Zánětlivé onemocnění páteře a bolesti zad

Naléhavost problému zánětu, zejména infekční léze páteře je dána nejen tím, že když se tyto nemoci jsou porušena dvě základní funkce páteře - zajistit stabilní vertikální polohu tělesa a chránit míšní nervové struktury.

V současné fázi je pozornost věnována problému spondylitidy z řady objektivních důvodů. Na pozadí „stárnutí“ světové populace se zvyšuje počet pacientů s charakteristikou pro starší hnisavé věkové skupině (hnis) chorob, včetně - spondylitidy. Infekce páteře je často pozorován u pacientů, ještě před několika desítkami let, představuje vzácné ojedinělé případy: narkomanům prostřednictvím nitrožilním užíváním drog; u pacientů s rizikovými skupinami s chronickou endokrinní patologií, především s diabetes mellitus; u pacientů s různými nemocemi vyžadujícími dlouhodobé podávání hormonální a cytostatické léčby. Je třeba připomenout, že na pozadí stále se zvyšující počet pacientů se syndromem získané imunitní nedostatečnosti, stále roste a počtem pacientů s AIDS infekcí spojených. Podle SS Moona et al. (1997), u pacientů s tuberkulózní spondylitidou v řadě zemí se AIDS vyskytuje ve 30% případů. Oficiální domácí statistiky o této otázce je však osobní zkušenost jeden z autorů knihy v klinice pro pacienty s osteo-kloubní tuberkulózy nám to přesvědčuje v nedávné době, takoví pacienti se vyskytují častěji.

Jakékoliv anatomické oblasti hřbetu a sousedních tkání mohou být potenciálně zapojeny do zánětlivého procesu.

K popisu a popisu zánětlivých onemocnění páteře používají různí autoři různé pojmy, jejichž povaha je z velké části určována lokalizací (zónou) léze.

Termín "infekční" v tomto článku není používán k odkazování na léze páteře při infekčních onemocněních, ale k označení jeho lokálních bakteriálních nebo virových lézí

Klinická terminologie používaná při zánětlivých onemocněních páteře (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Ovlivněné části hřbetu	Ovlivněné struktury	Použité jména nemocí
Přední část páteře	Vertebrální těla	Osteomyelitida páteře Spondylitida Spondylitida Tuberkulózní spondylitida nebo Pottova nemoc
	Intervertebrální disky	Disciplína Paravertebrální absces
	Paravertebrální prostory
		Psoas absces Retrofaryngeální absces mediastinitidy, empyémem
Zadní část páteře	Podkožní pr-va	Infekce povrchových ran Infikovaný seroma (v přítomnosti cizích těl, včetně implantátů) Infekce hlubokými rány
	Subfascial pr-va	Paraspinal absces Osteomyelitida, spondyloartritida
	Zadní části obratlů	Infekce hlubokými rány
Vertebrální kanál	Epidurální výroba	Epidurální absces, epiduritis
	Ostruhy míchy	Meningitida
	Subdural	Suburální absces
	Mícha	Myelitida, intramedulární absces

Etiologický faktor má zásadní význam pro určení patogeneze zánětlivých onemocnění páteře a taktiky jejich léčby. V závislosti na etiologii se rozlišují následující typy zánětlivých onemocnění páteře:

• infekční choroby páteře nebo vlastní osteomyelitida. Mezi nimi je třeba poznamenat:
  • Primární osteomyelitida, ke které dochází v nepřítomnosti jiných viditelných ložisek infekce;
  • sekundární hematogenní nebo septická (metastatická) osteomyelitida;
  • sekundární posttraumatické osteomyelitidy - rány (střelné a nehořící);
  • kontaktovat osteomyelitidu v přítomnosti primárního zánětlivého zaměření v paravertebrálních měkkých tkáních a
  • iatrogenní osteomyelitida rozvíjející se po diagnostických a chirurgických zákrocích;
• Infekční-alergická zánětlivá onemocnění páteře - revmatoidní artritida, Bekterevova nemoc, atd .;
• parazitické léze páteře se schistosomiózou, echinokokózou apod.

