Vřed žaludku a dvanáctníku: diagnostika

Je třeba podezření na vředovou chorobu, pokud má pacient bolesti spojené s jídlem v kombinaci s nauzeou a zvracením, v epigastrických, pyloroduodenálních oblastech nebo v pravém a levém hypochondriu.

Klinický obraz může záviset na lokalizaci ulcerativní defekty, její velikosti a hloubce, sekreční funkci žaludku, věku pacienta. Vždy je třeba mít na paměti možnost asymptomatického zhoršení peptického vředu.

[1], [2]

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

• Chirurg: pokud existují podezření na komplikace, krvácení, perforaci, proniknutí vředů, stenózu.
• Onkolog: pokud existuje podezření na maligní povahu ulcerace.
• Sousední specialisté: v případě potřeby konzultace o souběžných onemocněních. 

Plán vyšetření žaludečního vředu a dvanáctníku

Anamnéza a fyzikální vyšetření.

Povinné laboratorní testy

• obecný krevní test;
• obecná analýza moči;
• analýza obecné stolice;
• analýza výkalů pro okultní krev;
• hladina celkového proteinu, albumin, cholesterol, glukóza, sérové železo v krvi;
• krevní typ a faktor Rh;
• frakční studie žaludeční sekrece.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Povinný instrumentální výzkum

• FEGDS s odběrem 4-6 biopsií ze dna a okrajů vředu s lokalizací v žaludku as histologickým vyšetřením;
• Ultrazvuk jater, pankreatu, žlučníku.

[9], [10], [11], [12], [13]

Další laboratorní testy

• stanovení infekce Helicobacter pylori endoskopickým ureasovým testem, morfologickou metodou, enzymatickým imunotestu nebo respiračním testem;
• stanovení hladiny sérového gastrinu.

[14], [15]

Další instrumentální studie (podle označení)

• intragastrické pH metry;
• endoskopická ultrasonografie;
• RTG vyšetření žaludku;
• počítačová tomografie. 

[16],

Laboratorní vyšetření

Patognomické pro laboratorní znaky peptického vředu nejsou přítomny.

Mělo by být provedeno, aby se předešlo komplikacím, zejména krvácení z ulcer:

• obecný krevní test (OAK);
• analýza výkalů pro okultní krev.

Instrumentální diagnostika žaludečních a duodenálních vředů

• FEGDS umožňuje spolehlivě diagnostikovat a charakterizovat vředovou vadu. Navíc PHAGDS umožňuje kontrolu jeho hojení, provedení cytologického a histologického hodnocení morfologické struktury žaludeční sliznice, vyloučení maligního charakteru ulcerace. Při výskytu žaludečního vředu je nutné provést 4-6 biopsie ze dna a okrajů vředu, po níž následuje histologická studie k vyloučení přítomnosti nádoru.
• Kontrastní rentgenové vyšetření horní části gastrointestinálního traktu také odhaluje ulcerativní defekt, ale citlivost a specifičnost rentgenové metody je nižší než endoskopická metoda.
• Rentgenové známky peptického vředu žaludku a dvanácterníku
  • Symptom "výklenku" je stín kontrastní hmoty, která naplnila kráter vředu. Silueta vředu může být viděna v profilu (obrysy "výklenku") nebo v celé tváři v pozadí záhybů sliznice ("reliéfní výklenek"). Malé "výklenky" jsou nerozlišitelné v fluoroskopii. Obrysy malých vředů jsou vyrovnané a jasné. U velkých vředů jsou obrysy nerovnoměrné v důsledku vývoje granulačních tkání, přetížení hlenu, krevní sraženiny. Reliéfní "výklenek" vypadá jako stabilní kulatá nebo oválná kongesce kontrastní hmoty na vnitřním povrchu žaludku nebo dvanáctníku. Nepřímé známky - přítomnost tekutiny v žaludku na prázdném žaludku, zrychlený pohyb kontrastní hmoty v oblasti vředu.
  • Symptom "ukazujícího prstu" - v žaludku a cibulí se objevuje křeče na úrovni vředu, ale na opačné straně patologického procesu.
• Intragastrické pH-metry. Při peptickém vředu se nejčastěji pozorovala zvýšená nebo zachovaná funkce tvorby kyseliny v žaludku.
• Ultrazvuk orgánů břišní dutiny, aby se vyloučila souběžná patologie.

