Zánětlivá onemocnění páteře a bolesti zad

Relevance problému zánětlivých, primárně infekčních lézí páteře je dána nejen skutečností, že tato onemocnění narušují dvě hlavní funkce páteře - zajištění stabilní vertikální polohy těla a ochranu struktur míšních nervů.

V současné fázi je pozornost věnovaná problému spondylitidy vysvětlena řadou objektivních důvodů. Na pozadí obecného „stárnutí“ populace planety se zvyšuje počet pacientů s hnisavými (hnisavými) onemocněními typickými pro starší věkovou skupinu, včetně spondylitidy. Infekční léze páteře jsou často pozorovány u pacientů, kteří byli ještě před několika desetiletími vzácnými, ojedinělými případy: u drogově závislých s intravenózním podáváním léků; u pacientů z rizikových skupin s chronickou endokrinní patologií, především s diabetes mellitus; u pacientů s různými onemocněními vyžadujícími dlouhodobou hormonální a cytostatickou terapii. Je třeba si uvědomit, že na pozadí neustále rostoucího počtu pacientů se syndromem získané imunodeficience neustále roste i počet pacientů s infekcemi spojenými s AIDS. Podle S. S. Moona a kol. (1997) se u pacientů s tuberkulózní spondylitidou v řadě zemí vyskytuje AIDS v 30 % případů. Oficiální domácí statistiky k této problematice neexistují, ale osobní zkušenost jednoho z autorů knihy v klinice pro pacienty s tuberkulózou kostí a kloubů nás přesvědčuje, že s takovými pacienty se v poslední době setkáváme stále častěji.

Do zánětlivého procesu může být potenciálně zapojena jakákoli anatomická oblast páteře a přilehlých tkání.

Pro označení a popis zánětlivých onemocnění páteře používají různí autoři různé termíny, jejichž povaha je do značné míry určena lokalizací (zónou) léze.

Termín „infekční“ se v tomto článku nepoužívá k označení spinálních lézí způsobených infekčními chorobami, ale k označení lokálních bakteriálních nebo virových lézí.

Klinická terminologie používaná u zánětlivých onemocnění páteře (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Postižené oblasti páteře	Dotčené struktury	Použité názvy nemocí
Přední páteř	Obratlů	Osteomyelitida páteře Spondyloiditida Spondylitida Tuberkulózní spondylitida nebo Pottův syndrom
	Meziobratlové ploténky	Discitida Paravertebrální absces
	Paravertebrální prostory
		Absces psoa Retrofaryngeální absces Mediastinitida, empyém
Zadní páteř	Subkutánní přípravky	Infekce povrchové rány Infikovaný serom (v přítomnosti cizích těles, včetně implantátů) Infekce hluboké rány
	Subfasciální produkce	Paraspinální absces Osteomyelitida, spondyloartritida
	Zadní prvky obratlů	Infekce hluboké rány
Páteřní kanál	Epidurální produkce	Epidurální absces, epiduritida
	Míchní membrány	Meningitida
	Subdurální předoperační	Subdurální absces
	Mícha	Myelitida, intramedulární absces

Etiologický faktor má prvořadý význam při určování patogeneze zánětlivých onemocnění páteře a taktiky jejich léčby. V závislosti na etiologii se rozlišují následující typy zánětlivých onemocnění páteře:

• Infekční onemocnění páteře nebo samotná osteomyelitida. Mezi nimi je třeba zdůraznit následující:
  • primární osteomyelitida, která se vyskytuje bez dalších viditelných ložisek infekce;
  • sekundární hematogenní nebo septická (metastatická) osteomyelitida;
  • sekundární posttraumatická osteomyelitida - poranění (střelné i nestřelné);
  • kontaktní osteomyelitida v přítomnosti primárního ložiska zánětu v paravertebrálních měkkých tkáních a
  • iatrogenní osteomyelitida rozvíjející se po diagnostických postupech a chirurgických zákrocích;
• infekční a alergická zánětlivá onemocnění páteře - revmatoidní artritida, Bechtěrevova choroba atd.;
• parazitární léze páteře při schistosomiáze, echinokokóze atd.

