zlomeniny stehenní kosti tvoří 1 až 10,6 % všech poranění kostí. Dělí se na proximální, diafyzární a distální zlomeniny.

[ 1 ], [ 2 ]

Zlomeniny proximálního femuru

Kód MKN-10

• S72.0. Zlomenina krčku stehenní kosti.
• S72.1. Pertrochanterická zlomenina.
• S72.2. Subtrochanterická zlomenina.

Klasifikace

Rozlišují se mediální (intraartikulární) a laterální (extraartikulární) zlomeniny. Mezi první patří zlomeniny hlavice a krčku stehenní kosti, mezi druhé intertrochanterické, transtrochanterické a izolované zlomeniny velkého a malého trochanteru.

Mediální zlomeniny femuru

Epidemiologie

Zlomeniny hlavice stehenní kosti jsou vzácné. Porušení integrity krčku tvoří 25 % všech zlomenin stehenní kosti.

Klasifikace

V závislosti na průběhu lomné linie se rozlišují subkapitální, transcervikální a zlomeniny báze krku (bazální zlomeniny).

V závislosti na poloze končetiny v době poranění se zlomeniny krčku stehenní kosti dělí na abdukční a addukční.

Důvody

Abdukční zlomeniny vznikají při pádu na nohu abdukovanou v kyčelním kloubu. V tomto případě se zvětšuje úhel mezi krkem a diafyzérou, který je normálně 125-127°, proto se takové zlomeniny nazývají také valgózní.

Při pádu na addukovanou nohu se zmenšuje úhel mezi krčkem a diafyzérou (addukční nebo varózní zlomeniny). Varózní zlomeniny jsou 4–5krát častější.

Příznaky

Zlomeniny mediálního krčku stehenní kosti jsou častější u starších lidí při pádu na addukovanou nebo abdukovanou nohu. Po úrazu se objevuje bolest v kyčelním kloubu a dochází ke ztrátě schopnosti končetiny podepřít.

Diagnostika

Anamnéza

Anamnéza ukazuje charakteristické poranění.

Inspekce a fyzikální vyšetření

Poraněná končetina je rotována směrem ven, mírně zkrácená. Oblast kyčelního kloubu je nezměněna. Palpace odhaluje zvýšenou pulzaci femorálních cév pod tříselným vazem (symptom SS Girgolavy) a bolest. Pozitivní příznaky axiálního zatížení a „zaseknuté paty“: pacienti nemohou zvednout nohu nataženou v kolenním kloubu. Končetina je zkrácena vzhledem ke své funkční délce.

Laboratorní a instrumentální studie

Místo zlomeniny a velikost úhlu krčku a diafyzéry se určí z rentgenového snímku.

Zacházení

Pacienti se zlomeninami krčku stehenní kosti jsou léčeni chirurgicky, s výjimkou zlomenin typu impaktní valgózní kosti a poranění na pozadí obecných kontraindikací k chirurgickému zákroku.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba u mladých lidí spočívá v aplikaci velké sádrové fixace kyčle dle Whitmana s abdukcí 30° a rotací dovnitř po dobu 3 měsíců. Poté je povolena chůze o berlích bez zatěžování poraněné končetiny. Zatížení je povoleno nejdříve 6 měsíců po úrazu. Pracovní kapacita se obnoví po 7–8 měsících.

U starších lidí způsobuje velký obvaz kyčle různé komplikace, proto je vhodnější aplikovat skeletální trakci femorálních kondylů po dobu 8-10 týdnů se zátěží o hmotnosti 3-6 kg. Končetina je abdukována o 20-30° a mírně rotována dovnitř. Předepisuje se časná terapeutická gymnastika. Od 7. do 10. dne se pacientům dovoluje vstávat na lokty, postupně je učit sedět v posteli a po 2 měsících stát o berlích bez zátěže končetiny. Další taktika je stejná jako po odstranění sádry.

Chirurgická léčba

Kostní kalus, jak již bylo řečeno, se vyvíjí z endostea, periostea, intermediární, paraoseální vrstvy z přilehlých svalů a primární krevní sraženiny a pro plnou reparativní regeneraci je nezbytné dobré prokrvení. V případě zlomeniny krčku stehenní kosti je centrální fragment téměř zcela zbaven výživy, protože prokrvení pochází z metafýzy z místa úponu pouzdra. Tepna kulatého vazu stehenní kosti je obliterována ve věku 5-6 let. Krček stehenní kosti není pokryt periostem, je oddělen od nejbližších svalů kloubním pouzdrem a primární krevní sraženina je odplavena synoviální tekutinou, takže zdrojem regenerace zůstává pouze endosteum. To vše se stává hlavní příčinou posttraumatické aseptické nekrózy hlavy a krčku stehenní kosti u 25 % a více obětí.

