Žaludeční a dvanáctníkový vřed - Léčba léky

Základem moderní léčby vředové choroby jsou léky. Je třeba poznamenat, že v medikamentózní léčbě žaludečního a dvanáctníkového vředu nejsou žádné rozdíly.

Před nákupem (a zejména před užíváním) jakéhokoli léku byste si měli pečlivě přečíst návod k jeho použití a věnovat pozornost nejen indikacím a dávkování, ale také kontraindikacím a možným vedlejším účinkům. Pokud je pro vás tento lék kontraindikován, kupte si po konzultaci s lékařem jiný lék. Znalost vedlejších účinků vám pomůže pochopit výskyt některých nových pocitů a správně je léčit.

Existuje několik hlavních skupin léků používaných k léčbě peptického vředu:

• antisekreční léky,
• přípravky obsahující bismut,
• antibiotika a antiprotozoální látky (z prvoků - prvoci),
• prokinetika (z kinetikos - uvedení do pohybu),
• antacidní léky.

Antisekreční léky inhibují žaludeční sekreci a snižují agresivitu žaludeční šťávy. Skupina antisekrečních léků je heterogenní, zahrnuje inhibitory protonové pumpy, blokátory H2-histaminových receptorů, M1-anticholinergika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Inhibitory protonové pumpy

• Omeprazol (syn.: zerocid, losek, omez) se předepisuje v dávce 20 mg 1 nebo 2krát denně.
• Pariet (syn.: rabeprazol) se předepisuje v dávce 20 mg 1 nebo 2krát denně.
• Esomeprazol (syn.: Nexium) se předepisuje v dávce 20 mg 1 nebo 2krát denně.

Inhibitory protonové pumpy ve srovnání s jinými antisekrečními léky nejsilněji snižují žaludeční sekreci a inhibují tvorbu kyseliny chlorovodíkové a produkci pepsinu (hlavního trávicího enzymu žaludku). Omeprazol v dávce 20 mg může snížit denní tvorbu kyseliny chlorovodíkové o 80 %. Kromě toho na pozadí účinku inhibitorů protonové pumpy antibiotika účinněji potlačují životně důležitou aktivitu Helicobacter pylori. Doporučuje se užívat inhibitory protonové pumpy 40–60 minut před jídlem.

Blokátory H2-histaminových receptorů

• Ranitidin (syn.: histac, zantak, zoran, ranigast, ranisan, rantak) se předepisuje v dávce 150 mg 2krát denně (po snídani a večer) nebo 1krát - 300 mg večer.
• Famotidin (syn.: blokacid, gastrosidin, kvámatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) se předepisuje v dávce 20 mg 2krát denně (po snídani a večer) nebo 1krát - 40 mg večer.

Blokátory H2-histaminových receptorů inhibují produkci kyseliny chlorovodíkové a pepsinu. V současné době se ze skupiny blokátorů H2-histaminových receptorů k léčbě peptického vředu předepisují především ranitidin a famotidin. Ranitidin v dávce 300 mg může snížit denní tvorbu kyseliny chlorovodíkové o 60 %. Předpokládá se, že famotidin působí déle než ranitidin. Cimetidin se v současné době prakticky nepoužívá kvůli vedlejším účinkům (při dlouhodobém užívání může u mužů způsobit snížení sexuální potence). Blokátory H2-histaminových receptorů (jako inhibitory protonové pumpy) vytvářejí příznivější prostředí pro působení antibiotik na Helicobacter pylori; užívají se bez ohledu na příjem potravy (před jídlem, během jídla a po jídle), protože doba podání neovlivňuje jejich účinnost.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

M1-anticholinergika

Pirenzepin (syn.: gastrozepin, pyren) se obvykle předepisuje v dávce 50 mg 2krát denně před jídlem.

Tento lék snižuje sekreci kyseliny chlorovodíkové a pepsinu, snižuje tonus žaludečních svalů. M1-anticholinergní platifillin se jako nezávislá léčba peptického vředu v současné době nepoužívá.

Přípravky obsahující bismut

• Vikalin (1-2 tablety) se rozpustí v 1/2 sklenici vody a užívá se po jídle 3krát denně.
• Vikair se užívá 1-2 tablety 3krát denně 1-1,5 hodiny po jídle.
• Základní dusičnan bismutitý se užívá 1 tableta 2krát denně po jídle.
• De-nol (syn.: subcitrát bismutitý) se předepisuje buď 4krát denně - 1 hodinu před snídaní, obědem, večeří a večer, nebo 2krát denně - ráno a večer.