Osteomyelitida páteře podle povahy preventivní zničení kostních struktur obratle nebo meziobratlové ploténky, aby kontaktoval těl obratlů jsou rozděleny do spondylitida a spondylodiscitida. V závislosti na morfologických vlastnostech infekčního procesu se rozlišují dvě skupiny osteomyelitidy páteře:

• pyogenní nebo purulentní osteomyelitida, která může být podle povahy průběhu onemocnění akutní a chronická. Je třeba poznamenat, že pojem chronického zánětu znamená nejdříve trvání nemoci, ale morfologickou strukturu patologického zaměření. Styl vylučován bakteriální mikroflóra osteomyelitida mohou být nespecifické (stafylokokové, streptokokové způsobil coli rostlin) nebo specifických (tyfus, gonorreynye et al.);
• granulomatózní osteomyelitidu, včetně etiologie jsou tři klinické varianty: mykobakterie (TBC), plísňové (hub) a spirohetnye (syfilitický) spondylitida.

Tuberkulózní spondylitida nebo Popova choroba (klinická onemocnění koncem 17. Století popisuje Persival Pott). Charakteristickým rysem onemocnění je jeho pomalé a stabilní progrese v přirozeném průběhu, což vede k závažným kosmetických a neurologické komplikace: hrubá deformace páteře, parézy, ochrnutí, narušení pánevních funkcí. P.G. Kornev (1964, 1971) identifikoval následující fáze a fáze klinického průběhu tuberkulózní spondylitidy:

1. pre-epizodická fáze charakterizovaná vznikem primárního zaměření v těle obratlů, probíhajícím zpravidla bez místních klinických příznaků a mimořádně zřídka diagnostikovaného včas;
2. Spondylitida, která je charakterizována progresivním vývojem onemocnění s jasnými klinickými příznaky, který postupně prochází několika klinickými stadii:
   • fáze nástupu je charakterizována vzhledem bolesti v zádech a omezením pohyblivosti páteře;
   • výška stupně odpovídá vzniku komplikací patologického procesu v páteři: abscesy, kyfotické deformity (hrb) a poruchy chrupu;
   • stadium remise odpovídá zlepšení stavu a pohody pacienta a radiologické změny ve formě možného blokování těl obratlů indikují stabilizaci procesu. Nicméně tato fáze se vyznačuje zachováním zbytkových jeskyní v obratlích a zbytky, včetně kalcifikovaných, nevyléčitelných abscesů.
3. Post-rozpouštěcí fáze se vyznačuje dvěma rysy:
   • přítomnost sekundárních anatomických a funkčních poruch spojených s ortopedickými a neurologickými komplikacemi spondylitidy a
   • možnost exacerbací a relapsů onemocnění s aktivací nevyřešených ohraničených ložisek a abscesů.

Typickými komplikacemi tuberkulózní spondylitidy jsou abscesy, fistuly, kyfotická deformace a neurologické poruchy (myelo / radikulopatie).

Lokalizace a distribuce abscesů s tuberkulózní spondylitidou úrovní zničení páteře a anatomické rysy okolních tkání. Vzhledem k umístění zdroje zánětu v těle obratle mohou se šířit nad absces v obou směrech: anteriorní (prevertebral), boky (paravertebrálně) a zadní do obratlového těla směrem páteřního kanálu (epidurální.

Vzhledem k anatomickým vlastnostem paravertebrálních tkání a interfasciálních prostorů na různých úrovních mohou být abscesy detekovány nejen v blízkosti páteře, ale také ve vzdálených oblastech.

Lokalizace abscesů v tuberkulózní spondylitidě

Úroveň poranění míchy	Lokalizace abscesů
1. Krční stavce	a) retropharyngeal, b) caesula, c) absces zadního mediastinu (typický pro léze dolních spodních obratlů).
2. Hrudní obratle	a) intratorakální paravertebrální; b) subdiafragmatické (typické pro lézi T1-T12 obratle).
3. Bederní obratle	a) psoas abscesy, s možným rozšířením pod ligamentózním vazem podél mezonosného musculorum na přední vnitřní stehno a popliteální oblast; b) lokalizované téměř obratlové abscesy (zřídka); c) zadní abscesy procházející přes bederní trojúhelník do bederní oblasti.
4. Lumbosakrální a sakrální obratle	A) prelakální, b) retrektivní, c) gluteální, probíhající podél svalů ve tvaru hrušky k vnějšímu povrchu kyčelního kloubu.