Identifikace Helicobacter pylori

Invazivní diagnostika žaludečních a duodenálních vředů

Proveďte plot z nejméně 5 vzorků biopsie z žaludeční sliznice: dvě od antrální a základní části a jedna od rohu žaludku. Aby byla potvrzena úspěšnost eradikace mikrobu, je tato studie provedena nejdříve 4-6 týdnů po dokončení léčby. 

Morfologické metody pro diagnostiku žaludečních a duodenálních vředů

"Zlatým standardem" diagnózy Helicobacter pylori je barvení bakterií v histologických úsecích žaludeční sliznice.

• Cytologické metody - flek bakterie v nátěrech biopsii žaludeční sliznice Romanowského-Giemsa a Gram (v současné době považován za nedostatečně informativní).
• Histologická metoda - plátky obarvené Romanovsky-Giemsou, Wartin-Starry a další.

Biochemická metoda (rychlý ureasový test) - stanovení aktivity ureázy v biopsii vzorku žaludeční sliznice jeho umístěním do kapalného nebo gelovitého média obsahujícího močovinu a indikátor. V přítomnosti H. Pylori v jeho biopsii ureasa změní močovinu na amoniak, který mění pH média a následně i barvu indikátoru.

Bakteriologická metoda se v rutinní klinické praxi používá málo.

Imunohistochemická metoda s použitím monoklonálních protilátek: má větší citlivost, protože protilátky používaly selektivně barvení H. Pylori. Málo se používá v rutinní klinické praxi pro diagnózu H. Pylori.

Neinvazivní diagnostika žaludečních a duodenálních vředů

• Sérologické metody: detekce protilátek proti H. Pylori v séru. Metoda je nejdůležitější při provádění epidemiologických studií. Klinické použití testu je omezené tím, že v současné době neumožňuje odlišit fakt infekce od anamnézy od přítomnosti H. Pylori v současné době. V poslední době byly citlivější systém, který umožňuje diagnostikovat snížení eradikace sérového titru protilátek pylori H. U pacientů standardní doby 4-6 týdnů enzymové imunoanalýzy.
• Dechu test - stanovení pacientů vydechovaný vzduch, C0 ₂, označena isotopem ¹⁴ ° C nebo ¹³ ° C, který je vytvořen působením ureasy H. Pylori v žaludku, což vede k štěpení značeného močoviny. Umožňuje efektivně diagnostikovat výsledek eradikační terapie.
• Diagnostika PCR. Můžete vyšetřit biopsii i výkaly pacienta.

Pokud jsou všechny podmínky výkonu technik a endoskopického zařízení řádné sterilizace primární diagnózu H.pylori dokazují začátek H. Pylori bakterií při detekci některou z metod popsaných. 

Diagnóza výsledku eradikační léčby H. Pylori

Diagnóza jakoukoli metodou se provádí nejdříve 4-6 týdnů po ukončení léčby anti-Helicobacter.

Referenční metoda pro určení úspěšnosti eradikační terapie H. Pylori je dechový test s testovacím močovina jídlem označeny ¹⁴ C. Při použití metod přímé detekci bakterií v biopsii (bakteriologické, morfologické, močovina), nezbytné pro zkoumání alespoň dvou bioptické vzorky z žaludečního těla a antra jednoho z oddělení.

Cytologická metoda pro stanovení účinnosti eradikace není použitelná.

[17], [18], [19], [20], [21]

Diferenciální diagnostika žaludečních a duodenálních vředů

Diferenciální diagnóza se provádí mezi vředy různých míst, mezi peptickým vředem a symptomatickými vředy, stejně jako mezi benigními vředy a vředovou formou rakoviny žaludku.

Pokud se v žaludku objeví peptický vřed, je třeba provést diferenciální diagnózu mezi benigními vředy a primárním žaludečním vředem. Tato forma rakoviny může po určitou dobu probíhat pod "maskou" benigního vředu. Maligní ulcerace je doložena jeho velkou velikostí (zejména u mladých pacientů), lokalizací peptického vředu na velkém zakřivení žaludku, zvýšením ESR. Při rentgenovém a endoskopickém vyšetření je v případech zhoubných žaludečních vředů zjištěno vředové vady nepravidelného tvaru s nerovnými a nerovnými okraji; Žaludeční sliznice kolem vředu je infiltrována, stěna žaludku v místě ulcerace je tuhá. Konečný závěr o povaze ulcerace se provádí po histologickém vyšetření vzorků biopsie. Aby se zabránilo falešně negativním výsledkům, měla by se biopsie opakovat, dokud není vřed kompletně uzdraven.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]