Aby tedy došlo ke konsolidaci zlomeniny krčku stehenní kosti za takto nepříznivých podmínek, je nezbytné dobré srovnání a pevná fixace fragmentů, čehož lze dosáhnout pouze chirurgicky.

V chirurgické léčbě existují dva typy osteosyntézy krčku stehenní kosti: otevřená a uzavřená.

Při otevřené metodě se provede artrotomie kyčelního kloubu, fragmenty se odhalí a přemístí. Poté se z subtrochanterické oblasti vyrazí kolík, kterým se fragmenty pod vizuální kontrolou upevní. Rána se sešije. Otevřená neboli intraartikulární metoda se používá zřídka, protože často vede k těžké koxartróze. Metoda je traumatická.

Rozšířila se uzavřená nebo extraartikulární metoda osteosyntézy krčku stehenní kosti. Pacient je uložen na ortopedický stůl. V místním nebo celkovém znecitlivění se fragmenty repozují abdukcí končetiny o 15-25°, trakcí podél osy a vnitřní rotací o 30-40° oproti normální poloze nohy. Dosažená repozice se potvrdí rentgenovým snímkem.

Měkké tkáně v subtrochanterické oblasti se proříznou až na kost, odtud se provlékne kolík, který by měl upevnit fragmenty, aniž by se odchýlily od osy krčku stehenní kosti. To není snadný úkol, protože chirurg fragmenty nevidí. Aby se fragmenty nepřehlédly, používají se různá vodítka. Mnoho chirurgů vodítka nepoužívají, ale postupují následovně. Rovnoběžně s tříselným vazem se na kůži břicha pacienta přišije kovový proužek s otvory. Z subtrochanterické oblasti se provlečou dva paprsky se zaměřením na předpokládanou projekci krčku stehenní kosti. Provede se rentgenová kontrola. Pokud jsou paprsky v dobré poloze, provlékne se jimi tříčepelový hřeb. Pokud ne, upraví se poloha hřebu se zaměřením na paprsky a dlahu s otvory. Po upevnění fragmentů se eliminuje trakce podél osy končetiny, fragmenty se srazí speciálním nástrojem (impaktorem) a na tříčepelový hřeb se přišroubuje diafyzární dlaha, která se poté upevní k stehenní kosti šrouby. Rána se zašije. Od úhlu lopatky až ke špičkám prstů se na 7–10 dní přiloží zadní sádrová dlaha. S dechovou gymnastikou se začíná od prvního dne po operaci. Po odstranění imobilizace končetiny se zavede derotační poloha. Pacient se může zvednout na lokty a poté se posadit na lůžko. Po 4 týdnech může postižený chodit o berlích, aniž by zatěžoval operovanou končetinu. Nošení váhy je povoleno nejdříve 6 měsíců po operaci. Pracovní kapacita se obnoví po 8–12 měsících.

Teleradiologická kontrola optimálně zjednodušuje techniku uzavřené osteosyntézy krčku stehenní kosti. Pomáhá výrazně zkrátit dobu intervence, což je extrémně nutné u operací starších pacientů zatížených souběžnými onemocněními. Po repozici se provede řez do kosti v oblasti subtrochanterické jamky o délce 2-3 cm. Fragmenty se upevní dvěma nebo třemi dlouhými spongiózními šrouby. Na kůži se aplikují stehy.

Spolehlivějším a odolnějším typem osteosyntézy krčních a trochanterických zlomenin je fixace dynamickým krčním šroubem DHS, o kterém bude řeč v části „Laterální zlomeniny“.

Pokud pacient odmítá operaci nebo jsou souběžná onemocnění považována za kontraindikaci chirurgického zákroku, měla by léčba směřovat k aktivaci pacienta. Odmítnutí operace neznamená odmítnutí léčby. Začíná se prevencí tromboembolických komplikací (bandážování končetin, antikoagulancia). Pacient by měl sedět v posteli, a to od 2. dne po úrazu, 3. den - sedět s nohama svěšenýma z postele. Pacient by se měl co nejdříve naučit stát a pohybovat se o berlích s končetinou zavěšenou na vlastním krku pomocí látkového popruhu.