Léky obsahující bizmut inhibují aktivitu Helicobacter pylori, tvoří film, který chrání vřed před působením žaludeční šťávy, zvyšují tvorbu žaludečního hlenu chránícího vřed, zlepšují prokrvení sliznice a zvyšují odolnost žaludeční sliznice vůči faktorům žaludeční agrese. Je zásadně důležité, aby přípravky s bizmutem, které inhibují aktivitu Helicobacter pylori, neměnily vlastnosti žaludeční šťávy. Léky obsahující bizmut barví stolici dočerna.

Citrát ranitidinu bizmutu je komplexní činidlo (obsahuje ranitidin a přípravek bizmutu), má adstringentní a antacidní účinek a také potlačuje aktivitu Helicobacter pylori.

Sukralfát (Venter) je předepsán jako nezávislý lék

Protivředový lék s obsahem hliníku, sukralfát (syn.: venter), pokrývá vřed ochrannou vrstvou a zabraňuje destruktivnímu působení kyseliny chlorovodíkové a pepsinu. Kromě toho venter snižuje aktivitu pepsinu a působí jako slabé antacidum.

Antibiotika a antiprotozoální léky

• Amoxicilin se předepisuje v dávce 1000 mg 2krát denně (v 12hodinovém intervalu) půl hodiny před jídlem nebo 2 hodiny po jídle.
• Klarithromycin (syn.: klacid) se předepisuje v dávce 500 mg 2krát denně (v 12hodinovém intervalu) během jídla.
• Metronidazol (syn.: Trichopolum) se předepisuje v dávce 250 mg 4krát denně (nebo 500 mg 2krát denně). Lék by se měl užívat ve stejných intervalech (6 nebo 12 hodin) po jídle.
• Tetracyklin se předepisuje v dávce 500 mg 4krát denně po jídle.
• Tinidazol (syn.: fazezhin) se užívá v dávce 500 mg 2krát denně (s odstupem 12 hodin) po jídle.

K potlačení aktivity Helicobacter pylori se předepisují antibiotika a antiprotozoální léky.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prokinetiky

• Coordinax (syn.: cisaprid) se předepisuje v dávce 5-10 mg 3-4krát denně před jídlem.
• Motilium (syn.: domperidon) se předepisuje v dávce 10 mg 3-4krát denně 15-30 minut před jídlem a večer.
• Cerucal (syn.: metoklopramid) se předepisuje v dávce 10 mg 3krát denně 30 minut před jídlem.

Prokinetiky, zlepšující motorickou funkci žaludku, odstraňující nevolnost a zvracení, jsou indikovány při pálení žáhy, pocitu tíhy a plnosti v žaludku, brzkém pocitu sytosti a odstraňujícím nepříjemné pocity. Tyto léky jsou kontraindikovány při stenóze (zúžení) pyloru - vývodu ze žaludku. Prokinetiky nemají protivředový účinek a nejsou předepisovány jako samostatný lék na léčbu peptického vředu.

Antacidní léky

• Almagel se užívá 1 čajovou lžičku 4krát denně.
• Almagel A se předepisuje 1-3 odměrné lžičky 3-4krát denně.
• Almagel se předepisuje v dávce 1 sáčku nebo 2 odměrných lžiček 4krát denně 1 hodinu po jídle a večer před spaním.
• Gastal se předepisuje 4-6krát denně 1 hodinu po jídle.
• Gelusil (gelusilový lak) je dostupný ve formě suspenze, tablet a prášku. Gelusil se předepisuje 3–6krát denně 1–2 hodiny po jídle a 1 hodinu před spaním. Suspenze se nerozpouští, prášek se rozpustí v malém množství vody, tablety se cucají nebo žvýkají.
• Maalox se předepisuje 1-2 sáčky (nebo 1-2 tablety) 4krát denně 1-1,5 hodiny po jídle.
• Fosfalugel se předepisuje 1-2 sáčky 4krát denně.

Antacida se předepisují symptomaticky, rychle odstraňují pálení žáhy a bolest (nebo snižují jejich intenzitu) díky kyselinoneutralizačnímu účinku a mají také adstringentní a adsorpční účinek. Antacida lze s úspěchem použít „na vyžádání“ jako nouzový prostředek k odstranění pálení žáhy. Tyto léky by se neměly užívat déle než 2 týdny po sobě kvůli možnosti vzniku nežádoucích účinků. Antacida nemají protivředový účinek a nepoužívají se jako samostatný prostředek k léčbě vředové choroby.

