Vrozená tříselná kýla

Vrozená tříselná kýla je vyčnívání blízkých prvků vnitřních orgánů do tříselného kanálu, což je anomálie od narození. Nejčastěji se do tříselného vaku může dostat střevní klička a část omenta, méně často varle, kulatý děložní vaz, část močového měchýře atd. Taková patologie se může vyskytnout samostatně nebo v kombinaci s jinými anomáliemi. Například s vadami, jako je hydrokéla nebo patologie spermatické šňůry.

Kód MKN-10

• K00-K93 Nemoci trávicí soustavy.
• Kýly K40-K46.
• K40 Tříselná kýla.
• K40.0 Bilaterální tříselné kýly s obstrukcí.
• K40.1 Bilaterální tříselné kýly s gangrenózní komplikací.
• K40.2 Bilaterální tříselné kýly, nekomplikované.
• K40.3 Jednostranné nebo nediagnostikované tříselné kýly s obstrukcí.
• K40.4 Jednostranné nebo nediagnostikované tříselné kýly s gangrenózní komplikací.
• K40.9 Jednostranné nebo nediagnostikované tříselné kýly bez komplikací.

Příčiny vrozené tříselné kýly a patogeneze

Vrozená tříselná kýla vzniká v důsledku existence tříselného kanálu uvnitř lidského těla. Kanál začíná uprostřed břišní dutiny, prochází uvnitř podél přední stěny břišního lisu, poté se nachází dovnitř a dolů a tvoří otvor mírně nad šourkem u mužů nebo nad stydkými pysky u žen.

Tento otvor je považován za patologii. Tříselný kanál je tvořen svaly a vazy. Za normálních okolností jím prochází mužská chámovodová šňůra nebo ženský kulatý děložní vaz. V některých případech však může tímto kanálem vyjít herniální vak. Co k tomu přispívá:

• vrozená slabost břišní stěny;
• selhání hojení tkáně po sestupu varlete do šourku.

Jak je známo, vrozená tříselná kýla se u chlapců vyskytuje přibližně 20krát častěji než u dívek. To se vysvětluje zvláštnostmi anatomie mužského těla. Zároveň je procento patologie u předčasně narozených dětí mnohem vyšší.

Zaprvé, hlavní roli ve vzniku kýly hraje vaginální peritoneální výběžek, který si lze představit jako tuberkul parietální oblasti pobřišnice (slepý vak). Tento výběžek se spolu s varlatem musí přesunout do šourku a všechny tyto procesy probíhají během růstu plodu v děloze. Uvedené procesy do značné míry závisí na hormonálních změnách v těle a pokud dojde k nějakým poruchám, může dojít k neuzavření vaginálního výběžku a retenci varlete v tříselném kanálu. V důsledku toho se u dítěte vyvine kýla a zároveň zpravidla dochází k hydrokéle neboli cystické tvorbě chámovodu.

Vrozená tříselná kýla u dívek je extrémně vzácná. To lze vysvětlit tím, že u dívek je lumen tříselného kanálu mnohem užší a v něm se již nachází kulatý děložní vaz. Ve vzácných případech se však poševní výběžek nemusí uzavřet a otvor zůstane volný. Tento jev se nazývá „tvorba Nuckieho kanálu“ a právě v něm se může nacházet vaječník.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky vrozené tříselné kýly

První příznaky kýly se u dětí objevují ihned po narození. Hlavní věc, které si lze při vyšetření dítěte všimnout, je nepochopitelná vyčnívající bulka v oblasti třísel, která vypadá jako protáhlý otok probíhající podél tříselného kanálu. Kýla má měkkou a elastickou konzistenci, je bezbolestná a dítěti prakticky nezpůsobuje nepohodlí.

V klidu a v ležaté poloze se výčnělek „skrývá“ a vytváří zdání absence patologie. V takové situaci lze onemocnění rozpoznat podle zhutnění spermatické šňůry, kterého si lze všimnout při důkladném vyšetření. Tento příznak se nazývá „symptom hedvábné rukavice“.

Když však dítě zaujme svislou polohu, nebo se napíná, směje se, pláče, tříselná kýla se stává mnohem znatelnější.

