Zlomenina krčku stehenní kosti u starších osob

Zlomeniny kostí a poranění měkkých tkání se často vyskytují po 50. roce věku. To je způsobeno nejen tím, že člověk se stává méně aktivním a neohrabanějším. Tento věk se často vyznačuje nedostatkem vitamínů, osteoporózou a minerálů. A banální změny související s věkem o sobě dávají vědět. Zlomenina krčku stehenní kosti u starších osob je obzvláště nebezpečná. Toto zranění by mělo být informováno u všech pacientů, kteří překročili hranici 45–50 let.

Epidemiologie

Zlomenina kyčle je pravděpodobně jedním z nejnepříznivějších zranění pro starší lidi. Navíc k takovému zranění dochází nejen na ulici, ale i doma, takže se může zranit i sedavý starší člověk.

Podle statistik se více než polovina zlomenin kyčle vyskytuje v teplém období: asi 10 % v květnu a přibližně stejný počet mezi zářím a říjnem. Navíc k více než 75 % zlomenin dochází v uzavřených prostorách.

Starší lidé se nejčastěji zraní při překonávání nějakých překážek nebo bariér na cestě, což mohou být prahy, koberce atd. (asi 40 % doma a více než 55 % venku). Méně často pády ze židle, postele, schodů atd.

Příčiny zlomenina krčku stehenní kosti u starších osob

Stehenní kost je poměrně velký kosterní prvek, který se denně potýká s enormní zátěží, protože se nachází v horním segmentu dolní končetiny. Podle anatomických údajů se tato kost dělí na tři části: tělo, krček a hlavici, která se nachází v kloubní jamce. Ukazuje se, že krček stehenní kosti je v této oblasti jakýmsi „slabým článkem“, takže k odpovídajícím zlomeninám dochází poměrně často. [ 1 ]

Zvláštní negativní „přispívá“ osteoporóza k rozvoji zlomeniny. Tato patologie je vlastní především starším lidem (hlavně ženám) a je spojena s demineralizací a zvýšenou křehkostí kostí. Kromě osteoporózy existují i další negativní faktory – například u starších lidí je narušeno prokrvení krčku stehenní kosti, což nejen ovlivňuje kvalitu kostní tkáně, ale také zhoršuje její regeneraci, pokud již k poškození došlo.

Většina pacientů utrpí zlomeninu kyčle po pádu na bok, protože se jedná o silný, cílený úder přímo do kyčelního kloubu. U pokročilé osteoporózy však stačí k úrazu i jedno nesprávné otočení těla nebo nešikovný ohnutí.

Některé rizikové faktory také zvyšují pravděpodobnost zlomeniny.

Rizikové faktory

Mezi predisponující traumatické faktory často patří:

• menopauza, hormonální problémy, zvýšené vyplavování vápníku z kostní tkáně;
• obezita, nedostatek fyzické aktivity;
• hyperplazie prostaty;
• zneužívání alkoholu, špatná výživa, zhoršené vstřebávání vitamínů a minerálů.

Mnoho chronických patologií vede k oslabení kostí, zejména krčku stehenní kosti. Riziko zranění se proto výrazně zvyšuje u starších lidí trpících artrózou, osteochondrózou, spondylolistézou nebo spondyloartrozou, meziobratlovou kýlou. Křehkost kostí se zvyšuje na pozadí diabetu mellitus, onemocnění ledvin a jater a onemocnění štítné žlázy.

Patogeneze

Krček a hlavice stehenní kosti jsou zásobovány krví převážně intraoseálními arteriálními větvemi. Cévní síť vazu hlavice stehenní kosti je méně postižena a u starších lidí je často obliterována.

V případě intraartikulární zlomeniny krčku stehenní kosti je narušena základní intraoseální síť tepen, což vede ke zhoršení trofických procesů v proximální části krčku a hlavice stehenní kosti. Současně se zhoršují i regenerační procesy: u zlomeniny se zvyšuje riziko avaskulární nekrózy.

