Esenciální trombocytemie

Esenciální trombocytémie (esenciální trombocytóza, primární trombocytémie) je charakterizována zvýšeným počtem krevních destiček, megakaryocytární hyperplazií a sklonem ke krvácení nebo trombózám. Pacienti si mohou dopřávat slabost, bolesti hlavy, parestézie a krvácení; vyšetření může odhalit splenomegalii a digitální ischemii. Diagnóza se stanoví na základě zvýšeného počtu krevních destiček (>500 000/ml), normálního počtu červených krvinek nebo normálního hematokritu s dostatečnými zásobami železa a absence myelofibrózy, filadelfského chromozomu (nebo přeskupení ABL-BCR) a dalších poruch, které mohou způsobit trombocytózu. Neexistuje jediný doporučený léčebný postup; jednou z možností je perorální podávání aspirinu v dávce 81 mg/den. U pacientů starších 60 let a u pacientů s komorbiditami je nutná cytostatická terapie ke snížení počtu krevních destiček.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Esenciální trombocytémie se obvykle vyskytuje mezi 50. a 70. rokem života.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příčiny esenciální trombocytemie

• Chronická zánětlivá onemocnění: revmatoidní artritida, zánětlivé onemocnění střev, tuberkulóza, sarkoidóza, Wegenerova granulomatóza.
• Akutní infekce.
• Krvácející.
• Nedostatek železa.
• Hemolýza.
• Nádory: rakovina, Hodgkinův lymfom (Hodgkinova choroba), non-Hodgkinovy lymfomy.
• Chirurgické zákroky (splenektomie).
• Myeloproliferativní a hematologické poruchy: polycythemia vera, chronická myeloidní leukémie, sideroblastická anémie, myelodysplastický syndrom (5q-CNH-drome), idiopatická myelodysplazie.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Esenciální trombocytémie (ET) je obvykle důsledkem klonální poruchy v pluripotentní hematopoetické kmenové buňce. Některé ženy, které splňují kritéria pro ET, však mají polyklonální hematopoézu.

U této patologie dochází ke zvýšené tvorbě krevních destiček. Životnost krevních destiček je v normálním rozmezí, i když se může zkrátit v důsledku sekvestrace ve slezině. U starších pacientů s aterosklerózou může zvýšení počtu krevních destiček vést k závažnému krvácení nebo častěji k trombóze. Krvácení je typičtější pro extrémně výraznou trombocytózu (hladina krevních destiček > 1,5 milionu/μl), která je způsobena získaným deficitem von Willebrandova faktoru.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy esenciální trombocytemie

Mezi nejtypičtější projevy patří slabost, krvácení, nespecifické bolesti hlavy, parestézie v rukou a nohou. Krvácení je obvykle mírné a projevuje se krvácením z nosu, mírnými modřinami nebo krvácením do gastrointestinálního traktu. Ischemie prstů je možná a 60 % pacientek má splenomegalii (slezina obvykle nevyčnívá více než 3 cm zpod okraje levého žeberního oblouku). Kromě toho se může vyvinout hepatomegalie. U žen může trombóza vést k habituálnímu potratu.

Ačkoli je onemocnění obvykle symptomatické, jeho průběh je obecně benigní. Závažné komplikace jsou vzácné, ale někdy mohou být život ohrožující.

U pacientů se splenomegalií, stejně jako u jedinců s obtížemi a příznaky typickými pro myeloproliferativní onemocnění, zvýšeným počtem krevních destiček nebo abnormalitami v jejich morfologické struktuře, je třeba mít podezření na esenciální trombocytémii. Při podezření na esenciální trombocytémii je nutné provést kompletní krevní obraz, nátěr periferní krve, myelogram a cytogenetickou analýzu, včetně stanovení filadelfského chromozomu nebo BCR-ABL. Počet krevních destiček může překročit 1 000 000/μl, ale může být i nižší (až 500 000/μl). Počet krevních destiček během těhotenství často spontánně klesá. Nátěr periferní krve může odhalit agregáty krevních destiček, obrovské krevní destičky a fragmenty megakaryocytů. V kostní dřeni se stanoví megakaryocytární hyperplazie a četné nově vytvořené krevní destičky. V kostní dřeni jsou zachovány zásoby železa. Na rozdíl od jiných myeloproliferativních onemocnění, která mohou způsobovat trombocytózu, je esenciální trombocytémie charakterizována normálním hematokritem, MCV a hladinami železa, absencí filadelfského chromozomu a translokace BCR-ABL (nachází se u chronické myeloidní leukémie), absencí červených krvinek ve tvaru slzy a absencí významné fibrózy kostní dřeně (nachází se u idiopatické myelofibrózy). Diagnóza navíc vyžaduje vyloučení dalších patologických stavů, které mohou způsobit sekundární trombocytózu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferenciální diagnostika

Sekundární trombocytóza se může vyvinout u chronických zánětlivých onemocnění, akutní infekce, krvácení, nedostatku železa, hemolýzy nebo nádorů. Funkce krevních destiček je obvykle normální. U myeloproliferativních onemocnění se však poruchy agregace krevních destiček vyskytují u 50 % pacientů. Na rozdíl od primární trombocytémie nezvyšuje riziko trombotických nebo hemoragických komplikací, pokud pacienti nemají arteriální onemocnění nebo dlouhodobou imobilizaci. U sekundární trombocytózy je počet krevních destiček obvykle

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba esenciální trombocytemie

Neexistuje shoda ohledně toho, kdy zahájit léčbu. U mírných vazomotorických symptomů (např. bolest hlavy, mírná digitální ischemie, erytromelalgie) a ke snížení rizika trombózy u pacientů s nízkým rizikem je dostatečná perorální dávka aspirinu 81 mg jednou denně. Vzhledem k tomu, že prognóza je obecně dobrá, mělo by být používání potenciálně toxických terapií snižujících hladinu krevních destiček omezeno. Pacienti s významným krvácením vyžadují terapii snižující hladinu krevních destiček. Pacienti starší 60 let s anamnézou trombózy nebo s komorbiditami, které zvyšují riziko trombózy, by měli dostávat léky snižující hladinu krevních destiček. Použití léků snižujících hladinu krevních destiček u asymptomatických pacientů mladších 60 let vyžaduje další studium. Většině těhotných žen je předepsán aspirin.

Myelosupresivní terapie, která snižuje hladiny krevních destiček, obvykle zahrnuje anagrelid, hydroxyureu nebo interferon a. Cílem terapie je snížit počet krevních destiček na

K rychlému snížení počtu krevních destiček lze použít trombocytovou ferézu (např. v případech silného krvácení nebo trombózy; před urgentní operací), ale tento postup je zřídka nutný. Vzhledem k dlouhému poločasu rozpadu krevních destiček (7 dní) hydroxyurea a anagrelid neposkytují rychlý účinek.

Předpověď

Průměrná délka života pacientů se téměř nezkracuje. Transformace do akutní leukémie se vyskytuje u méně než 2 % pacientů, ale její frekvence se může po cytostatické terapii zvýšit, zejména při použití alkylačních látek.

[ 26 ]