V současné době se v léčbě mediálních subkapitálních zlomenin u starších osob s vysokým stupněm pravděpodobnosti vzniku aseptické nekrózy stále více uznává kloubní endoprotéza. Může být unipolární (s náhradou pouze hlavice stehenní kosti) nebo bipolární (s náhradou hlavice a acetabula). K tomuto účelu se používají protézy Sivash, Sherscher, Moore a další. Přednost se dává totální endoprotéze.

Laterální zlomeniny stehenní kosti

Epidemiologie

Laterální zlomeniny tvoří 20 % všech zlomenin kyčle.

Intertrochanterické a pertrochanterické zlomeniny stehenní kosti

Klinický obraz a diagnostika. Bolest v oblasti poranění, dysfunkce končetiny. Při vyšetření je zjištěn otok v oblasti velkého trochanteru, jeho palpace je bolestivá. Pozitivní příznak axiálního zatížení. Rentgenový snímek odhalí zlomeninu, jejíž linie je extraartikulární - laterální od úponu kloubního pouzdra.

Legie. Velká plocha zlomeniny, a tedy i plocha kontaktu fragmentů, stejně jako dobré prokrvení, umožňují úspěšnou konzervativní léčbu trochanterických zlomenin.

Na femorální epikondyly se aplikuje skeletální trakce se zátěží 4–6 kg. Končetina se umístí na funkční dlahu a abdukuje se o 20–30°. Trakce trvá 6 týdnů, poté se noha fixuje sádrovým obvazem kyčle po dobu dalších 4–6 týdnů. Celková doba imobilizace je nejméně 12 týdnů. Práce je povolena po 4–5 měsících.

U starších osob může léčba skeletální trakcí pokračovat až 8 týdnů. Poté se po dobu 4 týdnů používá manžetová trakce se zátěží 1-2 kg nebo se končetina uvede do derotační polohy pomocí derotační boty. Rotaci končetiny lze eliminovat pomocí pytlů s pískem nebo derotační boty, manžety AP Černova.

Chirurgická léčba trochanterických zlomenin se provádí s cílem aktivizovat postiženého, zkrátit dobu strávenou na lůžku a rychle se naučit chůzi o berlích a sebeobsluhu.

Operace zahrnuje zavedení dvou- nebo tříčepelového hřebu do krčku stehenní kosti, který spojí fragmenty k sobě, a pro zpevnění konstrukce se použije velká diafyzární podložka. Místo hřebů lze použít dlahu ve tvaru L. Doba léčby a rekonvalescence je stejná jako u konzervativní léčby.

U oslabených pacientů se operace zjednoduší nahrazením tříčepelového hřebu třemi dlouhými houbovitými šrouby.

Jedním z optimálních fixátorů pro trochanterické zlomeniny je dynamický DHS šroub. Některé fáze jeho aplikace jsou znázorněny na obr. 8-6.

Po zákroku není nutná zevní imobilizace. Pacient chodí o berlích s odměřenou zátěží končetiny, počínaje 3.-4. týdnem.

V případě současných zlomenin krčku stehenní kosti a trochanterů se používá gama hřeb s pojistnými šrouby (GN). Gama hřeb se vyznačuje robustní konstrukcí a kvalitativně převyšuje hřeb DHS. Je také dobrý, protože v případě subtrochanterické zlomeniny stehenní kosti lze použít jeho prodlouženou verzi (LGN). Hlavní výhodou hřebu je, že pacientovi je již 6. den po operaci povolena měřená zátěž o berlích.

Izolované zlomeniny trochanterů

Zlomenina velkého trochanteru se nejčastěji vyskytuje v důsledku přímého mechanismu poranění a je charakterizována lokální bolestí, otokem a omezením funkce končetiny. Krepitus a pohyblivý kostní fragment lze detekovat palpací. Poté se pořídí rentgenové snímky.

Do místa zlomeniny se vstříkne 20 ml 1% roztoku prokainu. Končetina se umístí na funkční dlahu s abdukcí 20° a mírnou zevní rotací.

Zlomenina malého trochanteru je důsledkem prudké kontrakce iliopsoasového svalu. V tomto případě se na vnitřní straně stehna nachází otok a bolest, porušení flexe kyčle - "příznak zaseknuté paty". Spolehlivost diagnózy potvrzuje rentgen.