Jednou z typických komplikací tuberkulózní spondylitidy je kyfotická deformita páteře. V závislosti na výskytu deformace se rozlišují různé varianty kyfózy:

• zapnutá kyfóza je charakteristická pro místní zničení jednoho nebo dvou obratlů. Podobné deformace jsou častější u pacientů, kteří se v dospělosti nemocní;
• jemně lichoběžníková kyfóza je typická pro běžné léze, obvykle nesouvisející s úplným zničením těl obratlů;
• úhlová kyfóza je typická pro běžné léze spojené s úplným zničením těl jednoho nebo více obratlů. Takové zničení se zpravidla rozvíjí u lidí, kteří jsou nemocní v raném dětství. Deformita nevyhnutelně postupuje s růstem dítěte při absenci odpovídající chirurgické léčby. Jedná se o označení angulární kyfózy, že terminologická komise společnosti Scoliosis Reseach Society (1973) doporučuje použití termínu gibbus nebo samotného hrbolu.

Neurologické komplikace tuberkulózní spondylitidy mohou být spojeny buď s přímým stlačením míchy nebo se sekundární ischemickou poruchou. Obvykle se rozlišuje dysfunkce míchy (myelopatie), spinální kořeny (radikulopatie) a smíšené poruchy (mieloradiculo patia).

Otázky kvalitativního hodnocení myelo / radikulopatie v tuberkulózní spondylitidě jsou v literatuře široce diskutovány. Nejpraktičtějšími aplikacemi byly klasifikace paraplegie (parapareze) u Pottovy nemoci, které jsou velmi podobné podrobnému stupni Frankel. Je třeba poznamenat, že autor jedné z klasifikací K. Kumar (1991) se domnívá, že je nutné provést změny v rozsahu Frankel aplikované na tuberkulózní spondylitis z toho důvodu, že „..for onemocnění charakterizované postupným stlačením rozvoj a rozšířené na délku.“

Klasifikace tub. (1985) neurologických poruch v tuberkulózní spondylitidě

Stupeň parapareze	Klinické vlastnosti
I	Normální chůze bez jakékoli slabosti motoru. Je možné identifikovat klon nůžek a jejich plantární flexi. Šlachy jsou normální nebo animované.
II	Stížnosti na nesrovnalost, spasticitu nebo obtížnost chůze. Schopnost chodit nezávisle s nebo bez vnější podpory je zachována. Klinicky spastická paréza.
III	Silná svalová slabost, pacient je na lůžku. Spastická paraplegie s převahou extenzní flexe je odhalena.
IV	Spastická paraplegie nebo paraplegie s nedobrovolnými spastickými kontrakcemi flexorů; paraplegie s převahou extensorového tónu, spontánní spastické kontrakce flexorů, ztráta citlivosti o více než 50% a závažné poruchy svěrače; pomalá paraplegie.

Klasifikace Pattissonových (1986) neurologických poruch u tuberkulózní spondylitidy

Stupeň parapareze	Klinické vlastnosti
0	Absence neurologických poruch.
I	Přítomnost pyramidálních znaků bez narušení citlivosti a motorických poruch se zachovanou možností chůze.
II (A)	Neúplná ztráta pohybu, nedostatečná citlivost, možnost samostatné chůze nebo chůze s externí pomocí (podpora).
II (B)	Neúplná ztráta pohybu, žádná porucha citlivosti, ztráta chůze.
III	Úplná ztráta pohybu. Neexistují žádné senzorické abnormality, chůze je nemožná.
IV	Plná ztráta pohybu, citlivost je přerušena nebo ztracena, chůze je nemožná.
V	Kompletní ztráta pohybu, závažné nebo celkové smyslové zhoršení, ztráta kontroly nad svěrači a / nebo spastické nedobrovolné svalové kontrakce.

Vzhledem k těmto klasifikacím je třeba poznamenat, že v naší vlastní práci dáváme přednost použití modifikované stupnice Frankel pro dětství, která je uvedena v kapitole 7 věnované poranění vertebra a páteře.