K zlomenině krčku stehenní kosti dochází nejčastěji při addukčním poranění, tedy při bočním pádu. Periferní segment je addukován a dislokován směrem nahoru a ven. Abdukční poranění, tj. opora a pád s roztaženými končetinami, je u starších osob méně časté. Periferní segment je v abdukovaném stavu, s dislokací směrem nahoru, a v některých případech zasahuje do centrálního fragmentu, čímž vzniká impaktní zlomenina.

Mezi negativní podmínky pro adekvátní hojení zlomeniny u starších osob patří nedostatečné prokrvení proximálního fragmentu, absence periostální vrstvy v oblasti krčku, vertikální rovina zlomeniny, složité uspořádání fragmentů a jejich volný kontakt a demineralizace tkání.

Symptomy zlomenina krčku stehenní kosti u starších osob

Vzhledem k jejich extrémní prevalenci a závažnosti jsou zlomeniny kyčle u starších dospělých dobře pochopeny, takže většina zdravotnických pracovníků dokáže poranění snadno identifikovat, pokud jsou přítomny následující příznaky:

• Dlouhodobá neustálá bolest v tříslech, neintenzivní, ale nepřetržitá. Postižený může takovou bolest tolerovat několik dní v naději, že sama odezní, nebo ji považovat za projev artrózy či artritidy. Bez vhodné léčby se však syndrom bolesti postupně zvyšuje a stává se obzvláště patrným při pokusu o aktivní chůzi nebo při položení nohy na patu.
• Chodidlo se mírně mění, jako by se otáčelo ven: to lze snadno zjistit, pokud porovnáte obě nohy a porovnáte jejich polohu vzhledem ke kolennímu kloubu.
• U některých pacientů dochází k mírnému zkrácení postižené končetiny, nepřesahujícímu 40 mm. Příčinou tohoto příznaku je kontrakce svalů v oblasti poranění, což je typické zejména pro varózní poranění.
• Objevuje se charakteristický příznak „zaseknuté paty“: projevuje se tím, že končetinu nelze z visící polohy přenést do vodorovné roviny, protože se zdá, že klouže. Současně je zachována funkce flexe a extenze nohy.

První příznaky zlomeniny kyčle se mohou projevit jako křupavost, která je obzvláště patrná při pokusu o otočení nohy, která je vodorovná. Bolest se může objevit i při palpaci poškozené oblasti: tehdy si můžete všimnout i silné pulzace v oblasti stehenní tepny.

Mezi další charakteristické rysy patří:

• pokud stisknete nebo poklepete na patní kost pacienta, pocítíte nepohodlí nebo dokonce bolest;
• Pokud dojde k porušení ze strany většího trochanteru, pak pozornost přitahuje posunutí Schemakerovy linie - jedná se o imaginární linii spojující vrchol velkého trochanteru s přední horní iliakální páteří.

Nějakou dobu po zlomenině kyčle se v poraněné oblasti může vytvořit hematom, způsobený porušením integrity hluboko uložených cév.

Formuláře

Zlomeniny kyčle u starších osob se dělí na několik typů, v závislosti na místě poranění, jeho úrovni, typu posunutí a jeho povaze.

Například u varózní zlomeniny se hlavice pohybuje dolů a dovnitř, u valgózní zlomeniny nahoru a ven a u impaktní zlomeniny se úlomky do sebe posunují.

Podle statistik má impaktovaná forma intraartikulární zlomeniny nejnepříznivější prognózu: při absenci léčby se poškození může transformovat (kostní fragmenty se oddělují a rozcházejí, což lze korigovat pouze chirurgickým zákrokem).

Na další běžné typy zlomenin se podíváme podrobněji.