Po znecitlivění místa zlomeniny se končetina uloží na dlahu v poloze flexe v kolenním a kyčelním kloubu do úhlu 90° a mírné vnitřní rotace. V obou případech se aplikuje disciplinární trakce manžetou se zátěží o hmotnosti do 2 kg.

Doba imobilizace u izolovaných trochanterických zlomenin je 3-4 týdny.

Obnovení pracovní kapacity nastává během 4-5 týdnů.

Diafyzární zlomeniny stehenní kosti

Kód MKN-10

S72.3. Zlomenina diafýzy stehenní kosti.

Epidemiologie

Tvoří asi 40 % všech zlomenin stehenní kosti.

Důvody

Vznikají v důsledku přímých a nepřímých mechanismů zranění.

Příznaky a diagnóza

Diagnóza typické diafyzární zlomeniny se vyznačuje všemi jejími inherentními znaky. Zvláštností poranění je častý rozvoj šoku a krvácení do měkkých tkání, dosahující ztráty 0,5-1,5 litru.

V závislosti na úrovni poškození se rozlišují zlomeniny horní, střední a dolní třetiny a posunutí fragmentů, a tedy i taktika narušení integrity každého segmentu, se bude lišit.

• U zlomenin v horní třetině je působením svalové trakce centrální fragment posunut dopředu, ven a rotován směrem ven. Periferní fragment je addukován a tažen nahoru.
• Při zlomenině ve střední třetině je centrální fragment mírně vychýlen dopředu a ven, periferní fragment je dislokován směrem nahoru a mírně addukován. Deformace končetiny nastává v důsledku převážného posunutí po délce a mírného úhlového zakřivení.
• Zlomenina v dolní třetině stehenní kosti je charakterizována posunutím centrálního fragmentu dopředu a dovnitř v důsledku tahu flexorů a silných adduktorů. Krátký periferní fragment je v důsledku kontrakce lýtkových svalů vychýlen dozadu. Je možné poškození neurovaskulárního svazku kostním fragmentem.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikace zlomeniny kyčle

Po zlomeninách kyčle, zejména těch léčených starými metodami, se často vyvíjejí přetrvávající extenční kontraktury kolenního kloubu. Jsou způsobeny prodlouženou imobilizací, poškozením kloubu nebo myofasciotendózou. Ta zahrnuje srůst hlav čtyřhlavého stehenního svalu s kostí, stejně jako srůst různých vrstev měkkých tkání, což vede k poruše funkcí kolenního kloubu. Někdy je myofasciotendóza kombinována s patelodézou - srůstem pately s femorálními kondyly.

Myofasciotenodéza se liší od imobilizace a artrogenních kontraktur tím, že k ní dochází po krátkodobé (2-3 měsíce) fixaci končetiny a při intaktním kolenním kloubu.

Diagnostika je charakterizována pocitem překážky v místě fúze, absencí bolesti při vývoji, atrofií stehenních svalů, zejména ve střední třetině, a zhoršenou pohyblivostí kožně-fasciálního pouzdra stehna. Pohyblivost se kontroluje pohybem měkkých tkání rukama nahoru, dolů a kolem podélné osy. Stávající jizvy po operacích se zatahují a při pokusu o pohyb kolenního kloubu se ještě více zatahují. Zaznamenává se posunutí pately nahoru a ven a omezení její pohyblivosti.

Při dlouhodobých kontrakturách se vyvíjí valgózní odchylka holenní kosti a rekurvace kolenního kloubu.

Charakteristické jsou příznaky poruchy napětí a nerovnoměrného svalového tonu. V prvním případě vede pasivní flexe holeně k dobře definovanému svalovému napětí až k místu fúze. Napětí se nerozšíří do proximálních částí. Ve druhém případě, při aktivní flexi holeně, se svalové napětí vyskytuje nad místem fúze a v distálních částech chybí.

Radiograficky se nachází nadbytek kostního kalusu s výrůstky ve tvaru šídla, retrakce měkkých tkání, svalová atrofie a zvětšení podkožní tukové vrstvy.

V oblasti kolenního kloubu je regionální osteoporóza, femorální kondyly jsou deformované: snížené a natažené v předozadní směru (příznak „boty“). Obzvláště je postižen laterální kondyl.

