Základní trombocytémie

Esenciální trombocytémie (esenciální trombocytóza, primární trombocytémie) je charakterizována zvýšeným počtem krevních destiček, megakaryocytární hyperplazií a tendencí ke krvácení nebo trombóze. Pacienti si mohou stěžovat na slabost, bolesti hlavy, parestézii, krvácení; splenomegalie a ischemie prstů mohou být detekovány během vyšetření. Diagnóza se provádí, když se zjistí zvýšený počet krevních destiček (> 500 000 / ml), normální počet červených krvinek nebo normální hematokrit s odpovídajícími zásobami železa, absence myelofibrózy, chromozomu Philadelphia (nebo přeskupení ABL-BCR) a dalších onemocnění, která mohou způsobit trombocytózu. Neexistuje jediný doporučený přístup k léčbě; Jednou z možností léčby je aspirin v dávce 81 mg / den. U pacientů starších 60 let a pacientů s komorbiditami je pro snížení počtu krevních destiček nezbytná cytostatická léčba.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Základní trombocytémie se obvykle vyskytuje ve věku 50 až 70 let.

[5], [6], [7], [8]

Příčiny esenciální trombocytémie

• Chronická zánětlivá onemocnění: RA, zánětlivá onemocnění střev, tuberkulóza, sarkoidóza, Wegenerova granulomatóza.
• Akutní infekce.
• Krvácení
• Nedostatek železa.
• Hemolýza
• Nádory: rakovina, Hodgkinův lymfom (Hodgkinova choroba), non-Hodgkinův lymfom.
• Chirurgické zákroky (splenektomie).
• Myeloproliferativní a hematologické poruchy: polycytémie vera, chronická myeloidní leukémie, sideroblastická anémie, myelodysplastický syndrom (5q-cnH-jádro), idiopatická myelodysplazie.

[9], [10]

Patogeneze

Esenciální trombocytémie (ET) se zpravidla vyvíjí jako výsledek klonální poruchy v polypotentní hematopoetické kmenové buňce. U některých žen, které splňují kritéria pro diagnostiku esenciální trombocytémie, je však pozorována polyklonální hematopoéza.

S touto patologií dochází ke zvýšené tvorbě krevních destiček. Průměrná délka života krevních destiček je v normálním rozmezí, i když se může snížit v důsledku sekvestrace ve slezině. U starších pacientů s aterosklerózou může zvýšení počtu krevních destiček vést k závažnému krvácení nebo častěji k trombóze. Krvácení je charakterističtější pro extrémně výraznou trombocytózu (počet krevních destiček> 1,5 milionu / μl) v důsledku získaného nedostatku Willebrandova faktoru.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Symptomy esenciální trombocytémie

Mezi nejtypičtější projevy patří slabost, krvácení, nespecifické bolesti hlavy, parestézie v rukou a nohou. Krvácení je obvykle mírné a projevuje se krvácení z nosu, mírné podlitiny nebo gastrointestinální krvácení. Ischemie prstu je možná, splenomegalie je detekována u 60% pacientů (slezina obvykle nevyčnívá více než 3 cm od okraje levého klenby). Kromě toho je možný vývoj hepatomegálie. U žen může trombóza vést k obvyklému potratu.

I když je onemocnění obvykle doprovázeno příznaky, jeho průběh je obecně benigní. Těžké komplikace jsou vzácné, ale někdy mohou být život ohrožující.