Osteomyelitida páteře se podle povahy převládajícího postižení kostních struktur obratle nebo meziobratlové ploténky s kontaktními částmi obratlových těl dělí na spondylitidu a spondylodiscitidu. V závislosti na morfologických rysech infekčního procesu se rozlišují dvě skupiny osteomyelitidy páteře:

• hnisavá neboli purulentní osteomyelitida, která může být v závislosti na povaze onemocnění akutní nebo chronická. Je třeba poznamenat, že pojem chronický zánět primárně neznamená délku trvání onemocnění, ale morfologickou strukturu patologického ložiska. V závislosti na typu izolované bakteriální mikroflóry může být osteomyelitida nespecifická (stafylokoková, streptokoková, způsobená bakteriemi Coli) nebo specifická (tyfus, kapavka atd.);
• granulomatózní osteomyelitida, mezi kterou se podle etiologie rozlišují tři klinické varianty: mykobakteriální (tuberkulózní), mykotická (plísňová) a spirochetální (syfilitická) spondylitida.

Tuberkulózní spondylitida nebo Popova choroba (klinický obraz onemocnění popsal Persival Pott na konci 17. století). Charakteristickým rysem onemocnění je jeho pomalý a stálý postup v průběhu jeho přirozeného průběhu, který vede k závažným kosmetickým a neurologickým komplikacím: hrubým deformacím páteře, paréze, paralýze a pánevní dysfunkci. P. G. Kornev (1964, 1971) identifikoval následující fáze a stadia klinického průběhu tuberkulózní spondylitidy:

1. prespondylitická fáze, charakterizovaná výskytem primární léze v těle obratle, která se obvykle vyskytuje bez lokálních klinických příznaků a je extrémně zřídka diagnostikována včas;
2. spondylitická fáze, která se vyznačuje progresivním vývojem onemocnění s jasnými klinickými příznaky, které postupně prochází několika klinickými stádii:
   • počáteční fáze je charakterizována výskytem bolesti zad a omezenou pohyblivostí páteře;
   • vrcholové stádium odpovídá výskytu komplikací patologického procesu v páteři: abscesy, kyfotická deformace (hrb) a poruchy páteře;
   • Fáze útlumu odpovídá zlepšení stavu a pohody pacienta a radiografické změny v podobě možné blokády obratlových těl naznačují stabilizaci procesu. Tato fáze je však charakterizována zachováním zbytkových dutin v obratlích a zbytkových, včetně kalcifikovaných, abscesů.
3. Post-spondylgická fáze se vyznačuje dvěma rysy:
   • přítomnost sekundárních anatomických a funkčních poruch spojených s ortopedickými a neurologickými komplikacemi spondylitidy a
   • možnost exacerbací a relapsů onemocnění s aktivací nevyřešených izolovaných ložisek a abscesů.

Typickými komplikacemi tuberkulózní spondylitidy jsou abscesy, píštěle, kyfotická deformita a neurologické poruchy (myelo/radikulopatie).

Lokalizace a šíření abscesů u tuberkulózní spondylitidy je určeno úrovní poškození páteře a anatomickými rysy okolních tkání. Vzhledem k lokalizaci zánětu v těle obratle se absces může šířit mimo něj v libovolném směru: dopředu (prevertebrálně), do stran (paravertebrálně) a dozadu od těla obratle směrem k páteřnímu kanálu (epidurálně).

S ohledem na anatomické rysy paravertebrálních tkání a interfasciálních prostorů na různých úrovních lze abscesy detekovat nejen v blízkosti páteře, ale i v oblastech od ní vzdálených.

Lokalizace abscesů u tuberkulózní spondylitidy

Úroveň spinální léze	Lokalizace abscesů
1. Krční obratle	a) retrofaryngeální, b) paraokcipitální, c) absces zadního mediastina (typický pro léze dolních krčních obratlů).
2. Hrudní obratle	a) intratorakální paravertebrální; b) subdiafragmatické (charakteristické pro léze obratlů T1-T12).
3. Bederní obratle	a) abscesy psoas s možným šířením pod tříselným vazem podél lakuna musculorum na anterointerní povrch stehna a do popliteální oblasti; b) lokální paravertebrální abscesy (vzácné); c) zadní abscesy, šířící se přes bederní trojúhelník do bederní oblasti.
4. Lumbosakrální oblast a sakrální obratle	A) presakrální, b) retrorektální, c) gluteální, sahající podél piriformisových svalů k vnějšímu povrchu kyčelního kloubu.

