Závěrová prezentace plodu

Pelvická prezentace plodu je poloha plodu, která se vyznačuje umístěním pánevního konce plodu vzhledem k rovině vstupu do malé pánve.

V panvových projevech je plod umístěn v podélné poloze, je vyžadován pánevní konec, hlava je v oblasti děložního podloží. Četnost zobrazování pánev je 3-3,5% z celkového počtu narozených dětí a v případě předčasného těhotenství dochází k pátému porodu při prezentaci plynu.

Panvová prezentace je obvyklá pozice plodu na konci druhého trimestru těhotenství. Ale kvůli poměrně velkému objemu pánevního konce, ve srovnání s hlavou, většina plodů ve třetím trimestru získává hlavu.

Příčiny závěru v termínu může být: polyhydramnios, vícečetné těhotenství ,, snížený svalový tonus dělohy nádory dělohy a vaječníků, abnormality dělohy, placenty PREVIA, úzké pánve, abnormality plodu.

Nejčastěji dochází k závěrům v zádech - 63-75% všech případů panvového zobrazení. Smíšená - 20-24%, noha - 11 - 13%, Poloha plodu s panvovými projevy je stejná jako u bolesti hlavy.

[1], [2], [3]

Klasifikace panvového zobrazení

Prezentace závěru (flexi):

• neúplné nebo čistě gluteální - jsou umístěny hýždě plodu;
• plný nebo smíšený gluteální - hýždě plodu jsou nabízeny spolu s nohama;

Prezentace nohou (extensor:

• neúplné (vyžaduje se jedna noha plodu);
• kompletní (obě nohy plodu jsou nabízeny);
• prenatální prezentace kolena.

[4], [5], [6], [7]

Diagnóza představení pánve

Diagnóza panvového zobrazení je založena hlavně na schopnosti hmatatelně rozlišit hlavu plodu od hýždí.

Pokud je pro použití Leopoldových technik nezbytné externí porodní vyšetření:

• při prvním příjmu v oblasti dna dělohy se určí kulatá těsná hlasovací hlava;
• na třetím místě - nad vstupem nebo ve vchodu do malého pánevního hřbetu nepravidelně tvarovaná část ovoce měkké konzistence, která není pro hlasovací lístek.

Během auskultace se slyší srdeční tep v závislosti na poloze vpravo nebo vlevo nad pupkem. Mohlo by dojít k vysokému postavení dna dělohy.

Diagnóza představení pánev obvykle způsobuje potíže s vyjádřením svalů přední břišní stěny a zvýšeným tónem dělohy, s obezitou, dvojitou anencefalií.

Při vaginálním vyšetření v průběhu těhotenství je objemná čelistová část s hustou konzistencí hmatatelná přes přední oblouk, který se liší od hustší a zaoblené hlavy. 

Při interní porodnické prohlídce při porodu (s otevřením děložního čípku) může být v závislosti na prezentaci možné palpace různých částí:

• s koncovkou závěru, hmatat objem měkké části plodu, definovat gluteální kopečky, kosy, konečník, genitálie.

Volitelné:

• s gluteální neúplnou - můžete určit příklepový ohyb;
• s gluteální plnou - nohou nebo dvěma nohami, které leží vedle hýždí;
• Gluteální tuberkulózy a konečník jsou umístěny ve stejné rovině;
• s nožním spínačem nahmatat nohy, které se liší na základě: patní kosti, prsty rovný, krátký, palec není uvedena na jedné straně a omezené mobilní, není dána k podešvi.

Ultrazvuk je nejvíce informativním způsobem diagnostiky. Tato metoda vám umožňuje určit nejen panvovou prezentaci, ale i hmotnost plodu, polohu hlavy (ohnuté, neomalené).

Velikost úhlu mezi krční páteře a týlní kostí plodu jsou čtyři varianty polohy hlavy, chgo je nezbytné určit taktiku dodání v případě závěru:

• hlava je ohnutá, úhel větší než 110; - hlava je mírně rozptýlená "" postavení armády "
• I stupeň rozšíření hlavy, úhel 100-110 °; - hlava je mírně rozbitá
• II stupeň rozšíření, úhel 90-100 °; - nadměrné rozšíření hlavy, "ovoce se dívá na hvězdy"
• III stupeň rozšíření hlavy, úhel menší než 90 °.

[8], [9],

Kurz a řízení těhotenství s panvovou prezentací

Průběh těhotenství v panvovém zobrazení se neliší od bolesti hlavy, ale poměrně často existují komplikace. Nejčastějšími a nejméně příznivými důsledky je časný nebo předčasný výtok plodové vody. Ve většině případů k tomu dojde při starší prezentaci.

Při provádění práce při konzultacích s ženami je v gestačním období 30 týdnů stanovena předběžná diagnóza představení plodu plodu a konečná diagnóza je v rozmezí 37 až 38 týdnů.