Esenciální trombocytémie by měla být podezřelá u pacientů se splenomegalií, stejně jako u pacientů se stížnostmi a symptomy charakteristickými pro myeloproliferativní onemocnění, zvýšení počtu krevních destiček nebo zhoršená morfologická struktura. Pokud je podezření na esenciální trombocytemii, je třeba provést kompletní krevní obraz, nátěr periferní krve, myelogram a cytogenetickou analýzu, včetně definice chromozomu Philadelphia nebo BCR-ABL. Počet destiček může překročit 1 000 000 / µl, ale může být nižší (až 500 000 / µl). Počet krevních destiček se během těhotenství často spontánně snižuje. V nátěru periferní krve jsou určeny agregáty trombocytů, obří whiskery a megakaryocytů fragmenty. V kostní dřeni je detekována megakaryocytová hyperplazie a řada nově vytvořených krevních destiček. V kostní dřeni zůstávají zásoby železa. Na rozdíl od jiných myeloproliferativních onemocnění, u kterých je možná trombocytóza, chybí normální hematokrit, obsah MCV a železa, stejně jako absence chromozomu Philadelphia a translokace BCR-ABL (přítomné v chronické myelocytární leukémii), nepřítomnost buněk bez erytrocytových ritolocytů a nepřítomnost erytrocytových ritolocytů. (co je pozorováno u idiopatické myelofibrózy). Tato diagnóza navíc vyžaduje vyloučení jiných patologických stavů, při kterých se může objevit sekundární trombocytóza.

[17], [18], [19],

Diferenciální diagnostika

Sekundární trombocytóza se může vyvinout u chronických zánětlivých onemocnění, akutních infekcí, krvácení, nedostatku železa, hemolýzy nebo nádorů. Funkce destiček není obvykle narušena. U myeloproliferativních onemocnění jsou však poruchy agregace destiček detekovány u 50% pacientů. Na rozdíl od primární trombocytemie nezvyšuje riziko trombotických nebo hemoragických komplikací, pokud pacienti nemají arteriální onemocnění nebo dlouhodobou imobilizaci. V sekundární trombocytóze je počet krevních destiček obvykle <1 000 000 / μl; Příčinu tohoto stavu lze někdy určit anamnézou, během fyzického vyšetření, rentgenovými nebo krevními testy. Léčba základního onemocnění obvykle vrátí počet krevních destiček na normální úroveň.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Léčba esenciální trombocytémie

Neexistuje žádná shoda, kdy začít terapii. V případě mírných vazomotorických symptomů (například bolesti hlavy, mírná ischemie prstů, erytromelalgie) a za účelem snížení rizika trombózy u pacientů z nízkorizikové skupiny je dostačující dávka aspirinu v dávce 81 mg x 1 denně. Protože prognóza onemocnění je obvykle příznivá, použití potenciálně toxické terapie, která snižuje hladiny krevních destiček, by mělo být omezeno. Pacienti s těžkým krvácením potřebují terapii, aby snížili počet krevních destiček. Pacienti starší 60 let s anamnézou trombózy nebo s komorbiditou, která zvyšuje riziko trombózy, by měli dostávat léky snižující hladinu krevních destiček. Otázka jmenování léků, které snižují hladinu krevních destiček u pacientů mladších 60 let bez symptomů onemocnění, vyžaduje další studium. Většina těhotných žen je předepsána aspirinem.

Myelosupresivní terapie snižující počet krevních destiček obvykle zahrnuje anagrelid, hydroxymočovinu nebo interferon a. Cílem terapie je snížení počtu krevních destiček <450 000 / µl bez významné klinické toxicity nebo potlačení zbývajících hemopoézních výhonků. Jelikož anagrelid a hydroxymočovina pronikají placentou, nejsou během těhotenství používány; u těhotných žen.

Trombocytoforéza může být použita k rychlému snížení počtu krevních destiček (například v případě těžkého krvácení nebo trombózy, před operací v nouzi), ale tento postup je zřídka nutný. Vzhledem k dlouhému poločasu destiček (7 dní), hydroxymočovina a anagrelid neposkytují rychlý účinek.

Předpověď

Průměrná délka života pacientů se téměř nezmenšuje. Transformace na akutní leukémii se vyskytuje u méně než 2% pacientů, ale její frekvence se může zvýšit po cytostatické terapii, zejména při použití alkylačních látek.

[26]