Nádory páteře a bolesti zad

Poslední desetiletí se vyznačuje nárůstem celkového počtu onkologických onemocnění a zvýšenou úrovní jejich diagnostiky a léčby. Možnosti magnetické rezonance a radioizotopového skenování nám umožňují stanovit lokalizaci a prevalenci nádorových lézí poměrně brzy, a to i před objevením se klinických příznaků onemocnění. To plně platí i pro problém nádorových lézí páteře, takže je zcela přirozené, že se v posledních letech objevily klasifikace nádorů páteře, které jsou založeny nejen na podrobné histomorfologické analýze patologie. Zvýšené technické možnosti chirurgické léčby vedly ke vzniku anatomických a chirurgických klasifikací, které jsou také základem pro taktická schémata chirurgické léčby. Ve většině moderních schémat kombinované léčby maligních nádorových lézí páteře hraje hlavní roli chirurgický zákrok a výskyt neurologických komplikací u pacienta vyvolává otázku potřeby urgentní operace.

Morfologické klasifikace nádorů páteře jsou založeny na datech histologického vyšetření postižené oblasti.

Anatomické klasifikace nádorů páteře jsou založeny na určení postižené oblasti, jejím rozšíření v rámci obratle a tkáních, které jsou v kontaktu s páteří. Anatomické klasifikace jsou jednak založeny na obecných onkologických principech stagingu onemocnění (klasifikace McLaina a Ennekinga). Na druhé straně tyto klasifikace zohledňují zvláštnosti intraorgánové mikrocirkulace a způsoby šíření nádorového procesu. To umožňuje jejich posouzení jako taktických a chirurgických a v souladu s nimi určit objem a povahu chirurgického zákroku (klasifikace WBB a Tomita et al.).

RF McLain identifikoval několik anatomických zón obratle a stádií jeho nádorové léze, přičemž princip „zonálního“ rozdělení byl určen vztahem lokalizace nádoru k páteřnímu kanálu. Stádia A, B a C růstu nádoru byla následně definována jako intraoseální, paraoseální a extraoseální šíření nádoru a autor také přiřadil jeho extraorgánové metastázy ke stádiu C.

Morfologické klasifikace spinálních nádorů

Klasifikace Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Nádory kosterního systému
Nádory chrupavčitého (chondroidního) původu	a) osteochondrom, b) chondrom, c) chondroblastom, d) chondrosarkom, d) chondromyxoidní fibrom
Osteogenní nádory	a) osteom, b) osteoidní osteom, c) osteoblastom, d) osteogenní sarkom, d) periostální osifikující fibrom
Resorpční procesy	a) kostní cysta, b) difúzní fibrocystická ostitida, c) fibrózní dysplazie, d) obrovskobuněčný nádor
II. Nádory různého původu
Pocházející z kostní dřeně	a) Ewingův nádor, b) mnohočetný myelom, c) chlorom nebo chlorleukémie, d) histiopytom, d) eozinofilní granulom, e) retikulosarkom.
Metastatické	Pro lymfosarkom, neuroblastom, sarkom, rakovinu štítné žlázy, prsu, prostaty a ledvin
Invazivní	a) chordom, b) angiom a angiosarkom, c) fibrom, fibrosarkom z fascie nebo nervových pochev, d) myosarkom, d) synoviom
Klasifikace Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Primární benigní nádory páteře	a) osteochondrom (exostózy), b) osteoblastom a osteoidosteom, c) aneurysmální kostní cysta, d) hemangiom, d) obrovskobuněčný nádor, e) eozinofilní granulom
II. Primární maligní nádory páteře	a) maligní mnohočetný myelom a solitární plazmocytom, b) primární osteosarkom, c) sekundární osteosarkom, který se vyvíjí během malignit benigních nádorů, nebo osteosarkom, který se vyvíjí jako komplikace radioterapie (tzv. „indukovaný“ nádor), d) Ewingův sarkom, e) chordom, g) chondrosarkom, h) lymfom (nehodgkinský).
III. Léze páteře u leukémie
IV. Metastatické léze páteře

V současné době mnoho autorů nepovažuje eozinofilní granulomy za skutečné nádorové léze, ale za variantu specifické poruchy buněčné imunologické reaktivity, vyskytující se s lokálním poškozením tkáně - tzv. histiocytózou z Langerhansových buněk.