• Zlomenina krčku stehenní kosti po naražení u starších lidí má často intraartikulární charakter. Silná bolest a omezená pohyblivost pro ni nejsou typické, takže postižení okamžitě nevyhledají lékařskou pomoc. Často to vede k tomu, že se úlomky a třísky dále posouvají, což vede k ještě většímu poškození a zlomenina po naražení se transformuje do neimpaktované formy. Je zajímavé, že při včasné léčbě lékařem je tento typ zlomeniny nejpříznivější.
• Laterální zlomenina krčku stehenní kosti u starších lidí se vyskytuje nejzřídka: linie poškození probíhá jasně podél laterálního okraje, prochází bází krku a nedosahuje trochanterické zóny. Poškození obvykle neumožňuje dislokaci; je možné rotační ohnutí směrem ven a varusní postavení. Při pohledu z boku je poloha osy normální, ale jsou možná zakřivení dopředu nebo dozadu různého stupně závažnosti. Laterální zlomenina má s trochanterickými zlomeninami mnoho společného, pokud jde o klinický obraz a léčbu, a někteří specialisté tyto typy poranění dokonce identifikují.
• Pertrochanterická zlomenina krčku stehenní kosti u starších osob je léze, která postihuje kostní segment od subtrochanterické linie k krční bázi. Poranění obvykle vzniká v důsledku přetížení velkého trochanteru nebo kroutivého pohybu nohy. Zlomenina může být doprovázena silnou ztrátou krve, vnějším otokem tkáně a hematomem.
• Bazální zlomenina krčku stehenní kosti u starších lidí je charakterizována umístěním linie zlomeniny na bázi krku. K úrazu dochází v důsledku pádu nebo přímého úderu do kyčle.

Komplikace a důsledky

Podle statistik zlomeniny kyčle u starších lidí často způsobují smrt, a to i přesto, že smrt není přímým důsledkem zranění. Proč se to děje?

Při dlouhodobém nuceném ležení jsou starší lidé vystaveni zvýšenému riziku vzniku problémů s dýchacím a kardiovaskulárním systémem a zvyšuje se riziko cévní trombózy, infekce a kožních onemocnění.

Zápal plic spojený s přetížením a nepřetržitým klidem na lůžku je pro pacienty často smrtící.

Mezi další nepříjemné důsledky dlouhodobého „ležení“ patří deprese a duševní poruchy. Mnoho starších lidí ztrácí smysl života v důsledku traumatu a nehybnosti, jejich vnímání reality je narušeno a vědomí je zmatené. Pacienti často začnou zneužívat alkohol, užívat silné léky (například trankvilizéry, antidepresiva), což snadno zhoršuje žalostnou situaci. [ 2 ]

Diagnostika zlomenina krčku stehenní kosti u starších osob

Diagnóza je obvykle jednoduchá, protože zlomeninu kyčle lze diagnostikovat, pokud jsou přítomny příznaky. Bez potvrzení však taková diagnóza není platná, proto je třeba nejprve provést rentgen: tento typ vyšetření pomůže odhalit prasklinu nebo posunutí kostí v oblasti kyčle.

Jako doplněk k hlavní diagnostice jsou předepsány následující testy:

• klinický krevní test, ESR;
• analýza moči;
• v případě potřeby – analýza kloubní tekutiny, vyšetření tkání odebraných během biopsie.

Jak jsme již uvedli, základní diagnostickou metodou pro detekci zlomeniny kyčle je rentgen: snímky zobrazují jak trhliny, tak linie zlomenin. Pro objasnění některých detailů poškození lze použít i další instrumentální diagnostiku. K tomu se používá počítačová tomografie – diagnostické vyšetření, které umožňuje přesnější a detailnější posouzení stavu kostí. Alternativou k CT může být magnetická rezonance.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika by měla být provedena s kontuzí kyčelního kloubu, luxací kyčelního kloubu. V případě luxace se vyskytují charakteristické příznaky: pružinové napětí postižené nohy, posunutí hlavice stehenní kosti, znatelné zkrácení končetiny. V případě kontuze se pozoruje bolest, otok, hematom; funkce kloubu je omezena nebo výrazně narušena. Konečná diagnóza se stanoví po rentgenovém vyšetření.