U dívek se může výčnělek projevit jako jednostranný nebo oboustranný otok velkých stydkých pysků.

Uskřinutá tříselná kýla se může projevit následujícími příznaky:

• je obtížné nahmatat kýlu (dítě pláče a křičí);
• kýlu nelze sama zmenšit;
• dítě pociťuje nevolnost (regurgitaci), poté zvracení, zvýšenou tvorbu plynu a zácpu.

U chlapců je předmětem škrcení obvykle klička střeva a u dívek úd.

Důsledky

Komplikace vrozené tříselné kýly mohou zahrnovat následující:

• porušení je nejčastějším důsledkem, který lze odstranit pouze chirurgicky;
• nekróza orgánů uvězněných v uškrceném herniálním vaku - střevní kličky, úseky omenta, přívěsku nebo vejcovodu;
• peritonitida - zánětlivá reakce postihující celou břišní dutinu (může se objevit i v důsledku škrcení);
• akutní záchvat apendicitidy – zánětlivá reakce v slepém střevě, která vzniká v důsledku stlačení cév slepého střeva tříselným prstencem;
• Symptomatické důsledky tříselné kýly mohou zahrnovat zažívací potíže, dysfunkci střev, nadýmání atd.

Za nejzávažnější komplikaci se považuje strangulace kýly – taková situace vyžaduje neodkladnou lékařskou pomoc s hospitalizací a urgentní operací.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnóza vrozené tříselné kýly

Diagnostické postupy pro vrozenou kýlu začínají vyšetřením dětským chirurgem. Lékař vyhodnotí problém zvenčí, provede palpaci v různých polohách dítěte.

Palpací se určuje povaha vnitřního složení herniálního výčnělku:

• střevní klička má elastickou a pružnou konzistenci a při palpaci lze slyšet dunění;
• oblast omenta je měkčí, s laločnatou strukturou;
• Varlata, která jsou uvězněna v herniálním vaku, jsou naopak nejhustší.

Lékař určí možnost redukce kýly pomocí prstu. Při poslechu oblasti výčnělku obsahujícího střevní kličku lze nahmatat peristaltické pohyby.

Typ obsahu lze objasnit pomocí rentgenového vyšetření gastrointestinálního traktu a také ultrazvukem kýly.

Instrumentální diagnostika může zahrnovat také následující typy výzkumu:

• ultrazvukové vyšetření šourku, které umožňuje určit obsah vaku (tekutinu nebo střevní část). Ultrazvuk lze navíc použít k odlišení kýly od hydrokély;
• Diafanoskopie je postup pro prosvětlení šourku - jednoduchá a dostupná diagnostická metoda. Pokud je obsah vaku tekutý, paprsky jím pronikají bez problémů. Hustší struktura paprsky nepropustí a světlo bude vypadat tlumeně a nerovnoměrně.

Kromě toho před zahájením léčby lékař předepíše obecné klinické testy:

• analýza krve a moči;
• biochemie krve;
• krev na hepatitidu, AIDS, syfilis;
• analýza srážlivosti krve.

Diferenciální diagnóza se provádí hlavně s hydrokélou nebo zvětšením tříselných lymfatických uzlin.

U hydrokély dochází k výraznému zvětšení oteklé části šourku. Kašelový impuls se nepotvrdí. Šourek se během dne zvětšuje a v noci (během odpočinku) se jeho objem normalizuje.

Zvětšení lymfatických uzlin je doprovázeno jejich zhutněním a zároveň stoupá teplota. Kůže nad postiženými lymfatickými uzlinami zčervená a na dotek se stává horkou.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Léčba vrozené tříselné kýly

Během vyšetření musí lékař rozhodnout, zda bude kýlu dítěte léčit okamžitě, nebo ji odloží o několik let. Optimálně by se operace měla provést ve věku 6 až 8 měsíců, případně po 5 letech.

Léčba kýly je povinná, protože toto onemocnění samo o sobě nezmizí. Proto je konzervativní a lidová léčba kýly považována za ztrátu času a peněz - jediným radikálním způsobem, jak se zbavit patologie, je chirurgický zákrok.

