Lékařský expert článku
Nové publikace
Zlomenina klíční kosti
Naposledy posuzováno: 04.07.2025
Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Kód MKN-10
S42.0 Zlomenina klíční kosti.
Co způsobuje zlomeninu klíční kosti?
Mechanismus poranění je většinou nepřímý: pád na nataženou paži, loket nebo ramenní kloub, stlačení ramenního pletence. Možný je ale i přímý mechanismus poranění - úder do oblasti klíční kosti nějakým předmětem nebo při pádu.
Anatomie klíční kosti
Klíční kost je jediná kost, která spojuje horní končetinu s trupem. Je to trubkovitá kost ve tvaru písmene S, a proto se v některých severních oblastech země stále vyskytuje její starý ruský název „ognivo“. Absolutní délka klíční kosti dospělého člověka je 12,2–16,0 cm. Průměrná délka vzhledem k výšce je u mužů 8,8 %, u žen 8,3 %. Klíční kost se skládá z těla (střední části) a dvou konců: akromiálního a sternálního. Konce jsou poněkud ztluštěné a tvoří klouby s lopatkou a hrudní kostí.
Povaha pohybů je určena tvarem kloubů a směrem svalového tahu. Akromioklavikulární kloub je amfiartróza a vyznačuje se nízkou pohyblivostí. Kloub má hustou vláknitou kapsli, do které je vetkán akromioklavikulární vaz. Dalším, silnějším vazem, který drží spojení klíční kosti s akromiem, je korakoklavikulární vaz, který se skládá ze dvou vazů (lichoběžníkového a kuželového).
Sternoklavikulární kloub má kulovitý tvar. Jeho vláknité pouzdro je vyztuženo předními a zadními sternoklavikulárními vazy. Kromě toho jsou zde kostoklavikulární a interklavikulární vazy, které chrání kloubní kosti před oddělením. K klíční kosti je připojeno pět svalů.
- V oblasti sternálního konce: z horního vnějšího okraje vychází sternocleidomastoidní sval krku, z dolního předního okraje - klíční část velkého prsního svalu.
- V oblasti akromiálního konce: trapézový sval je připevněn k přední horní ploše a deltový sval k přední dolní hraně.
- Pátý sval - podklíčkový - probíhá podél zadní části klíční kosti v její střední části. Je třeba si uvědomit, že pod tímto svalem se nachází podklíčková tepna, žíla a nervy brachiálního plexu. O něco mediálněji, na úrovni sternoklavikulárního kloubu vpravo, se nachází brachiocefalický kmen a společná karotická tepna, vlevo podklíčková tepna a po obou stranách bloudivý nerv.
Z fyziologického hlediska je klíční kost jakousi pružnou podložkou mezi hrudní kostí a ramenním kloubem, která mu brání v mediálnější poloze. Podpora ramene a pohyblivost v klíčních kloubech přispívají k významnému rozsahu pohybu ramene a ramenního pletence. Důležitou roli v biomechanice těchto pohybů hrají svaly připojené ke klíční kosti. Klíční kost navíc slouží jako ochrana cévně-nervového svazku.
Příznaky zlomeniny klíční kosti
Mezi příznaky zlomeniny klíční kosti patří ostrá bolest v místě zlomeniny, pacient zaujme charakteristickou nucenou polohu a podepře se paží na straně poranění.
[ 9 ]
Diagnóza zlomeniny klíční kosti
Anamnéza
Anamnéza ukazuje odpovídající poranění.
[ 15 ]
Inspekce a fyzikální vyšetření
Diagnostika zlomeniny klíční kosti není obtížná, protože kost se nachází pod kůží a je přístupná k vyšetření (ani zde však lékař není imunní vůči chybám).
Vzhled pacienta je charakteristický: hlava je otočená a nakloněná ke straně poranění, ramenní pletenec je snížený a posunutý dopředu a mediální okraj lopatky a její dolní úhel se v důsledku absence „vzpěry“, kterou sloužila klíční kost, vzdalují od hrudníku. Rameno je snížené, přitlačené k tělu a otočené dovnitř. Podklíčková jamka je vyhlazená. Obvykle je v oblasti klíční kosti patrný otok v důsledku vyčnívajícího centrálního fragmentu.
Palpace odhalí narušení kontinuity kosti; je možné (ale není žádoucí!) zjistit patologickou pohyblivost a krepitus.
