Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů

Pánevní zánětlivé onemocnění (PID) je infekce horní části ženských reprodukčních cest: postižení je děložní čípek, děloha, vejcovody a vaječníky; mohou se objevit abscesy. Mezi běžné příznaky a projevy onemocnění patří bolesti v podbřišku, vaginální výtok a nepravidelné vaginální krvácení. Mezi dlouhodobé komplikace patří neplodnost, chronická pánevní bolest a mimoděložní těhotenství.

Diagnóza je založena na klinických projevech a PCR datech na kapavku a chlamydie; mikroskopii s fixací fyziologickým roztokem; ultrasonografii nebo laparoskopii. Léčba je antibiotiky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje zánětlivé onemocnění pánve?

Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů jsou výsledkem pronikání mikroorganismů z pochvy a děložního čípku do endometria, vejcovodů a pobřišnice. Infekční léze děložního čípku (cervicitida) přispívají k výskytu hlenohnisavého výtoku. Nejčastější jsou kombinované zánětlivé procesy vejcovodů (salpingitida), děložní sliznice (endometritida) a vaječníků (ooforitida).

Nejčastějšími příčinami zánětlivého onemocnění pánve jsou Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis, které jsou sexuálně přenosné. Zánětlivé onemocnění pánve je také často způsobeno dalšími aerobními a anaerobními bakteriemi, včetně infekčních agens spojených s bakteriální vaginózou.

Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů jsou častější u žen mladších 35 let. Méně často se zánětlivé procesy vyvíjejí před menarché, po menopauze a během těhotenství. Mezi rizikové faktory patří předchozí onemocnění, přítomnost bakteriální vaginózy nebo jakékoli pohlavně přenosné infekce.

Mezi další rizikové faktory, zejména pro PID kapavky nebo chlamydiové etiologie, patří nízký věk, nebělošská rasa, nízké socioekonomické postavení a časté změny sexuálních partnerů.

Příznaky zánětlivého onemocnění pánve

Nejčastějšími projevy onemocnění jsou: bolest v podbřišku, horečka, vaginální výtok, abnormální děložní krvácení během menstruace nebo po ní.

Cervicitida. Je zaznamenána hyperémie děložního čípku a kontaktní krvácení. Charakteristická je přítomnost hlenohnisavého výtoku, obvykle žlutozeleného, snadno detekovatelného při vyšetření v zrcadlech.

Akutní salpingitida. Charakterizována bolestí v podbřišku, bilaterální nebo jednostrannou, i když jsou postiženy oba vejcovody. Bolest se může objevit i v horní části břišní dutiny. S rostoucí bolestí se objevuje nevolnost a zvracení. U třetiny pacientek se vyskytuje nepravidelné děložní krvácení a horečka. V raných stádiích onemocnění mohou být příznaky mírné nebo zcela chybějící.

Pozdější příznaky mohou zahrnovat bolest při pohybu krční páteře. Občas se může vyskytnout dyspareunie nebo dysurie. Mnoho pacientek nemá žádné nebo jen minimální příznaky. Zánětlivé onemocnění pánve způsobené infekcí N. gonorrhoeae je obvykle akutnější a má závažnější příznaky než zánětlivé onemocnění způsobené infekcí C. trachomatis, které může být bezbolestné.

Komplikace. Akutní gonokoková nebo chlamydiová salpingitida může vést k rozvoji Fitz-Hugh-Curtisova syndromu (perihepatitida, která způsobuje bolest v pravém horním kvadrantu břicha). Infekce může být chronická a charakterizována častými exacerbacemi a nestabilními remisemi. Tuboovariální absces (hromadění hnisu v přívěscích) se vyvíjí u přibližně 15 % žen se salpingitidou. Může být doprovázen přítomností akutní nebo chronické infekce. Vznik abscesu nastává v důsledku nedostatečné nebo pozdní léčby. Může být pozorována silná bolest, horečka a peritoneální příznaky. Může dojít k perforaci abscesu, která způsobuje progresivní zhoršování příznaků onemocnění a může vést k septickému šoku. Hydrosalpinx (hromadění serózní tekutiny ve vejcovodu v důsledku utěsnění fimbriální oblasti) je často asymptomatický, ale může způsobit pocit tlaku v podbřišku, chronickou pánevní bolest nebo dyspareunii.

Tuboovariální absces, pyosalpinx (hromadění hnisu v jednom nebo obou vejcovodech) a hydrosalpinx lze detekovat palpací nádorů v oblasti děložních přívěsků a být příčinou neplodnosti.