Léčba zlomenina krčku stehenní kosti u starších osob

Nemůžete nechat situaci jen tak a nechat zlomeninu kyčle bez řádné léčby: pro starší lidi může být takový přístup k problému fatální. Léčba je povinná - ať už konzervativními metodami nebo chirurgickým zákrokem.

Chirurgická léčba je považována za nejúčinnější a nejradikálnější, ale není vždy nutná. Například v případě zlomeniny s naražením nebo poškození dolního segmentu krku nemusí být pomoc chirurga nutná. Kromě toho může být chirurgický zákrok u starší osoby jednoduše kontraindikován - například kvůli stáří, s těžkými poruchami vnitřních orgánů.

Konzervativní léčba obvykle sestává z následujících povinných fází:

1. Vyšetření pacienta s následným umístěním na specializované ortopedické nebo traumatologické oddělení.
2. Provádění skeletální trakce během prvních 8 týdnů od okamžiku zlomeniny.
3. Manuální terapie, masážní procedury.
4. Povinné používání berlí po odstranění kosterní trakce.
5. Pokusy o zapojení postižené končetiny do chůze a pohybu pod přísným lékařským dohledem, ne dříve než 4 měsíce po úrazu.

Pokud operace není možná, lékař v první řadě navrhne imobilizaci a kosterní trakci postižené nohy. Jak tento zákrok funguje?

• Poškozená oblast kloubu je injekčně aplikována lokálními anestetiky (například na bázi novokainu).
• Trakce je instalována na dobu až deseti dnů.
• Po uplynutí stanovené doby se tažná konstrukce odstraní.
• Pacient je otočen nejprve na jednu stranu, poté na druhou, zvednuta je hlava postele a je mu zajištěna poloha v polosedě a sedě.
• Asi po třech týdnech se pod dohledem lékaře pokouší o pohyb pacienta o berlích.

Poté, pokud je stav pacienta uspokojivý, ho připraví k propuštění. Měl by se však pohybovat pouze o berlích v doprovodu asistenta. O zrušení berlí by měl rozhodnout pouze ošetřující lékař.

Chirurgická léčba

Operace je důležité rozhodnutí jak pro lékaře, tak pro pacienta. Lékař si musí být jistý, že starší člověk snese anestezii i samotný zákrok.

V mnoha případech zlomenin kyčle je pomoc chirurga nezbytná. Povaha samotné operace závisí na typu poškození kosti a jeho rozsahu. Nejčastěji je místo zlomeniny zpevněno speciální strukturou, která zahrnuje spojovací prvky a/nebo šrouby ve tvaru paprsků nebo tyčí. V závažných případech může být nutná kloubní protéza.

Pokud se uvažuje o operaci, doporučuje se ji provést co nejdříve. Jediným faktorem, který může zákrok odložit, je přítomnost dočasných kontraindikací.

Za obecné principy chirurgické léčby se považují následující:

• taková léčba se vždy provádí v anestezii;
• pokud jsou přítomny úlomky kostí, nejprve se přemístí;
• v případě nekomplikovaných zlomenin krčku stehenní kosti lze zákrok provést bez nutnosti otevření kloubu pomocí rentgenové kontroly;
• V případě složitých zlomenin se kloubní pouzdro otevírá.

Endoprotetika se používá hlavně u starších pacientů, jejichž zranění byla doprovázena posunutím fragmentů, a také v případech nekrózy hlavice kosti.

Péče o zlomeninu kyčle u starších osob

Správná péče a laskavý přístup blízkých jsou důležitými podmínkami pro rychlé uzdravení starší osoby, která utrpěla zlomeninu kyčle. Kromě stabilizace duševního stavu je nutné provádět i speciální terapeutická cvičení, která urychlují obnovu kostní tkáně. Důležité je předcházet a vymýtit rozvoj deprese, útlaku: v případě potřeby se do léčby může zapojit i psychoterapeut.