Kromě výše uvedených hlavních skupin léků lze při peptické vředové chorobě použít některé léky proti bolesti (například baralgin, ketorol), spasmolytika (například no-shpa, droveryne) a léky, které zlepšují výživu žaludeční a střevní sliznice (například biogenní léky, jako je solcoseryl, aktovegin, vitamíny skupiny B). Gastroenterologové (nebo terapeuti) předepisují tyto léky podle určitých schémat. Léčebná schémata jsou vyvíjena a pravidelně aktualizována předními gastroenterology ve formě standardů. Lékaři zdravotnických zařízení jsou povinni se těmito standardy řídit ve své každodenní praxi.

Léčba peptického vředu je založena na tom, zda je Helicobacter pylori v žaludeční sliznici pacienta detekován či nikoli. Pokud jsou detekovány, hovoří se o peptickém vředu asociovaném (z asociace - spojovat) s Helicobacter pylori, pokud chybí - o peptickém vředu nesouvisejícím s Helicobacter pylori.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba peptického vředu nesouvisejícího s Helicobacter pylori

Před zavedením inhibitorů protonové pumpy (omeprazol, Pariet, esomeprazol atd.) byly hlavním prostředkem léčby vředové choroby blokátory H2-histaminových receptorů (ranitidin, famotidin atd.). Ještě dříve (před vynálezem blokátorů H2-histaminových receptorů) byly základem léčby vředové choroby přípravky s obsahem bizmutu (vikalin, subnitrát bizmutu).

Základní, primární léčba peptického vředu se provádí antisekretorickými léky, přípravky s bismutem nebo sukralfátem. Délka léčby protivředovými antisekretorickými léky je u dvanáctníkového vředu nejméně 4-6 týdnů a u žaludečního vředu nejméně 6-8 týdnů. Antacida a prokineta se předepisují jako symptomatické prostředky k odstranění pálení žáhy a bolesti.

Použití blokátorů H2-histaminových receptorů

• Ranitidin se užívá v dávce 300 mg denně jednou večer (v 19-20 hodin) nebo 150 mg 2krát denně. Jako symptomatické látky lze navíc předepsat antacida (maalox, fosfalugel, gastal atd.) nebo prokineta (motilium atd.).
• Famotidin se užívá v dávce 40 mg denně jednou večer (v 19-20 hodin) nebo 20 mg 2krát denně. Dále se užívá antacidum (Gastal atd.) nebo prokinetikum (Motilium atd.).

Použití inhibitorů protonové pumpy

• Omeprazol (syn.: omez) 20 mg na dávku.
• Pariet (synonym: rabeprazol) 20 mg v jedné dávce.
• Esomeprazol (syn.: Nexium) 20 mg v jedné dávce.

Kombinovaný lék ranitidin-citrát bismutitý lze také předepsat jako základní léčbu peptického vředu. Lék se předepisuje v dávce 400 mg 2krát denně (u dvanáctníkových vředů užívejte alespoň 4 týdny, u žaludečních vředů - 8 týdnů).

De-nol, přípravek s obsahem bismutu, se užívá ve dvou možných režimech:

• 240 mg 2krát denně 30 minut před jídlem nebo 2 hodiny po jídle;
• 120 mg 4krát denně - před snídaní, obědem, večeří a před spaním.

Sukralfát (syn.: venter) k léčbě peptického vředu se předepisuje v dávce 1 g 4krát denně - 1 g 30 minut nebo 1 hodinu před jídlem (před snídaní, obědem, večeří) a večer 2 hodiny po jídle nebo před spaním; léčba trvá 4 týdny a poté se v případě potřeby pokračuje v užívání léku 2 g denně po dobu 8 týdnů.

Denní dávku, dobu trvání léčby a nutnost zařazení antacidu (Almagel atd.) nebo prokinetiky (Motilium atd.) do léčebného režimu určuje lékař.

Kombinované užívání základních protivředových léků a antacid (almagel, maalox, rutacid atd.), které dokáží rychle neutralizovat přebytečnou kyselinu chlorovodíkovou v žaludeční dutině, rychle eliminuje pálení žáhy a bolest. Zároveň je nutné vědět, že antacida zpomalují vstřebávání jiných léků, proto by se měla užívat samostatně: interval mezi užitím antacida a jiného léku by měl být alespoň 2 hodiny.

Pomocí jednoho nebo druhého schématu je docela možné dosáhnout dobrých výsledků léčby, ale umění lékaře spočívá v předepsání individuální terapie každému pacientovi, aby se dosáhlo nejlepších výsledků s nejmenšími ztrátami (aby se dosáhlo rychlé a stabilní remise s minimem vedlejších účinků a minimálními finančními náklady).