Úhel pately se mění. Pokud je normální úhel mezi zadní plochou pately a osou stehenní kosti 27,1°, pak se při myofasciotinodéze úhel zmenšuje na 11,1°. Samotná patela mění svou strukturu a tvar. Kortikální vrstva se ztenčuje, těleso se stává porézním a zaobleným - příznak "čočky". Na elektromyogramu nad místem fúze jsou změny minimální, ale pod fúzí jsou kmity prudce snížené, nerovnoměrné ve výšce a frekvenci a někdy se křivka blíží k přímce.

Všechny identifikované příznaky dysfunkce kolenního kloubu jsou seskupeny do diferenciálně diagnostické tabulky, která je nezbytná pro rozlišení tří nejčastějších kontraktur: imobilizační, artrogenní a myofasciotendózní.

Je třeba poznamenat, že myofasciotinodéza kolenního kloubu ve většině případů nereaguje na konzervativní léčbu a vyžaduje chirurgický zákrok. Operace spočívá v tenomyolýze, oddělení hlav čtyřhlavého svalu stehenní a následné plastické operaci. V pooperačním období je včasná funkční léčba povinná.

Na klinice Samarské státní lékařské univerzity se chirurgická léčba myofasciotinodézy kolenního kloubu provádí od roku 1961 různými metodami: Payra, Jude, Thompson-Kaplan. V posledních letech se operace provádějí technikou vyvinutou A. F. Krasnovem a V. F. Mirošničenkem.

Hlava přímého a středního svalu stehenního se podélně oddělí od širokých svalů stehna a mobilizuje se co nejvíce za hranice adheze. Poté se šlacha přímého a středního svalu stehna rozdělí ve frontální rovině a odřízne od čéšky. Trakcí po délce a flexí bérce se tyto svaly natáhnou a bérec se flektuje do maximálního možného úhlu, obvykle do normy (30-40°). Šlacha středního svalu stehenního se podélně přeřeže a konce se vyvedou vpravo a vlevo od přímého svalu stehenního. Noha se ohne pod úhlem 90-100° a provede se plastika čtyřhlavého svalu stehenního, přičemž se laloky šlachy středního svalu stehenního používají nejen k obnovení funkcí, ale také k plastice defektů, které vznikají při flexi v kolenním kloubu. Poté se tkáně na poloohnutém kolenním kloubu sešijí po vrstvách, aplikuje se sádrový obvaz na 2-3 týdny, poté snímatelný na dalších 10-12 dní. V ráně se ponechají dvě drenážní trubice po dobu 1-2 dnů, nejlépe s aktivní aspirací. Od 2.-3. dne je indikována fyzioterapie a pasivní cvičební terapie. Od 4.-5. dne se provádí cvičební terapie kolenního kloubu: aktivní flexe a pasivní extenze holeně. Od 7.-8. dne pacient extenzuje holenní kost vleže na boku a od 10.-12. dne vsedě. Po odstranění sádry je indikována mechanoterapie, bazén a cvičební terapie ve vodě, cvičení na posilovacích strojích a berle při chůzi. Zatížení končetiny je povoleno 2-3 týdny po operaci, ale je třeba mít na paměti, že v prvních měsících po operaci přetrvává deficit aktivní extenze 10-15°.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba zlomeniny kyčle

Konzervativní léčba zlomeniny krčku stehenní kosti

Léčba může být konzervativní a chirurgická. Zlomeniny bez dislokace se léčí fixací končetiny velkým obvazem kyčle, přičemž se dodržuje pravidlo: „Čím výše je zlomenina, tím větší je abdukce kyčle.“

U šikmých a spirálních zlomenin je vhodné použít skeletální trakci. Jehla se provleče femorálními epikondyly závažím o hmotnosti 8–12 kg. Končetina se umístí na dlahu. S ohledem na dislokaci centrálního fragmentu a aby se zabránilo úhlové deformaci „kalhot“ u vysokých zlomenin stehenní kosti, je končetina abdukována alespoň o 30° od osy těla. U zlomenin ve střední třetině abdukce nepřesahuje 15–20°. V obou případech flexe v kolenním a kyčelním kloubech odpovídá 140°, v kotníku 90°.

V případě zlomenin kyčle v dolní třetině je nutné, aby se zabránilo poškození neurovaskulárního svazku a aby bylo možné srovnat fragmenty, umístit addukovanou končetinu na funkční dlahu a ohnout ji v úhlu 90-100° v kolenním a kyčelním kloubu. Pod periferní fragment se umístí měkký polštář. Sleduje se stav neurovaskulárního svazku.

