Pánevní prezentace plodu

Předložení plodu koncem pánevním je poloha plodu, která je charakterizována umístěním pánevního konce plodu vzhledem k rovině vstupu do malé pánve.

Při předložení koncem pánevním je plod v podélné poloze, konec pánevní je předložen a hlavička je v oblasti fundu děložního. Četnost předložení koncem pánevním je 3-3,5 % z celkového počtu porodů a u předčasného těhotenství probíhá každý pátý porod v předložení koncem pánevním.

Představení pánevním koncem je obvyklou polohou plodu na konci druhého trimestru těhotenství. Vzhledem k relativně velkému objemu pánevního konce ve srovnání s hlavičkou však většina plodů získá ve třetím trimestru předložení pánevním koncem.

Příčiny předložení koncem pánevním během donošeného těhotenství mohou být: polyhydramnion, vícečetné těhotenství, nádory dělohy a vaječníků, snížený svalový tonus dělohy, vývojové anomálie dělohy, placenta previa, úzká pánev, vývojové anomálie plodu.

Nejčastější prezentací je prezentace pánevní - 63-75 % všech případů prezentace pánevní. Smíšená prezentace - 20-24 %, prezentace nožní - 11-13 %. Poloha plodu u prezentací pánevní je určena stejným způsobem jako u prezentací hlavových.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikace konce pánevního

Představení koncem pánevním (flexe):

• neúplný nebo čistě pánevní - jsou přítomny hýždě plodu;
• plný nebo smíšený závěr - hýždě plodu jsou předloženy společně s chodidly;

Prezentace nohy (extenze):

• neúplný (je přítomna jedna noha plodu);
• kompletní (jsou prezentovány obě nohy plodu);
• prezentace kolene.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza konce pánevního

Diagnóza konce pánevního konce je založena především na schopnosti palpovat hlavičku plodu z hýždí.

Při zevním porodnickém vyšetření je nutné použít Leopoldovy techniky:

• při prvním vyšetření je v oblasti fundusu dělohy detekována kulatá, hustá, balonující hlava;
• Ve třetím případě se nad vchodem nebo u vchodu do malé pánve palpuje nepravidelně tvarovaná předkládací část plodu měkké konzistence, která nebolotuje.

Během auskultace je slyšet srdeční tep plodu v závislosti na poloze vpravo nebo vlevo nad pupkem. Může být pozorována vysoká poloha děložního fundusu.

Diagnóza konce pánevního konce obvykle způsobuje potíže v případech silného napětí svalů přední břišní stěny a zvýšeného tonusu dělohy, obezity, dvojčat a anencefalie.

Během vaginálního vyšetření v těhotenství se přes přední fornix palpuje objemná, měkká předkládací část plodu, která se liší od hustší a zaoblenější hlavičky. 

Během interního porodnického vyšetření během porodu (během dilatace děložního čípku) je možná palpace různých částí v závislosti na prezentaci:

• V případě konce pánevního konce se palpuje měkká objemná část plodu, určují se hýžďové tuberkulózy, křížová kost, konečník a genitálie.

Navíc:

• v případě neúplného vychýlení hýžďové kosti lze určit tříselnou flexu;
• pro úplnou bolest hýždí - chodidlo nebo dvě chodidla, která leží vedle hýždí;
• hýžďové tuberkulózy a konečník se nacházejí ve stejné rovině;
• Při palpaci chodidla se palpuje chodidlo, které se vyznačuje následujícími znaky: patní kost, prsty jsou rovné, krátké, palec není abdukován do strany a má omezenou pohyblivost a není přiveden k chodidlu.

Ultrazvuk je nejinformativnější diagnostickou metodou. Tato metoda vyšetření umožňuje určit nejen polohu pánevní, ale také hmotnost plodu a polohu hlavičky (flektovaná, extenzovaná).

Na základě úhlu mezi krční páteří a týlní kostí plodu existují čtyři možné polohy hlavy, které jsou nezbytné pro určení taktiky vedení porodu v případě polohy pánevní:

• skloněná hlava, úhel větší než 110; - hlava mírně natažená" "vojenská poloha"
• I. stupeň extenze hlavy, úhel 100-110°; - hlava je mírně extenzována
• II. stupeň extenze, úhel 90-100°; - nadměrné extenze hlavy, „plod se dívá na hvězdy“
• III. stupeň extenze hlavy, úhel menší než 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Průběh a léčba těhotenství při poloze pánevní

Průběh těhotenství s předložením plodu koncem pánevním se neliší od těhotenství s předložením plodu koncem pánevním, ale komplikace jsou poměrně časté. Nejčastější a nejnepříznivější z hlediska následků je časné nebo předčasné protržení plodových obalů. Ve většině případů k tomu dochází s předložením plodu koncem nohama.

Při porodu v ženské klinice se předběžná diagnóza konce pánevního plodu stanoví ve 30. týdnu těhotenství a konečná diagnóza se stanoví ve 37.–38. týdnu.

