Diagnostika předčasného narození dítěte

Diagnóza polohy pánevní je někdy obtížná. Jedním ze znaků polohy pánevní je vysoká poloha fundu děložního, dosahující úrovně xiphoidního výběžku. V oblasti fundu děložního je zjištěna kulatá, hustá, balonovitá hlavička. V dolní části dělohy, nad vstupem do pánve, je palpována nepravidelně tvarovaná měkká, místy hustší, velká část, mírně pohyblivá, neboloubovitá, přímo přecházející do roviny zad. Srdeční tep plodu je obvykle slyšet jasněji nad pupkem podle polohy.

Určení polohy a typu konce pánevního se provádí stejným způsobem jako u konce pánevního, tj. podél zadní strany plodu.

Pro diagnostické účely je vhodné použít fono- a elektrokardiografii plodu, ultrazvukové vyšetření. V nejasných případech, při komplikovaném těhotenství (polyhydramnion, obezita, napětí břišních svalů, toxikóza atd.), zejména při rozhodování o porodu císařským řezem, je na konci těhotenství vhodné pro objasnění předložní části a polohy plodu provést rentgen břicha a stanovit hmotnost plodu.

Diagnóza předložení plodu koncem pánevním během porodu se stanoví vaginálním vyšetřením, zejména při dostatečném rozšíření hrdla děložního čípku (alespoň 4-5 cm) a absenci plodového močového měchýře. Povaha předložení koncem pánevním (hýždě, noha) je určena umístěním sedacích hrbolů a kostrče, specifikuje se poloha a typ plodu.

Vaginální vyšetření by mělo být prováděno velmi pečlivě, protože hrubé vyšetření může poranit genitálie a konečník plodu. Předložení koncem pánevním lze někdy zaměnit za předložení koncem obličeje. Diferenciálním znakem je umístění (palpace) velkého trochanteru na přední hýždě, který jako první sestupuje do malé pánve. Vyšetření by se nemělo provádět během tlačení.

Je také velmi důležité rozlišit předcházející nohu od paže plodu. V tomto případě je třeba se zaměřit na palec, který je na ruce oddělený, a na přítomnost nebo nepřítomnost patní kosti. Koleno se od lokte liší svým zaoblenějším tvarem.

Vzhledem k tomu, že hmotnost plodu v poloze pánevní má při rozhodování o vedení porodu zásadní význam, měla by být odhadovaná hmotnost plodu stanovena u všech rodících žen s donošeným těhotenstvím podle A. V. Rudakova nebo hardwarovými metodami (echografie, magnetická rezonance, pelvimetrie s využitím počítačové tomografie atd.).

Péče o děti s porodem v poloze pánevní se v posledních letech změnila. Před rokem 1970 se většina dětí s porodem v poloze pánevní rodila vaginálně. Po roce 1970 se většina dětí s porodem v poloze pánevní rodila abdominálně.

Ve srovnání s hlavovým porodem jsou porody v poloze pánevní 13krát častěji komplikovány fetálním traumatem, 5–20krát výhřezem pupeční šňůry a 3–8krát častěji intrauterinní hypoxií. Výskyt předčasných porodů je 16–33 %. U smíšené pozice pánevní je perinatální úmrtnost vyšší než u čisté pozice kvůli zvýšenému výskytu výhřezu pupeční šňůry. Kromě toho se u smíšené pozice rodí děti s nízkou hmotností 2krát častěji než u čisté pozice pánevní. Je třeba vzít v úvahu, že pro lékaře, který nemá dostatečné zkušenosti, je operativní porod oprávněnější, protože nekvalifikovaný porod v poloze pánevní může vést ke zvýšenému výskytu fetálních traumatů, v souvislosti s čímž je nutné posílit praktickou přípravu mladých porodníků a gynekologů. Perinatální úmrtnost u vaginálních porodů v poloze pánevní je 5krát vyšší než u pozice pánevní.

Analýza literárních dat za posledních 30 let ukazuje, že existují v zásadě 4 hlavní příčiny perinatálních ztrát dětí:

• předčasný porod s nízkou porodní hmotností u 25 % všech případů konce pánevního (hmotnost plodu nižší než 2500 g);
• vrozené deformace - až 6 % novorozenců má deformace plodu;
• výhřez pupečních kliček - až 10 % u nohou a až 5 % u čistě koncem pánevním během porodu;
• Porodní trauma - paralýza brachiálního plexu, zlomeniny klíčních kostí a dlouhých kostí, poranění měkkých tkání, intraventrikulární krvácení spojené s obtížemi při extrakci plodu koncem pánevním. Vaginální porod s prodlouženou hlavičkou v děloze je také spojen s významnou perinatální morbiditou a mortalitou. Až do relativně nedávné doby se porodníci snažili snížit perinatální mortalitu zdokonalováním techniky porodu v poloze pánevní, techniky extrakce plodu koncem pánevním, prováděním profylaktické zevní verze hlavičky jak za podmínek tokolýzy s alfa-adrenergními agonisty, tak bez nich v donošeném těhotenství, použitím rentgenové pelvimetrie a hodnocením rizikových faktorů na konci těhotenství.