Inhibitory protonové pumpy (omeprazol atd.) jsou v současnosti nejúčinnějším prostředkem k potlačení faktorů žaludeční agrese. Zároveň bylo zjištěno, že není vždy nutné co nejvíce snižovat hladinu kyseliny chlorovodíkové a pepsinu v žaludku. V mnoha případech stačí použít ranitidin nebo famotidin (jsou levnější než omeprazol a Pariet). V případě potřeby může lékař zvýšit dávku ranitidinu nebo famotidinu po dobu 3-4 dnů, což urychluje hojení vředového defektu, ale není možné měnit léčebný režim svépomocí kvůli zvýšenému riziku nežádoucích účinků. Omeprazol je možné používat v kombinaci s ranitidinem nebo famotidinem, ale takový režim může předepsat pouze zkušený odborník.

Při předepisování lékové terapie je důležitá velikost vředového defektu: pokud velikost dvanáctníkového vředu přesahuje 9 mm a velikost žaludečního vředu přesahuje 7 mm, je lepší použít silnější léky (omeprazol atd.).

Dobrého účinku lze dosáhnout také užíváním přípravků s obsahem bismutu nebo užíváním sukralfátu. De-nol (koloidní subcitrát bizmutu) lze předepisovat podle dvou schémat: buď 240 mg dvakrát denně (12hodinový interval) 30 minut před snídaní a večeří; nebo 120 mg čtyřikrát denně - před snídaní, obědem, večeří a před spaním.

Sukralfát (Venter) se užívá 4krát denně: 1 g před snídaní, obědem, večeří a večer. Léčba de-nolem nebo venterem je vhodná u malých, nekomplikovaných vředů s mírnými příznaky (především bolestí a pálením žáhy). Zároveň u závažnějších příznaků - bolesti, pálení žáhy - nebo větších vředových defektů se doporučuje kombinovat de-nol a venter s ranitidinem (nebo famotidinem).

Při léčbě starších pacientů se berou v úvahu poruchy krevního oběhu v žaludečních stěnách související s věkem. Pro zlepšení krevního oběhu v malých cévách žaludku je z protivředových léků indikován koloidní subcitrát bismutitý (de-nol). Dále je pro starší osoby vhodné užívat aktovegin, který zlepšuje metabolické procesy v tkáních těla, a solcoseryl, který má hojivý účinek na rány.

Léčba peptického vředu spojeného s Helicobacter pylori

U žaludečních vředů je Helicobacter pylori detekován v 80–85 % případů a u dvanáctníkových vředů v 90–95 % případů. Pokud je žaludeční sliznice pacienta infikována Helicobacter pylori, provádí se eradikační terapie – tak se nazývá léčba, jejímž cílem je zbavit sliznici Helicobacteru. Eradikační terapie by měla být prováděna bez ohledu na fázi vředové choroby – exacerbaci nebo remisi, ale v praxi se mimo exacerbaci vředové choroby vyšetření žaludeční sliznice na přítomnost Helicobacter pylori nejčastěji neprovádí.

Indikací pro eradikační terapii (v přítomnosti H. pylori) je žaludeční nebo dvanáctníkový vřed v akutní fázi nebo fázi remise, včetně komplikovaného peptického vředu.

V současné době se v souladu s rozhodnutími Maastrichtské třetí konsenzuální schůzky (2005) doporučuje jako terapie první volby standardizovaná kombinace tří léků – nejúčinnější eradikační režim.

Inhibitor protonové pumpy v dvojnásobné dávce (rabeprazol - 20 mg 2krát denně, nebo omeprazol v dávce 20 mg 2krát denně, nebo esomeprazol v dávce 40 mg 2krát denně, nebo lansoprazol - 30 mg 2krát denně, nebo pantoprazol - 40 mg 2krát denně).

• Klarithromycin - 500 mg 2krát denně.
• Amoxicilin - 1000 mg 2krát denně.

Tento režim se předepisuje pouze tehdy, pokud míra rezistence kmenů H. pylori na klarithromycin v dané oblasti nepřesahuje 20 %. Účinnost 14denní eradikační kúry je o 9–12 % vyšší než 7denní kúry.

V případě nekomplikovaného dvanáctníkového vředu není po eradikační kúře nutné pokračovat v antisekreční terapii. V případě exacerbace žaludečního vředu, stejně jako v případě exacerbace dvanáctníkového vředu, ke které dochází na pozadí souběžných onemocnění nebo s komplikacemi, se doporučuje pokračovat v antisekreční terapii s použitím jednoho z antisekrečních léků (účinnější inhibitory protonové pumpy nebo blokátory H2-histaminových receptorů) po dobu 2–5 týdnů pro účinné hojení vředu.