Ve 30. týdnu těhotenství se přijímají opatření k podpoře samočinného otočení plodu na hlavu. Pro tento účel se doporučuje následující:

• poloha na straně opačné k poloze plodu;
• poloha kolena a lokte po dobu 15 minut 2-3krát denně.

Od 32. do 37. týdne je předepsán soubor korekčních gymnastických cvičení podle jedné ze stávajících metod (IF Dikan, II Grishchenko).

Základní prvky korekční gymnastiky:

• naklonění těla těhotné ženy směrem k zadní části plodu;
• flexe dolních končetin v kolenních a kyčelních kloubech se současným ohýbáním trupu směrem k fetální poloze;
• prohýbání zad s oporou o žebřiny;
• prohnutí zad v poloze koleno-loket;
• ohýbání dolních končetin v kolenních a kyčelních kloubech vleže na zádech, přitahování kolen k břichu, napůl otočení pánve s pokrčenými končetinami směrem k fetální poloze.

Kontraindikace pro provádění gymnastických cvičení:

• hrozba ukončení těhotenství;
• předléčení placenty;
• nízká placenta previa;
• anatomicky úzká pánev II-III stupně.

Vzhledem ke zvláštnostem průběhu těhotenství s koncem pánevním je ve fázi pozorování těchto těhotných žen v prenatální klinice nutné komplexně posoudit stav plodu a placentárního komplexu pomocí moderních diagnostických metod (ultrazvuk, Doppler, CTG).

Profylaktická zevní cefalická verze plodu se v prenatálních klinikách neprovádí kvůli vysokému riziku komplikací:

• předčasné odloučení placenty;
• prasknutí plodové vody;
• předčasný porod;
• ruptura dělohy;
• akutní fetální tíseň;
• fetální trauma.

Pokud přetrvává poloha pánevní plodu v 37.–38. týdnu těhotenství, hospitalizace v porodnické nemocnici se provádí podle následujících indikací:

• přítomnost komplikované porodnické a gynekologické anamnézy;
• komplikovaný průběh tohoto těhotenství;
• extragenitální patologie:
• možnost provedení zevní cefalické verze plodu.

V případě donošeného těhotenství v nemocnici III. stupně může být před zahájením porodu provedena zevní cephalická verze plodu, pokud k tomu těhotná žena dala informovaný souhlas. Před verzí se provede ultrazvuk, posoudí se stav plodu (BPP, v případě potřeby Doppler) a určí se připravenost těla ženy k porodu.

Externí hlavová verze plodu

Indikace:

• neúplné předložení koncem pánevním u donošeného těhotenství s živým plodem.

Podmínky:

• odhadovaná hmotnost plodu
• normální pánevní rozměry;
• prázdný močový měchýř těhotné ženy;
• možnost ultrazvukového monitorování polohy a stavu plodu před a po otočení;
• uspokojivý stav plodu s BPP a absence vývojových anomálií;
• normální motorická aktivita plodu, dostatečné množství plodové vody;
• normální tonus dělohy, neporušený plodový vak;
• připravenost operačního sálu poskytnout neodkladnou péči v případě komplikací;
• přítomnost zkušeného kvalifikovaného specialisty, který ovládá techniky soustružení.

Kontraindikace:

• komplikace během těhotenství v době rozhodnutí o provedení zevního porodu (krvácení, fetální tíseň, preeklampsie);
• zatížená porodnická a gynekologická anamnéza;
• polyhydramnion nebo oligohydramnion;
• vícečetné těhotenství;
• anatomicky úzká pánev;
• přítomnost jizevnatých změn v pochvě nebo děložním čípku;
• III. stupeň prodloužení hlavy podle ultrazvukových dat;
• předléčení placenty;
• těžká extragenitální patologie;
• jizva na děloze, adhezivní onemocnění;
• hydrocefalus a nádory krku plodu;
• vývojové abnormality dělohy;
• nádory dělohy a jejích přívěsků.

Technika zevního hlavového položení plodu:

• poloha ženy na boku s náklonem 30-40° směrem k zadní části plodu;
• hýždě plodu se odsunou od vchodu do malé pánve s dlaněmi lékaře vloženými mezi stydkou kost a hýždě plodu;
• opatrně posuňte hýždě plodu směrem k jeho poloze:
• posuňte hlavičku plodu na opačnou stranu, než je poloha;
• Rotace je dokončena posunem hlavičky plodu směrem ke vstupu do malé pánve a hýždí směrem ke dnu dělohy.

Pokud byl první pokus o rotaci neúspěšný, provedení druhého pokusu bude nevhodné. Vzhledem k vysokému procentu selhání preventivní rotace a riziku závažných komplikací je nutné jasně definovat indikace a kontraindikace pro provedení rotace.

[ 10 ], [ 11 ]

Průběh a vedení urgentního porodu při poloze pánevní

Zvláštností průběhu porodu u porodu v poloze pánevní je vysoké riziko možných komplikací. V první době porodní jsou možné: předčasné a časné protržení plodové vody, výhřez malých částí plodu, pupeční šňůry, slabost porodní činnosti, fetální tíseň, endometritida během porodu. Ve druhé době - zahození ručiček plodu, vznik zadního pohledu, křeč děložního čípku, poranění plodu, poranění porodních cest.