Před stoletím lékaři sebevědomě prohlašovali, že našli konzervativní metodu léčby tříselné kýly. Poskytli speciálně vyvinuté léky, které měly být vstříknuty do kýlního vaku, což způsobilo kolaps a zjizvení jeho stěn. Tato metoda byla obtížně použitelná, poměrně drahá a časově náročná. Lékaři však byli později nuceni od tohoto postupu upustit, protože se objevily četné vedlejší účinky této konzervativní metody:

• rozvoj zánětu po injekci;
• výskyt jizevnatých změn také v spermatické šňůře;
• možnost současného poškození blízkých plavidel.

Po řadě neúspěšných pokusů byli specialisté nuceni přiznat, že jediným úspěšným postupem k odstranění tříselné kýly bude chirurgický zákrok.

Jedinou metodou konzervativní terapie, která se dodnes používá, je použití obvazu.

Indikace pro nošení obvazu jsou:

• nemožnost provedení operace v daném čase;
• recidiva kýly po operaci;
• přítomnost kontraindikací k operaci (například špatná srážlivost krve).

Obvaz kýlu radikálně nevyléčí, ale slouží pouze jako preventivní opatření proti jejímu dalšímu růstu a škrcení.

Operace vrozené tříselné kýly u dítěte se nejčastěji provádí následujícím způsobem:

• Podává se celková anestezie;
• v tříslech se provede řez v místě tříselného kruhu, kudy sestupuje herniální vak;
• lékař oddělí vak a varle, protože jsou v podstatě k sobě slepené;
• Chirurg poté provede řez v herniálním vaku a prohlédne ho, aby se ujistil, že je prázdný;
• poté se vak odřízne a část, která vyjde ven, se zaváže;
• Lékař zašije ránu – operace je u konce.

Pokud se nevyskytnou žádné individuální komplikace, operace netrvá dlouho – asi půl hodiny.

Chirurgie v dětství má svá specifika, která chirurg vždy bere v úvahu:

• Tříselný kruh u dítěte obvykle ještě není plně formován, takže v průběhu let se jeho průměr může zmenšovat. Z tohoto důvodu lékař u dítěte vak pouze odřízne, aniž by provedl zákrok k posílení tříselného kruhu. V tomto ohledu je operace rychlejší a snazší;
• operace v dětství se vždy provádí v celkové anestezii;
• u dítěte lze operaci provést velmi malým řezem - ne více než 10-15 mm;
• U dívek je operace ještě jednodušší. Zpravidla trvá jen do 15 minut.

Prevence

Je poměrně obtížné stanovit nějaká preventivní opatření k prevenci vrozených tříselných kýl, protože není s jistotou známo, co přesně a v jaké fázi nitroděložního vývoje způsobuje oslabení pojivové tkáně. Navíc v přibližně 18 % případů je vrozená kýla způsobena genetickou predispozicí, tj. rodinnou dědičností.

Během těhotenství se ženě doporučuje vyvážená strava, vyhýbání se užívání jakýchkoli léků bez doporučení lékaře a odstranění všech zlozvyků, které mohou negativně ovlivnit zdravý vývoj plodu (alkohol, kouření, drogy). Doporučuje se více chodit na čerstvém vzduchu, jíst více zeleniny a ovoce a nepřepracovávat se a nebýt nervózní.

Předpověď

Pooperační období tráví dítě v nemocnici pod dohledem chirurga. Lékař ránu denně vyšetřuje a obvazuje.

Stehy zpravidla není nutné odstraňovat: děti mívají obvykle samorozpouštějící se kosmetické stehy, které ve většině případů nezanechávají žádné jizvy.

Dítě se plně zotaví během 3-6 měsíců po operaci.

Je důležité si uvědomit, že vrozená tříselná kýla nemůže sama od sebe zmizet. Kýla vzniká v důsledku vaginálního peritoneálního výběžku, který se nehojí a nemění se v provazec. Bez chirurgického zákroku sama od sebe nezmizí a nevyřeší se.

[ 13 ], [ 14 ]