Salpingitida přispívá k rozvoji srůstů a obstrukci vejcovodů. Mezi běžné komplikace onemocnění patří chronická pánevní bolest, menstruační nepravidelnosti, neplodnost a zvýšené riziko mimoděložního těhotenství.

Diagnostika zánětlivých onemocnění pánevních orgánů

U žen v reprodukčním věku, zejména s rizikovými faktory, lze předpokládat zánětlivá onemocnění pánevních orgánů. Pacientky uvádějí bolesti v podbřišku a nevysvětlitelný vaginální výtok. Podezření na PID lze předpokládat, pokud pacientky trpí nepravidelným vaginálním krvácením, dyspareunií nebo dysurií. Podezření na PID je s největší pravděpodobností předpokládáno, pokud pacientky pociťují bolest v podbřišku na jedné nebo obou stranách, stejně jako zesílenou bolest při pohybu děložního čípku. Palpace nádorovitého útvaru v oblasti děložních přívěsků může naznačovat přítomnost tuboovariálního abscesu. K diagnóze onemocnění je nutné přistupovat pečlivě, protože i zánětlivé procesy s minimálními klinickými projevy mohou vést k závažným komplikacím.

Pokud existuje podezření na zánětlivé onemocnění pánve, měl by být výtok z děložního čípku testován pomocí PCR (která je téměř 100% citlivá a specifická) k detekci N. gonorrhoeae a C. trachomatis a mělo by se vyloučit těhotenství. Pokud PCR není možná, měly by se odebrat kultivační vzorky. Výtok z děložního čípku lze vyšetřit Gramovým barvením nebo fixací fyziologickým roztokem k potvrzení hnisání, ale tyto testy jsou necitlivé a nespecifické. Pokud pacientku nelze adekvátně vyšetřit kvůli bolesti, měl by se co nejdříve provést ultrazvuk. Lze provést i vyšetření počtu bílých krvinek, ale to je málo užitečné.

Pokud je těhotenský test pozitivní, musí být pacientka vyšetřena na mimoděložní těhotenství.

Mezi další časté příčiny pánevní bolesti může patřit endometrióza, torze děložních přívěsků, ruptura ovariálních cyst a apendicitida. V přítomnosti Fitz-Hugh-Curtisova syndromu je nutné během vyšetření pánevních orgánů a ultrazvukového vyšetření provést diferenciální diagnostiku mezi akutní cholecystitidou a salpingitidou.

Pokud jsou v pánevní oblasti nahmatány nádorovité útvary, jsou pozorovány klinické projevy zánětu a antibakteriální léčba se nedostaví do 48–72 hodin, je nutné co nejdříve provést ultrasonografii, aby se vyloučil tuboovariální absces, pyosalpinx a poruchy nesouvisející s PID (např. mimoděložní těhotenství, torze děložních přívěsků).

Pokud diagnóza i po ultrazvukovém vyšetření přetrvává nejistota, měla by být provedena laparoskopie k získání hnisavého peritoneálního obsahu, což je diagnostický zlatý standard.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Léčba zánětlivých onemocnění pánevních orgánů

Antibiotika se zpočátku předepisují empiricky k pokrytí infekcí způsobených N. gonorrhoeae a C. trachomatis a poté se léčebný režim upravuje na základě laboratorních údajů. Pacienti s cervicitidou a mírnými klinickými projevy PID nevyžadují hospitalizaci.

Bakteriální vaginóza je často spojena s kapavkou a chlamydiemi, a proto pacientky podléhají povinné ambulantní léčbě. Sexuální partneři pacientek s N. gonorrhoeae nebo C. trachomatis by měli podstoupit léčbu.

Indikacemi pro hospitalizaci jsou následující zánětlivá onemocnění pánve: závažné zánětlivé procesy (např. peritonitida, dehydratace), středně silné nebo silné zvracení, těhotenství, podezření na nádory pánve a podezření na akutní chirurgickou patologii (např. apendicitida). V takových případech se intravenózní antibiotika předepisují ihned po obdržení výsledků kultivace, léčba pokračuje 24 hodin po odstranění horečky. Tuboovariální absces vyžaduje hospitalizaci a delší intravenózní antibakteriální terapii. Léčba se provádí drenáží pánevního abscesu přes pochvu nebo přední břišní stěnu pod kontrolou CT nebo ultrazvuku. Někdy se provádí laparoskopie nebo laparotomie k zavedení drenáže. Při podezření na rupturovaný tuboovariální absces se provádí urgentní laparotomie. U žen v reprodukčním věku se provádějí orgánově zachovávající operace (za účelem zachování reprodukční funkce).