Existují tři stupně vychýlení paží: I - paže je před uchem; II - ve výšce ucha; III - za uchem plodu. Nejčastěji v těchto případech dochází k těžké fetální tísni v důsledku prodlouženého porodu hlavičky.

Období vypuzení si zaslouží zvláštní pozornost, protože jeho nesprávná péče může vést k těžkým porodním poraněním nebo dokonce k úmrtí plodu.

Během porodu v poloze pánevní existují čtyři fáze:

1. porod plodu až po pupek;
2. porod plodu do spodního úhlu lopatek;
3. zrození rukojetí;
4. narození hlavičky plodu.

Biomechanismus porodu při poloze pánevní se skládá z následujících bodů:

• prvním okamžikem je vložení a spuštění hýždí, přičemž jejich příčná velikost hýždí je vložena do jednoho ze šikmých rozměrů malé pánve;
• druhým momentem je vnitřní rotace hýždí, které se pohybují ze široké části do úzké a jsou nastaveny ve spodní části plynu v přímé velikosti, přední hýždě se blíží k stydké kosti, zadní k křížové kosti;
• třetím momentem je laterální ohnutí páteře v bederno-sakrální oblasti. Mezi spodním okrajem symfýzy a okrajem kyčelní kosti přední hýždě se vytvoří fixační bod. Nejprve se rodí zadní hýždě, poté přední. Po porodu pánevního konce se trup narovná, plod se rodí k pupku, poté k dolnímu úhlu lopatek a otáčí se zpět dopředu;
• čtvrtým momentem je vnitřní rotace ramen (přechod jejich příčné velikosti z šikmé na rovnou), přední rameno je fixováno pod pubickou symfýzou akromiálním výběžkem;
• pátým momentem je laterální flexe páteře v cervikotorakální oblasti. Bod fixace je mezi spodním okrajem symfýzy a akromiálním výběžkem lopatky plodu. Dochází k porodu zadního ramene a poté předního v přímé velikosti roviny výstupu z malé pánve;
• šestý moment je vnitřní rotace hlavy. Sagitální šev přechází do přímé velikosti vývodu z malé pánve, pod stydkou kostí je fixována suboccipitální jamka;
• Sedmým momentem je ohnutí hlavy kolem bodu fixace a její zrození.

V případě prezentace nohou je biomechanika porodu stejná, pouze z genitální štěrbiny se nejprve vynořují nohy, nikoli hýždě.

Aby se předešlo komplikacím v porodnické nemocnici u žen s polohou pánevní, je nutné stanovit plán pro zvládání porodu, tj. po provedení studie se otázka optimálního porodu rozhoduje individuálně, což závisí na:

• věk těhotné ženy;
• období těhotenství;
• souběžná extragenitální a genitální patologie;
• porodnické komplikace;
• připravenost těla matky na porod;
• pánevní rozměry;
• stav plodu, jeho hmotnost a pohlaví;
• typy konce pánevního;
• stupeň extenze hlavičky plodu.

Mezi příznivé porodnické situace, za kterých lze porod provést přirozenými porodními cestami, patří:

• uspokojivý stav těhotné ženy a plodu;
• úplný poměr velikostí mateřské a plodové pánve;
• dostatečná biologická připravenost těla matky k porodu;
• přítomnost čistého konce pánevního nebo smíšeného konce pánevního;
• ohnutá hlava plodu.

Při konzervativním zvládání porodu je nutné:

• vyhodnotit indikace, ujistit se, že jsou splněny všechny nezbytné podmínky pro bezpečný porod přirozenými porodními cestami a že neexistují žádné indikace k císařskému řezu;
• sledovat průběh první doby porodní vedením partogramu a zaznamenáváním CTG po dobu 15 minut každé 2 hodiny;
• v případě prasknutí membrán neprodleně proveďte interní porodnické vyšetření, abyste vyloučili prolaps pupeční šňůry;
• druhá doba porodní by měla být provedena s mobilizovanou žílou pro intravenózní podání 5 dávek oxytocinu v 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného (až 20 kapek za 1 minutu) za přítomnosti anesteziologa a neonatologa;
• provedení epiziotomie dle indikací (pokud se perineum dobře neroztahuje); subpudendální anestezie (C).

Plánovaný císařský řez se provádí podle následujících indikací:

• očekávaná hmotnost plodu je 3700 g nebo více;
• prezentace plodu nohou;
• prodloužení hlavice III. stupně dle ultrazvukových dat;
• nádory krku plodu a hydrocefalus.

Technika císařského řezu a metody anestezie u předložení plodu koncem pánevním se neliší od metod u předložení koncem pánevním. Plod se vyjímá za tříselný záhyb (čisté předložení koncem pánevním) nebo za nohu, která leží vpředu. Hlavička se vyvádí manipulacemi připomínajícími techniky Morisot-Levre-LaChapelle.