Protokol eradikační terapie vyžaduje povinné sledování její účinnosti, které se provádí 4–6 týdnů po ukončení užívání antibakteriálních léků a inhibitorů protonové pumpy. Optimální metodou pro diagnostiku infekce H. pylori v této fázi je dechový test, ale pokud není k dispozici, lze použít jiné diagnostické metody.

Pokud je terapie první linie neúčinná, doporučuje se předepsat terapii druhé linie (čtyřkombinaci), která zahrnuje:

Inhibitor protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol nebo pantoprazol) ve standardní dávce 2krát denně;

• subsalicylát/subcitrát bismutitý - 120 mg 4krát denně;
• tetracyklin - 500 mg 4krát denně;
• metronidazol (500 mg 3krát denně) nebo furazolidon (50–150 mg 4krát denně) po dobu nejméně 7 dnů.

Kromě toho může být jako záložní eradikační režim předepsána kombinace amoxicilinu (750 mg 4krát denně) s inhibitory protonové pumpy, rifabutinem (300 mg/den) nebo levofloxacinem (500 mg/den).

Při absenci H. pylori je pacientům s žaludečním vředem předepsána základní terapie inhibitory protonové pumpy, které jsou vhodnější než blokátory histaminu H2 receptorů _. Různí zástupci skupiny blokátorů protonové pumpy jsou stejně účinní. Používají se následující léky:

• rabeprazol v dávce 20 mg/den;
• omeprazol v dávce 20-40 mg/den;
• esomeprazol v dávce 40 mg/den;
• lansoprazol v dávce 30-60 mg/den;
• pantoprazol v dávce 40 mg/den.

Délka léčby je obvykle 2-4 týdny, v případě potřeby - 8 týdnů (dokud příznaky nezmizí a vřed se nezahojí).

Lansoprazol (EPICUR®)

Lansoprazol je jedním z nejznámějších a nejpoužívanějších inhibitorů protonové pumpy se silným antacidním účinkem na světě. Důvěra v tento lék je založena na četných a spolehlivých údajích o farmakodynamice a farmakokinetice, na dobře prostudovaném antisekrečním účinku. Ve všech srovnávacích studiích omeprazolu, pantoprazolu, lansoprazolu a rabeprazolu (podle intragastrického pH a doby pH > 4) jsou nejlepší ukazatele u rabeprazolu a lansoprazolu ve srovnání s pantoprazolem a omeprazolem. Lék se vyznačuje časným nástupem antisekrečního účinku. Byla prokázána antihelikobakterní aktivita. Vzhledem k dobré snášenlivosti a bezpečnosti lze lansoprazol doporučit k dlouhodobému užívání.

Indikace, způsob podání a dávkování: Pro žaludeční vřed a erozivně-ulcerózní ezofagitidu - 30 mg/den po dobu 4-8 týdnů; v případě potřeby - 60 mg/den. Pro refluxní ezofagitidu - 30 mg/den po dobu 4 týdnů. Neulcerózní dyspepsie: 15-30 mg/den po dobu 2-4 týdnů. Pro eradikaci Hp - v souladu s těmito klinickými pokyny.

Kontraindikace: standardní pro inhibitory protonové pumpy.

Balení: EPICUR® - kapsle 30 mg č. 14 obsahují mikrokuličky s kyselinovzdorným povlakem, který zabraňuje destrukci v žaludku. EPICUR® patří do kategorie cenově dostupných léků.

_{Blokátory histaminových H2} receptorů jsou méně účinné než inhibitory protonové pumpy. Předepisují se následující léky:

• ranitidin v dávce 150 mg 2krát denně nebo 300 mg v noci;
• famotidin v dávce 20 mg 2krát denně nebo 40 mg v noci.

Jako symptomatické látky se dále používají antacidní léky (hlinito-hořečnaté antacidy nebo hlinito-hořečnaté s přídavkem alginátu vápenatého 1,5–2 hodiny po jídle nebo na vyžádání, nebo hlinito-hořečnaté antacidum s přídavkem simethikonu a biologicky aktivních látek (prášek z nahých kořenů lékořice), které zvyšují antacidní účinek a tvorbu hlenu).

Pro prevenci exacerbací (zejména pokud má pacient vysoké riziko recidivy vředu: například pokud je potřeba neustálého užívání NSAID) je indikováno udržovací užívání antisekrečních léků v poloviční denní dávce po dlouhou dobu (1-2 roky).