Jednou z typických komplikací tuberkulózní spondylitidy je kyfotická deformace páteře. V závislosti na vzhledu deformace se rozlišuje několik typů kyfózy:

• Knoflíková kyfóza je typická pro lokální poškození jednoho nebo dvou obratlů. Takové deformace se často vyvíjejí u pacientů, kteří onemocní v dospělosti;
• Mírná lichoběžníková kyfóza je typická pro rozsáhlé léze, obvykle nedoprovázené úplnou destrukcí obratlových těl;
• Angulární kyfóza je typická pro rozsáhlé léze doprovázené totální destrukcí těl jednoho nebo více obratlů. Taková destrukce se zpravidla vyvíjí u jedinců, kteří onemocněli v raném dětství. Deformace nevyhnutelně postupuje s růstem dítěte, pokud není provedena adekvátní chirurgická léčba. Terminologická komise Společnosti pro výzkum skoliózy (1973) doporučuje pro označení angulární kyfózy používat termín gibbus neboli hrb.

Neurologické komplikace tuberkulózní spondylitidy mohou být spojeny jak s přímou kompresí míchy, tak s jejími sekundárními ischemickými poruchami. Obvykle se rozlišují dysfunkce míchy (myelopatie), míšních kořenů (radikulopatie) a smíšené poruchy (myeloradikulopatie).

Problematika kvalitativního hodnocení myelo/radikulopatie u tuberkulózní spondylitidy je v literatuře široce diskutována. Nejčastěji používané klasifikace paraplegie (paraparézy) u Pottovy choroby jsou ty, které jsou velmi podobné podrobné Frankelovy škále. Je však třeba poznamenat, že autor jedné z klasifikací, K. Kumar (1991), považuje za nutné provést změny ve Frankelově škále aplikované na tuberkulózní spondylitidu na základě toho, že „...toto onemocnění je charakterizováno postupným rozvojem komprese a širokým rozšířením.“

Tub. (1985) klasifikace neurologických poruch u tuberkulózní spondylitidy

Stupeň paraparézy	Klinické charakteristiky
Já	Normální chůze bez motorické slabosti. Mohou být přítomny klonické a plantární flexe chodidel. Šlachové reflexy jsou normální nebo svižné.
II.	Stížnosti na nekoordinovanost, spasticitu nebo potíže s chůzí. Schopnost samostatné chůze s vnější oporou nebo bez ní je zachována. Klinicky - spastická paréza.
III.	Silná svalová slabost, pacient je upoután na lůžko. Je zjištěna spastická paraplegie s převahou extenzorového tonusu.
IV.	Spastická paraplegie nebo paraplegie s mimovolními spastickými kontrakcemi flexorů; paraplegie s převládajícím extenzorovým tonem, spontánními spastickými kontrakcemi flexorů, ztrátou citlivosti více než 50 % a těžkými poruchami sfinkterů; chabá paraplegie.

Pattissonova (1986) klasifikace neurologických poruch u tuberkulózní spondylitidy

Stupeň paraparézy	Klinické charakteristiky
0	Absence neurologických poruch.
Já	Přítomnost pyramidálních znaků bez senzorického postižení a motorických poruch se zachovanou schopností chůze.
II (A)	Neúplná ztráta pohybu, žádné senzorické poruchy, schopnost chůze samostatně nebo s vnější pomocí (podporou) zachována.
II (B)	Neúplná ztráta pohybu, žádné senzorické poruchy, chůze je ztracena.
III.	Úplná ztráta pohybu. Žádné senzorické poruchy, chůze je nemožná.
IV.	Úplná ztráta pohybu, citlivost je narušena nebo ztracena, chůze je nemožná.
PROTI	Úplná ztráta pohybu, těžké nebo úplné senzorické postižení, ztráta kontroly svěrače a/nebo spastické mimovolní svalové kontrakce.

Po představení výše uvedených klasifikací poznamenáváme, že ve vlastní práci stále preferujeme použití Frankelovy škály upravené pro děti, kterou uvádíme v kapitole 7, věnované poranění míchy.