V období těhotenství 30 týdnů. Provádějí činnosti, které podporují vlastní otáčení plodu na hlavě. Doporučujeme:

• pozici na straně naproti pozici plodu;
• kolenní loketní pozice po dobu 15 minut 2-3krát denně.

Od 32. Do 37. Týdne je předepsán komplex opravných gymnastických cvičení podle jedné z existujících metod (IF Dikan, II Gryshchenko).

Základní prvky korektivní gymnastiky:

• svahy těla těhotné ženy směrem k zádům plodu;
• flexi dolních končetin v kolenních a kyčelních kloubech se současným ohnutím kufru směrem k plodové poloze;
• oblouk zadní části s důrazem na příčník švédské zdi;
• oblouk zadní strany v poloze kolena;
• ohyb dolních končetin v kolenech a kyčelních kloubech ležících na zadní straně, tahání kolen k břiše, poloviční otočení pánve s ohnutými končetinami směrem k pozici plodu.

Kontraindikace k gymnastickým cvičením:

• hrozba potratů;
• placenta previa;
• nízká placenta previa;
• anatomicky úzká pánvička stupně II-III.

S ohledem na zvláštnosti těhotenství, kdy je plod závěru, v kroku pozorování těchto těhotných žen je třeba konzultovat komplexně zhodnotit stav plodu, placenty komplex s využitím moderních diagnostických metod (ultrazvuk, Doppler, CTG).

Externí preventivní otáčení plodu na hlavu není prováděno v podmínkách ženské konzultace kvůli vysokému riziku komplikací:

• předčasné přerušení placenty;
• odtok plodové vody;
• předčasné dodání;
• ruptura dělohy;
• akutní tísně plodu;
• poškození plodu.

V případě zachování panvového zobrazení plodu v období 37-38 týdnů. Těhotenství je hospitalizováno v porodnici podle pokynů:

• přítomnost zatížené porodnické a gynekologické anamnézy;
• během těhotenství komplikována;
• extragenitální patologie:
• možnost provádět externí otáčení plodu na hlavě.

V případě plné období těhotenství v úrovni nemocnice III před porodem může vést externí Cephalic verzi v případě, že je informovaný souhlas těhotné ženy. Před otočením se provádí ultrazvuk, vyhodnotí se plod (BPP, pokud je to nutné, Doppler), je stanovena připravenost ženského organismu pro práci.

Externí rotace plodu na hlavě

Indikace:

• neúplné prezentace končetin v plném těhotenství a živého plodu.

Podmínky:

• odhadovaná hmotnost plodu <3700,0 g;
• normální velikost pánve;
• vyprázdněný močový měchýř těhotné ženy;
• možnost provádět ultrazvukové sledování polohy a stavu plodu před a po zatáčení;
• uspokojivý stav plodu s BPP a absence vývojových abnormalit;
• normální motorická aktivita plodu, dostatečné množství plodové vody;
• normální tón dělohy, celý plodový močový měchýř;
• připravenost operačního sálu poskytnout havarijní pomoc v případě komplikací;
• Přítomnost zkušeného kvalifikovaného specialisty, který vlastní techniky soustružení.

Kontraindikace:

• komplikace průběhu těhotenství v době rozhodování o vnějším zatáčení (krvácení, zácpa plodu, preeklampsie);
• zhoršená porodno-gynekologická historie;
• velmi nízké nebo nízké;
• více těhotenství;
• anatomicky úzká pánvička;
• přítomnost změny jater v pochvě nebo krčku;
• III stupeň rozšíření hlavy podle ultrazvuku;
• placenta previa;
• závažná extragenitální patologie;
• jizva na děloze, adheze;
• hydrocefalus a otok hrdla plodu;
• abnormality dělohy;
• nádorů dělohy a příček.

Technika vnější rotace ovoce na hlavě:

• postavení ženy na její straně se sklonem 30-40 ° směrem k zadní straně ovoce;
• hýždě plodu jsou odstraněny ze vstupu do malé pánve rukama lékaře, vložené mezi dělohy a hýždě plodu;
• Opatrně posuňte hýždí plod směrem k plodové poloze:
• posunout hlavu ovoce ve směru opačném k poloze;
• zakončení otáčení pohybem hlavy plodu na vstup do malé pánve a hýždí - směrem ke dnu dělohy.

Pokud byl první pokus o obrátku neúspěšný, držení druhého by bylo nevhodné. Vezmeme-li v úvahu vysoké procento preventivních soustružení neúspěchů, riziko závažných komplikací, je třeba jasně vymezit indikace a kontraindikace pro otáčení.

[10], [11]

Kurz a řízení naléhavé dodávky s panvovou prezentací

Charakteristiky průběhu práce v panvových projevech představují vysoké riziko možných komplikací. V prvním období porodu je možné předčasné a časné vypouštění plodové vody, ztráta malých částí plodu, pupeční šňůry, slabost práce, fetální úzkost, endometritida při porodu. Ve druhém období - naklonění rukou plodu, zadní pohled, cervikální spazmus, poranění plodu, trauma porodu.