Doba imobilizace konzervativními metodami léčby je 10-12 týdnů.

Chirurgická léčba zlomeniny krčku stehna

Otevřená repozice se provádí fixací fragmentů jedním ze způsobů. Nejčastěji se používá intramedulární kovová osteosyntéza, méně často - extramedulární. Operace se dokončí sešitím rány katgutem a aplikací sádrového obvazu na kyčel.

U operovaných pacientů pokračuje fixace končetiny po dobu 12 týdnů.

V současné době se možnosti traumatologů v léčbě zlomenin stehenní kosti výrazně rozšířily. Rezervovaný přístup lékařů k používání paprskových aparátů na kyčli kvůli častému hnisání měkkých tkání byl nahrazen aktivním používáním tyčových aparátů pro externí fixaci, a to jak jako samostatnou metodu léčby, tak i pro přípravu budoucích zákroků. Objevila se řada výkonných a velkých dlah, které umožňují úspěšnou léčbu víceúlomkových zlomenin stehenní kosti. Zvláštní pozornost je třeba věnovat moderní, nejslibnější metodě intramedulární osteosyntézy s pojistnými kolíky.

Existují čtyři metody intramedulární osteosyntézy femorálního těla: rekonstrukční, kompresní, dynamická a statická.

Čep lze zavést do stehenní kosti antegrádně (proximální částí) nebo retrográdně (distální částí).

Antegrádní metoda

Operace se provádí na výsuvném operačním stole pod rentgenovou kontrolou. Pacient je uložen na zádech.

Nad vrcholem velkého trochanteru se provede 8–10 cm dlouhý řez. Vrchol velkého trochanteru se uvolní. O něco mediálněji a anteriorněji se nachází prohlubeň, kterou se do medulárního kanálu zavede Kirschnerův drát.

Otvor se podél paprsku rozšíří kanylovaným šídlem a poté se prohloubí o 8 cm. Průměr otvoru by měl být o 2 mm větší než průměr čepu. Hloubka dřeňového kanálu se měří k distálnímu úseku. Intraoseální tyč se spojí s proximálním a distálním vodítkem a po přemístění fragmentů se zavede do dřeňového kanálu.

Rekonstrukční hřeby se používají k intraoseální osteosyntéze proximálního femuru u zlomenin krčku stehenní kosti a trochanterických zlomenin. Díky úhlové instalaci rekonstrukčních šroubů je hlava a trochanterická oblast v anatomické poloze vzhledem k tělu kosti. Nejprve se blokuje proximální část a poté distální část.

Kompresní tyče se používají k intraoseální osteosyntéze stehenní kosti a zlomenina musí být umístěna ve vzdálenosti alespoň 3 cm od zajišťovacího šroubu.

Konstrukce tyče umožňuje použití kompresních, dynamických a statických metod a zamykací šrouby se u těchto metod nejprve umístí do distální a poté do proximální části kosti. Cílové vodítka se odstraní. U kompresní metody se do závitového otvoru uvnitř tyče zašroubuje kompresní šroub, u dynamické a ostatních metod se tam zašroubuje zaslepovací šroub.

Retrográdní metoda

Používá se u nízkých diafyzárních zlomenin stehenní kosti nebo při nemožnosti pracovat na proximální části - přítomnost kovových konstrukcí, endoprotézy atd.

Před operací se pomocí rentgenových snímků určí povaha zlomenin a velikost implantované tyče. Pacient leží na stole s kolenním kloubem ohnutým pod úhlem 30°. Kolenní kloub se otevře z mediální strany malým Payreovým řezem. Odhalí se interkondylární jamka, kterou se ve stehenní kosti vytvoří kanálek, který se stává pokračováním medulárního kanálku. Jeho hloubka by měla být 6 cm, šířka o 1,5–2 cm větší než průměr tyče. Ta se připojí k terčovému vodítku a zavede do míšní dutiny. Blokování tyče začíná nejdistálnějším otvorem a poté v proximální části. Operace se dokončí zavedením slepého šroubu do distálního konce nitrokostní tyče a sešitím rány kolenního kloubu. Zevní imobilizace není nutná.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Při konzervativních metodách léčby se pracovní kapacita obnoví za 14–18 týdnů. U operovaných pacientů se pracovní kapacita obnoví za 16–20 týdnů.

[ 14 ], [ 15 ]