Zlomenina klíční kosti je velmi často doprovázena dislokací úlomků, zejména pokud je linie zlomeniny šikmá a prochází středem kosti. V důsledku narušení fyziologické rovnováhy svalů se úlomky dislokují a zaujímají typickou polohu. Centrální úlomek se působením sternokleidomastoideálního svalu dislokuje nahoru a dozadu a periferní úlomek dolů, dopředu a dovnitř. Důvodem dislokace distálního úlomku je zmizení opory mezi ramenním kloubem a hrudní kostí. Trakce deltového svalu a vlastní váha končetiny dislokují periferní úlomek dolů. Trakce velkého a malého prsního svalu otáčí rameno dovnitř, přibližuje končetinu k tělu a nejen zvyšuje dislokaci dolů, ale také posouvá úlomek dovnitř. Úlomky se pohybují jeden po druhém, klíční kost se zkracuje. Kontrakce podklíčkového svalu zhoršuje mediální dislokaci periferního úlomku.
[ 16 ]
Laboratorní a instrumentální diagnostika zlomeniny klíční kosti
Rentgen klíční kosti se obvykle provádí pouze v přímé předozadní projekci, velmi zřídka (v případě tříštivých zlomenin, k objasnění umístění mezilehlého fragmentu) - v axiální projekci.
[ 17 ]
Co je třeba zkoumat?
Kdo kontaktovat?
Léčba zlomeniny klíční kosti
Léčba zlomeniny klíční kosti bez léků a bez léků
Nejběžnější konzervativní léčba zlomeniny klíční kosti zahrnuje okamžitou repozici fragmentů s následnou fixací ve správné poloze po dobu nezbytnou pro srůst.
Lokální anestezie. Do oblasti zlomeniny se vstříkne 10–20 ml 1% roztoku prokainu a manipulace začíná po 5–7 minutách. Účelem repozice je přiblížit periferní fragment k centrálnímu zvednutím ramenního pletence a jeho posunem ven a dozadu. Existuje několik způsobů, jak srovnat fragmenty klíční kosti.
- První metoda. Pacient je uložen na zádech na okraj stolu s vysokým polštářem umístěným mezi lopatkami. Paže na straně zlomeniny je zavěšena ze stolu. Po 10-15 minutách se chirurgický asistent postaví k pacientově hlavě a uchopí pacientovo podpaží rukama a posouvá jeho ramena nahoru a dozadu. Chirurg, stojící čelem k pacientovi, jednou rukou fixuje ramenní kloub a druhou rukou nastavuje a drží úlomky.
- Druhá metoda je podobná první, ale provádí se ve vzpřímené poloze pacienta, sedícího na nízké stoličce. Chirurgický asistent stojí za postiženým, uchopí ho zepředu za podpaží a s kolenem opřeným o pacientova záda mu co nejvíce zvedne a roztáhne ramena. Chirurg provádí repozici přímo v místě zlomeniny.
- Třetí metoda se používá, když není asistent. Poblíž se umístí dvě stoličky. Pacient a chirurg na ně sedí bokem. Lékař položí své předloktí do podpaží pacienta a hrudníkem drží rameno a loket pacienta v addukční poloze. Poté předloktím zvedne pacientovo rameno a jako páka ho posune dozadu. Volnou rukou zarovná fragmenty.
Při provádění kterékoli z popsaných metod změny polohy by se nemělo, jak doporučují některé učebnice, provádět abdukci ramene postiženého, protože se tím natahuje velký prsní sval, addukuje se ramenní kloub, což ztěžuje zarovnání fragmentů.
Na konci manipulace, aniž by došlo k oslabení trakce, je nutné fixovat ramenní pletenec a rameno na postižené straně v poloze dosažené repozicí. Nejlepší je to provést sádrovým obvazem. Z mnoha navrhovaných obvazů obvaz navržený v roce 1927 M. P. Smirnovem a V. T. Vanshteinem obstál ve zkoušce času a získal si uznání. Při provádění imobilizace je nutné do podpaží umístit vatový tampon.
Dalším zařízením, které vytváří spolehlivou fixaci fragmentů, je dlaha SI Kuzminského. V případě selhání jednostupňové repozice lze tuto dlahu použít k postupnému (během 2-3 dnů) zarovnání fragmentů. Správné umístění segmentů těla a korekce trakce pohybem pásů umožňují použití dlahy jako repozičního zařízení.