Břišní porod vyřešil problém komprese a prolapsu pupeční šňůry a porodního traumatu, ale neodstranil perinatální úmrtnost spojenou s těžkými vrozenými vadami nebo těžkou nedonošeností. Moderní porodníci proto dospěli k obecnému závěru, že pečlivý výběr těhotných žen s koncem pánevním pro vaginální porod, stejně jako císařský řez, představuje minimální riziko jak pro matku, tak pro plod a novorozence.

V domácí literatuře byly studovány zvláštnosti formování připravenosti na porod u těhotných žen s koncem pánevním plodu v závislosti na výsledcích korekční gymnastiky a byla navržena komplexní metoda prenatální korekce nesprávných poloh a konce pánevním plodu. Byla vyvinuta verze souboru terapeutických cvičení.

Technika zevního profylaktického hlavového obratu plodu. Podmínky pro provedení operace:

• termín nejméně 35-36 týdnů;
• dostatečná pohyblivost plodu;
• absence napětí v děloze a břišní stěně;
• přesná diagnóza polohy plodu.

Je třeba si uvědomit, že četnost rotací koncem pánevním je úměrná gestačnímu věku. Do 30. týdne těhotenství dosahuje 35 %, zatímco na konci těhotenství je to pouze 3 %. Největší počet rotací se provádí ve 34. týdnu těhotenství. Pokud je gestační věk vyšší než 34 týdnů, je nutné provést ultrazvukové vyšetření k určení vrozených vad plodu, jako je anencefalie, hydrocefalus, a k určení hypotrofie plodu. Zevní rotaci plodu by měl provést zkušený porodník jednou nebo vícekrát mezi 32. a 36. týdnem těhotenství.

Na základě ultrazvukových dat je nutné určit povahu konce pánevního a umístění placenty. Po 33. týdnu zůstává poloha plodu stabilní v 95 % případů. Četnost úspěšné rotace plodu hlavou k těhotenství bez tokolýzy před 34. týdnem těhotenství je 75 %, po 34. týdnu pouze 45 %. Celková četnost úspěšné rotace je asi 60 %. Proto je v moderních podmínkách asi 75 % těhotných žen s koncem pánevním rodíno císařským řezem.

Řada moderních porodníků používá zevní porodnické položení plodu na hlavičku s tokolýzou, zejména ve 37. týdnu a výše. Před položením se podává intravenózní kapková infuze beta-adrenergních agonistů (například terbutalin v dávce 5 mcg/min nebo ritodrin v dávce 0,2 mg/min). Relaxace dělohy se považuje za dostatečnou, pokud je zajištěna nerušená palpace částí plodu skrz děložní stěnu. Nejnepříznivějšími prognostickými faktory jsou sestup hýždí do pánevní dutiny a zadní rotace zad plodu.

Pro snížení výskytu konce pánevního uložení preferujeme následující metodu rotace plodu: po 30. týdnu těhotenství se těhotná žena dvakrát denně nalačno (ráno a večer) uloží do polohy vleže na zádech se zvednutou pánví. Za tímto účelem se pod křížovou kost umístí polštářek vysoký až 30 cm a s mírnou abdukcí kyčlí se vytvoří mírný Trendelenburgův pohyb. V této poloze je těhotná žena v maximální relaxaci, s hlubokým a rovnoměrným dýcháním po dobu 10–15 minut; toto cvičení provádí těhotná žena 2–3 týdny doma (do 35. týdne těhotenství). Byla prokázána vysoká účinnost metody (90 %). Jednoduchost a absence komplikací, které lze pozorovat při profylaktickém zevním provedení (s tokolýzou nebo bez ní), nám umožňuje doporučit ji jako nejúčinnější, nejjednodušší a nejdostupnější v domácím prostředí.

Jednou z častých komplikací těhotenství s předložením plodu v poloze pánevní je předčasné (předčasné) protržení plodových obalů způsobené absencí kontaktního pásu. Proto musí být těhotné ženy s předložením plodu v poloze pánevní s normálním průběhem těhotenství a bez extragenitálních onemocnění hospitalizovány na patologickém oddělení 7–10 dní před porodem. Těhotné ženy s komplikovanou porodnickou anamnézou, s pánevní stenózou I.–II. stupně, s velkým plodem, s extragenitálními a jinými patologiemi, prvorodičky starší 30 let musí být hospitalizovány 2–3 týdny před porodem.

Prenatální hospitalizace umožňuje v případě konce pánevního plodu provést řadu diagnostických, preventivních a terapeutických opatření. Kromě toho se při absenci biologické připravenosti k porodu v donošeném těhotenství provádí vhodná příprava těhotných žen a sestavuje se plán pro co nejracionálnější vedení porodu.

Řada autorů navrhuje, aby se při rozhodování o způsobu porodu, přirozeném nebo břišním, řídilo skóre prognostického indexu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]