WF Enneking a kol. (1980, 1983) použili odlišný koncept „stagingu“, který definovali jako stupeň invazivity růstu kostního obratlového nádoru. Je třeba vzít v úvahu, že tato klasifikace vznikla před příchodem a zavedením MRI do diagnostické praxe. Podle Ennekinga latentní stádium S1 (z anglického stage) odpovídá jasnému vymezení nádoru od okolní kostní tkáně tzv. „kapsulí“ a klinicky asymptomatickému průběhu. V tomto stádiu může dojít k patologickým zlomeninám nebo může být nádor náhodně detekován při běžném rentgenovém vyšetření. Aktivní stádium růstu S2 je charakterizováno růstem nádoru, který způsobuje postupně se zvyšující bolesti zad. Nádor přesahuje obratel, jeho růst je doprovázen tvorbou pseudokapsule, která vzniká v důsledku perifokální zánětlivé reakce a vrůstání cév do měkkých tkání. Agresivní stádium růstu S3 je charakterizováno ztenčením nádorové kapsle, jejími rupturami nebo absencí vymezení nádoru od okolních tkání. Pseudokapsule je výrazná, přilehlé měkké tkáně jsou hojně vaskularizované. Patologické zlomeniny obratlů a komprese míchy jsou často klinicky zjištěny.

Byla vyvinuta ještě podrobnější chirurgická klasifikace nádorů páteře, nazvaná WBB podle jejích autorů JN Weinsteina, S. Borianiho a R. Biaginiho (1997). Tato klasifikace je zonálně-sektorová, protože je založena na určení polohy nádoru v zóně nebo sektoru identifikovaném na průřezu páteří.

Zóny definované autory odpovídají následující lokalizaci (nebo rozšíření) nádoru: zóna A - paraoseální měkké tkáně; zóna B - povrchová periferní intraoseální; zóna C - hluboká intraoseální („centrální“) lokalizace (nádor přiléhá k páteřnímu kanálu); zóna D - extraoseální epidurální lokalizace; zóna E - extraoseální intradurální poloha. V přítomnosti metastatických lézí se zavádí označení M.

Průřez páteří je navíc rozdělen do 12 sektorů, které odpovídají sektorům hodinového ciferníku. S ohledem na mikrocirkulaci v orgánech umožňuje umístění maligního nádoru v daném sektoru určit požadovaný objem ablastické resekce obratle a také identifikovat zóny podléhající resekci en bloc (v jednom bloku):

• poškození sektorů 4-9 (s poškozením alespoň jednoho z kořenů oblouku) je indikací k exstirpaci obratle, v takovém případě se odstranění těla obratle provádí en bloc, zatímco zadní elementy lze odstranit fragmentárně;
• poškození sektorů 3-5 nebo 8-10 je indikací k resekci 3/4 obratle, v takovém případě se provádí hemivertelektomie na postižené straně en bloc a kontralaterální část oblouku se odstraňuje fragmentovaně. Kontralaterální část těla obratle lze zachovat;
• Porážka sektorů 10-3 je indikací k blokovému odstranění celého obratlového oblouku. Je třeba zdůraznit, že v případě porážky sektorů 10-3 lze operaci provést z izolovaného zadního přístupu, v případě jakékoli jiné lokalizace nádoru se resekce obratlů provádí vždy ze dvou oddělených přístupů do přední a zadní části páteře.

Japonští autoři (Tomita K. a kol., 1997) navrhli vlastní rozdělení obratle do anatomických zón. Podle tohoto rozdělení se v páteři rozlišuje 5 zón: 1 - tělo obratle, 2 - kořeny oblouků a kloubní výběžky, 3 - trnové a příčné výběžky, 4 - páteřní kanál, 5 - extravertebrální lokalizace, včetně paravertebrálních tkání, ploténky a svalově-vazivového aparátu páteře. S ohledem na vlastní rozdělení obratle do anatomických zón autoři navrhli chirurgickou klasifikaci spinálních nádorů, podle které se rozlišují tři typy nádorové léze: typ A - intraoseální nádory s poškozením: 1 - jedné ze tří intraoseálních zón; 2 - kořene oblouku a zóny 1 nebo 3; 3 - všech tří intraoseálních zón - 1 + 2 + 3; Typ B - extraoseální šíření nádoru: 4 - jakákoli intraoseální lokalizace + šíření do epidurálního prostoru, 5 - jakákoli intraoseální lokalizace + paravertebrální šíření, 6 - postižení sousedního obratle; Typ M: 7 - mnohočetné (polysegmentální) léze a přeskokové metastázy (intraorgánové neboli „jumpingové“ metastázy). Výše uvedená klasifikace sloužila jako základ pro polysegmentální (víceúrovňové) resekce páteře vyvinuté K. Tomitou. Autor provádí tyto zákroky, včetně jednostupňové en blokové resekce několika těl obratlů, ze zadního přístupu za použití originálních chirurgických nástrojů.

Je třeba poznamenat, že polysegmentální léze obratlů jsou typické pro systémová onkologická onemocnění.