Blízcí lidé by měli oběti zajistit zdravý spánek a plnohodnotnou stravu. Doporučuje se také podstoupit masážní procedury a léčit stávající chronické patologie. Všechna opatření společně pomohou problém rychleji zvládnout.

Nemocný člověk by neměl být ponechán sám: měl by vždy cítit podporu a účast své rodiny. Aby se zabránilo rozvoji deprese, lékaři doporučují trávit čas společně a dělat plány do budoucna. Je dobré, když pacient dokáže vykonávat schůdné domácí práce a také se o sebe postarat samostatně (například o berlích nebo vsedě na posteli). A provádění jednoduchých fyzických cvičení do rytmu hudby umožní pacientovi rozptýlit se a zlepšit si náladu.

Rehabilitace

Délku rehabilitace po zlomenině krčku stehenní kosti u starších osob je poměrně obtížné přesně určit. Tato doba závisí na mnoha faktorech, jako je složitost, typ zlomeniny, věk a celkový zdravotní stav postiženého. Lékaři se však domnívají, že doba rehabilitace nemůže být kratší než šest měsíců.

Obecně lze období rekonvalescence obrazně rozdělit do následujících fází:

1. Od třetího dne po aplikaci sádry se pacientovi doporučuje zahájit masážní procedury: nejprve masírujte bederní oblast a postupně přejděte ke zdravé noze. Teprve po 7-10 dnech začněte masírovat poraněnou končetinu, přičemž nezapomínejte na opatrnost a přesnost.
2. Po odstranění sádry můžete pod dohledem lékaře mírně pohybovat kolenním kloubem a provádět lehké pohyby. Po 4 týdnech můžete tato cvičení provádět sami, ohýbat a napínat nohu v koleni. Neměli byste provádět zbytečné pohyby, které nejsou stanoveny v pokynech lékaře.
3. Asi po třech měsících může lékař pacientovi dovolit vstát z postele pomocí berlí. Zatěžování poraněné nohy však stále není povoleno.
4. Zátěž se postupně zvyšuje a po šesti měsících se pacientovi dovolí vyzkoušet chůzi bez berlí.

Prevence

Aby se předešlo tak závažným zraněním, jako je zlomenina krčku stehenní kosti, je v první řadě nutné:

• dbejte na dostatečný příjem vápníku z potravy (u starších lidí je denní potřeba 1200–1500 mg vápníku, s přihlédnutím k možnému zhoršenému vstřebávání);
• poskytnout tělu potřebné vitamíny a minerální složky - zejména retinol, kyselinu askorbovou, vitamíny D a K, zinek, fosfor a hořčík;
• zajistit tělu pravidelnou a proveditelnou fyzickou aktivitu, fyzickou aktivitu a posilování svalů.

Kromě celkového posilování těla je nutné minimalizovat možnost pádů a zranění. Například doma je nutné přijmout opatření, aby se zabránilo pádu a zranění starší osoby. Podlahy a podlahové krytiny by měly být protiskluzové, prahy by měly být nízké (nebo ještě lépe se jich úplně zbavit). V koupelně je vhodné instalovat speciální madla, kterých se člověk může držet.

Pokud již zranění existuje, je třeba vynaložit úsilí, aby se předešlo komplikacím a urychlilo se zotavení. Konzultace s lékařem a léčba by měly následovat co nejdříve.

Předpověď

Přestože je zlomenina kyčle u starších lidí považována za velmi složité zranění, šance na uzdravení jsou stále vysoké. Patologie je zcela léčitelná, ale rehabilitace bude trvat déle než jeden měsíc. Je důležité, aby účinnost léčby a kvalita uzdravení do značné míry závisely na pozitivním přístupu pacienta a jeho okolí. Zraněný starý muž se neobejde bez pomoci blízkých.