Existují tři stupně naklápění rukojetí: I - rukojeť je před očkem; II - na úrovni očka; III - za ucho plodu. Nejčastěji v těchto případech dochází k těžké fetální nouzi v důsledku prodlouženého narození hlavy.

Zvláštní pozornost by měla být věnována době vyhoštění, jejíž nesprávné chování může vést k vážným zraněním nebo dokonce ke smrti plodu.

Při porodu v pánvi se rozlišují čtyři stupně:

1. narození plodu před pupkem;
2. narození plodu k dolnímu úhlu lopatky;
3. narození pera;
4. narození hlavy plodu.

Biomechanismus porodu s panvovými projevy plodu se skládá z následujících okamžiků;

• první okamžik - vkládání a spouštění hýždí, zatímco jejich boční zadní část se vkládá do jednoho ze šikmých pánevních rozměrů;
• moment - vnitřní rotace hýždě, které se pohybují od široké části do úzké části a dolní části jsou nastaveny pro plyn v dopředném množství, vhodné pro přední hýždí stydké, zpět ke křížové kosti;
• třetí moment - boční flexe páteře v lumbosakrální části. Mezi spodním okrajem symfýzy a okrajem ilium předního hýždí se vytvoří fixační bod. První je zadní hýždě a pak přední. Po narození pánevního konce se kmen narovná, plod se rodí pupkem, pak do spodního rohu lopatky a otáčí se dozadu;
• čtvrtým bodem je vnitřní obrat ramen (přechod od průřezu šikmého rozměru k přímce), přední rameno je při akromiálním procesu fixováno pod pubiální symfýzou;
• pátý okamžik - boční flexe páteře v cervikotorakální oblasti. Bod fixace mezi spodním okrajem symfýzy a akromiálním procesem lopatky plodu. Vzniká zadní rameno a pak přední v přímém rozměru výstupní roviny z malé pánve;
• šestý moment je vnitřní rotace hlavy. Sagitální steh se dostává z rovnoběžné velikosti z malé pánve, suboccipitální fossa je fixována pod pubisem;
• sedmým okamžikem je ohnutí hlavy kolem fixačního bodu a jejího narození.

Při prezentaci nohou je biomechanismus porodu stejný, pouze první z genitálních mezer se neobjeví na hýždě a nohou.

Aby se předešlo komplikacím v porodnici u žen s závěru je nutné stanovit plán řízení práce, to znamená, že poté, co studie individuálně řešit problém optimální dodání, která je závislá na:

• věk těhotné ženy;
• období těhotenství;
• souběžné extragenitální a genitální patologie;
• porodnické komplikace;
• připravenost mateřského organismu k porodu;
• pánevní rozměry;
• stav plodu, jeho hmotnost a pohlaví;
• odrůdy panvového zobrazení;
• stupeň rozšíření hlavy plodu.

K příznivým porodnickým situacím, v nichž lze pracovat prostřednictvím přirozených porodních kanálů, patří:

• uspokojivý stav těhotných a plodů;
• úplný poměr pánve k matce a plodu;
• dostatečná biologická připravenost mateřského organismu k porodu;
• přítomnost čistě gluteálního nebo smíšeného závěru;
• ohnutou hlavu plodu.

Při konzervativní správě práce je nutné:

• posoudit svědectví, ujistit se, že jsou k dispozici všechny nezbytné podmínky pro bezpečné doručení prostřednictvím přirozeného porodního kanálu a neexistují žádné údaje pro císařský řez;
• sledovat průběh prvního období práce tím, že udržuje partografu a zaznamená CTG po dobu 15 minut každé 2 hodiny;
• v případě prasknutí membrán by mělo být okamžitě provedeno vnitřní porodní vyšetření, které by vyloučilo prolapse pupeční šňůry;
• Druhá etapa práce vede k mobilizaci žíly pro intravenózní oxytocinu DB 5 ve 500 ml izotonického roztoku chloridu sodného (až 20 kapek za 1 min), v přítomnosti anesteziolog a neonatologii;
• provádění epiziotomie podle indikace (pokud se rozkroj neroztahuje dobře); podpaží anestézie (C).

Plánovaná císařský řez se provádí podle následujících pokynů:

• očekávaná tělesná hmotnost plodu 3700 g a více;
• představení plodu nohou;
• stupeň extenzivní hlavy III podle ultrazvuku;
• nádor plodového krčku a hydrocefalus.

Technika císařského řezu a způsoby anestezie pro panvovou prezentaci plodu se neliší od techniky s prezentací hlavy. Plod je extrahován pro inguinální ohyb (čistě gluteální prezentace) nebo pro nohu, která leží vpředu. Hlava je odstraněna pomocí manipulací připomínajících techniky Moriso-Levre-Lachapelle.