Mezi zánětlivými onemocněními páteře je nejzvláštnější a nejméně prozkoumaná ankylozující spondylitida neboli choroba Marie-Strumpell-Bechtěrevové. V ruské literatuře toto onemocnění poprvé popsal V. M. Bechtěrev (1892) pod názvem „Ztuhlost páteře se zakřivením“. Možnost kombinace ankylozující spondylitidy s poškozením velkých (tzv. „kořenových“) kloubů končetin – kyčle a ramene, poprvé zaznamenali zahraniční autoři, kteří patologii nazvali „rhizomelická spondylóza“. Patogeneze ankylozující spondylitidy není přesně známa; infekčně-alergické a autoimunitní mechanismy vývoje patologie jsou v současnosti považovány za obecně přijímané.

Klinické formy Bechtěrevovy choroby

Klinická forma	Klinické projevy
Centrální (s izolovaným poškozením páteře a sakroiliakálních kloubů)	Typ kyfózy - kyfóza hrudní páteře s hyperlordózou krční páteře (popsána V. M. Bechterevem jako „prosební“ pozice) Tuhý vzhled - absence bederní lordózy a hrudní kyfózy (prknovitá záda)
Rhizomelic	Poškození páteře, sakroiliakálních kloubů a „kořenových“ kloubů (rameno a kyčel).
skandinávský	Revmatoidní, vyskytující se s poškozením malých kloubů. Diagnóza se stanoví na základě typických změn v sakroiliakálních kloubech a páteři.
Obvodový	Poškození sakroiliakálních kloubů, páteře a periferních kloubů: loket, koleno, kotník.
Viscerální	Bez ohledu na stádium poškození míchy se vyskytuje u poškození vnitřních orgánů (srdce, aorta, ledviny, oči)
Mladistvý	Onemocnění se projevuje mono- nebo oligoartritidou, často perzistující koxitidou s pozdním rozvojem radiografických změn: subchondrální osteoporóza, kostní cysty, marginální eroze

Dosud bylo popsáno šest klinických forem Marie-Strumpell-Bechtěrevovy choroby.

Zvláštnost vertebrálního syndromu u tuberkulózní spondylitidy je vysvětlena imobilizací páteře a rentgenový obraz je kombinací osteoporózy obratlů se zhutněním kortikálních plotének a ankylózou fazetových kloubů, což vede ke vzniku typických rentgenových příznaků „bambusové tyče“ a „tramvajových kolejnic“.

Zvláštnost klinických forem, nejasnost časných klinických projevů a nevyhnutelná progrese Bechtěrevovy choroby vedly mnoho autorů k opakovaným pokusům o určení těch znaků, jejichž přítomnost by umožnila stanovit diagnózu již při počátečních projevech onemocnění. V literatuře jsou tyto znaky popisovány jako „diagnostická kritéria“ s názvy míst, kde se konaly konference, na kterých byla přijata.

Diagnostická kritéria pro Bechtěrevovu chorobu

Kritéria	Klinické příznaky
„Římská“ diagnostická kritéria (1961)	Bolest a ztuhlost v sakroiliakální oblasti trvající déle než 3 měsíce a neustupující po odpočinku; bolest a ztuhlost hrudní páteře; omezený rozsah pohybu v bederní páteři; omezený rozsah pohybu hrudního koše; anamnéza irity, iridocyklitidy a jejich následků; radiografický důkaz bilaterální sakroiliitidy.
Newyorská diagnostická kritéria (1966)	Omezená pohyblivost bederní páteře ve třech směrech (flexe, extenze, laterální ohýbání); bolest v hrudní a bederní páteři v anamnéze nebo při vyšetření; omezené exkurze hrudníku při dýchání, menší než 2,5 cm (měřeno v oblasti 4. mezižeberního prostoru).
„Pražská“ diagnostická kritéria (1969)	Bolest a ztuhlost v sakroiliakální oblasti; bolest a ztuhlost hrudní páteře; omezený rozsah pohybu v bederní páteři; omezená hrudní exkurze; iritida v anamnéze nebo současná.
Další příznaky počátečních projevů (Chepoy VM, Astapenko MG)	Bolest při palpaci oblasti symfýzy; poškození sternoklavikulárních kloubů; uretritida v anamnéze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]