Mezi zánětlivými onemocněními páteře je nejvíce zvláštní a nejméně studovaná ankylozující spondylitida nebo onemocnění Marie-Stryumpel-Bektereva. V domácí literatuře byla choroba poprvé popsána V.M. Bekhterev (1892), nazvaný "Tuhost páteře se zakřivením". Schopnost kombinovat ankylozující spondylitida se zapojením velkých (takzvaný „kořen“) kloubů končetin - kyčle a ramena, byla poprvé zaznamenána zahraničních autorů, kteří volali patologii „Rizomelicheskaya spondylóza.“ Patogeneze ankylozující spondylitidy není přesně známa, v současné době se jedná o infekční alergické a autoimunitní mechanismy vzniku patologie.

Klinické formy Bechterewovy nemoci

Klinická forma	Klinické vlastnosti
Centrální (s izolovanou lézí páteře a krevní svaloviny)	Kyfoidní vzhled je kyfóza hrudní páteře s hyperlordózou cervikální oblasti (popsaná VM Bekterovem jako postoj "petice"), Pevná forma je absence lumbální lordózy a hrudní kyfózy ("hřbetní" záda)
Risolimic	Porážka páteře, sakroiliakální klouby a "kořenové" klouby (humerus a kyčel).
Skandinávský	Reumatoidní, plynoucí z léze malých kloubů. Diagnóza je potvrzena typickými změnami v sakroilickém kloubu a páteři.
Periferní	Porážka sakroilických kloubů, páteře a periferních kloubů: lokty, kolena, kotníky.
Viscerální	Bez ohledu na stupeň poškození páteře dochází k porážce vnitřních orgánů (srdce, aorta, ledviny, oči)
Mládež	Nástup mono-typu nebo oligoartritidou často - perzistentní coxitis s pozdními rozvojových rentgenové změny: subchondrální osteoporózy, kostních cyst, ohraničující uzuratsiey

K dnešnímu dni bylo popsáno šest klinických forem Marie-Strumentel-Bekhterevovy nemoci.

Originalita vertebrální syndromu tuberkulózní spondylitidou je v důsledku imobilizace páteře, a rentgenový snímek - kombinace osteoporózy obratlů pro utěsnění kortikální desek a ankilozirovaniya fasetové klouby, což vede k vytvoření typických radiografické znaky „bambusové tyče“ a „tramvajových tratí“.

Zvláštností klinických forem, zamlžené rané klinické projevy a nevyhnutelné progresi ankylozující spondylitidy vedlo mnohé autory na opakované pokusy o identifikaci značky, jejichž přítomnost by bylo možné stanovit diagnózu s počátečními projevy nemoci. V literatuře jsou tyto příznaky popsány jako "diagnostické kritéria", které uvádějí jména míst, kde se konaly konference, na kterých se konaly.

Bekhterevova diagnostická kritéria

Kritéria	Klinické vlastnosti
"Roman" diagnostická kritéria (1961)	Bolest a ztuhlost v oblasti sakroilieku, trvající více než 3 měsíce a neleží v klidu; bolest a tuhost v hrudní páteři; omezení pohybu v bederní páteři; omezení výpadu hrudníku motorem; v anamnéze - irit, iridocyklitida a jejich důsledky; Rentgenové příznaky bilaterální sakroileitidy.
New York diagnostické kritéria (1966)	Omezení pohyblivosti bederní páteře ve třech směrech (ohyb, prodloužení, boční sklony); bolest v torakolumbární a bederní páteři v anamnéze nebo při vyšetření; omezení výdechů hrudníku během dýchání, méně než 2,5 cm (měřeno v oblasti 4 interkostálních prostorů).
"Praha" diagnostická kritéria (1969)	Bolest a ztuhlost v oblasti sakroilieku; bolest a tuhost v hrudní páteři; omezení pohybu v bederní páteři; omezení hrudní exkurze; iritis v anamnéze nebo nyní.
Další známky počátečních projevů (Chepy VM, Astapenko MG)	Bolest na palpaci v oblasti symphysis; porucha sternoklavikulárních kloubů; uretritida v anamnéze.

[1], [2], [3], [4], [5]