Speciální pneumatiky, které dříve navrhli Bohler (1928), Ch. D. Rakhmanov (1949), M. K. Tichomirov (1949) a M. I. Čižin (1940), se v současnosti prakticky nepoužívají a mají pouze historický význam.
Dobré výsledky, pokud je použita správně, dává metoda A. V. Titovové (1950), založená na použití určité velikosti a tvaru „oválu“ umístěného v podpaží pacienta. Paže je zavěšena na závěsu. Je předepsána včasná funkční léčba.
Měkkotkáňové obvazy nejsou vhodné k fixaci fragmentů klíční kosti: obvaz ve tvaru osmičky a Delbetovy kroužky nevytvářejí elevaci ramenního pletence, ale pouze jej posouvají dozadu; závěsné, Desaultovy a Velpeauovy obvazy nefixují fragmenty v požadované poloze. Navíc se obvaz po 1-2 dnech zpravidla zeslábne, v důsledku čehož přestává plnit fixační roli. Výjimkou však mohou být uvedené obvazy použity u dětí (se subperiostálními zlomeninami) a u starších a senilních osob.
Zlomenina klíční kosti je často součástí mnohočetného traumatu, v takovém případě se výše uvedené léčebné metody stávají nepřijatelnými kvůli vynucené poloze pacienta vleže. Domníváme se, že v takových situacích by měla být Kutova metoda zařazena do arzenálu medicíny katastrof, která spočívá v následujícím. Pacient leží na zádech, blíže k okraji postele, s paží visící dolů po dobu 24 hodin. Poté je paže ohnutá v lokti uložena na nízkou stoličku na 14-21 dní. Je předepsán UHF, masáže, cvičební terapie loketního kloubu a prstů.
[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Chirurgická léčba zlomeniny klíční kosti
Chirurgická léčba zlomeniny klíční kosti se provádí dle přísných indikací: poškození cévno-nervového svazku, otevřená zlomenina, víceúlomková zlomenina s rizikem poškození cév a nervů, interpozice měkkých tkání, riziko perforace kůže ostrým úlomkem. Pokud úlomek s ostrou hranou výrazně vyčnívá a kůže v místě výčnělku je anemická (bílá), nemělo by se čekat na vznik otevřené zlomeniny - je nutné pacienta operovat. Operace umožňuje provést řez v požadované projekci a za aseptických podmínek.
Chirurgická léčba zlomeniny klíční kosti zahrnuje odkrytí fragmentů, otevřenou repozici a fixaci kostních fragmentů jednou z metod. Nejčastěji používanou metodou je intraoseální osteosyntéza kovovým kolíkem. Fixátor lze zavést ze strany centrálního fragmentu nebo retrográdně, kdy se kolík zavádí do periferního fragmentu, dokud nevyjde za akromion, a poté, po zarovnání kostních fragmentů, se kolík zavádí do centrálního fragmentu a posouvá se s ním v opačném směru.
Existují také možné metody fixace kostí pomocí dlah, cerkláží, kostních homotransplantátů, které překrývají linii zlomeniny. Aby se zabránilo dislokaci, transplantát se připevňuje ke klíční kosti šrouby nebo drátem. Imobilizace se provádí pomocí sádrového torakobrachiálního obvazu.
V současné době vědci používají k léčbě zlomenin klíční kosti externí fixační zařízení, obvykle vlastní konstrukce.
Bez ohledu na způsob léčby a typ fixačního zařízení by imobilizace měla trvat nejméně 4-6 týdnů. Od 3. do 4. dne je na oblast zlomeniny nutná UHF a na neimobilizované klouby cvičební terapie. 7. až 10. den začínají statické kontrakce svalů předloktí a ramene. Od 18. do 21. dne je na oblast zlomeniny předepsána elektroforéza přípravků vápníku a fosforu.
Po imobilizaci se sádrový obvaz odstraní a provede se rentgenový snímek. Pokud došlo ke konsolidaci, zahájí se rehabilitační léčba: cvičební terapie kloubů horní končetiny, masáž ramene a ramene, ozokerit a elektroforéza prokainu, chlorid vápenatý na ramenní kloub, laserová terapie, hydroterapie v bazénu atd.