Vakuová extrakce plodu

Extrakce plodu za hlavičku pomocí speciálního vakuového zařízení se nazývá vakuová extrakce. Operace vakuové extrakce plodu je operace uvolňující porod.

Jak je známo, nejčastější příčinou perinatální morbidity a mortality je nedostatek kyslíku plodu během porodu a porodní trauma. Podle rozsáhlých statistik tvoří nedostatek kyslíku plodu a kraniocerebrální trauma 50–70 % veškeré mortality u dětí mladších jednoho roku.

Riziko vzniku traumatického poranění mozku v důsledku intranatální fetální hypoxie je obzvláště zvýšené v případech, kdy jsou k porodu dítěte nutné porodnické operace, protože „instrumentální“ asfyxie se překrývá s „preinstrumentální“ asfyxií.

Vakuová extrakce plodu je jednou z nejčastějších porodnických operací na Ukrajině. Vakuový extraktor se používá v průměru u 1,3–3,6 % všech porodů v porodnicích v zemi. Navzdory širokému používání vakuového extraktoru v kontinentální Evropě a skandinávských zemích je však třeba poznamenat, že ve většině anglicky mluvících zemí zůstává nepopulární operací. Ve Spojených státech panuje k operaci vakuové extrakce plodu ve srovnání s porodnickými kleštěmi extrémně rezervovaný postoj. Tato výhoda byla dále posílena ve prospěch porodnických kleští poté, co se v literatuře objevily zprávy o těžkém poranění plodu způsobeném operací vakuové extrakce plodu.

Američtí porodníci velmi zřídka používají operaci vakuové extrakce plodu. To je zřejmě způsobeno řadou důvodů. Zaprvé, národní preference porodnických kleští ve Spojených státech závisí na principech vyučovaných v porodnictví. Zadruhé, někteří porodníci, včetně domácích, přeceňovali význam této operace a začali ji používat pro rozšířené indikace, což nebylo vždy opodstatněné a v některých případech vedlo k nepříznivým výsledkům, které byly odhaleny při komplexním vyšetření novorozenců a při analýze vzdálených výsledků. Proto byly pozitivní recenze mnoha porodníků, kteří tuto operaci poprvé použili, nahrazeny zdrženlivějším hodnocením a do jisté míry i negativním postojem některých specialistů v důsledku nárůstu počtu dětí s poškozením centrálního nervového systému po operativním porodu touto metodou.

Dodnes však neexistuje jednotné hodnocení použití této operace a bezprostřední i vzdálené důsledky fyzického a neuropsychického vývoje novorozence nebyly podrobně studovány. To je o to důležitější, že v některých porodnických situacích (pokud je nutný urgentní porod, kdy byl promeškán okamžik císařského řezu nebo existují kontraindikace pro něj a hlava je kvůli své vysoké poloze nepřístupná pro aplikaci porodnických kleští) je vakuová extrakce plodu jedinou možnou operací pro narození živého dítěte. Někteří autoři v monografiích věnovaných kraniotomii v moderním porodnictví se domnívají, že tu druhou lze považovat za indikovanou, pokud existuje bezprostřední ohrožení života matky při přítomnosti kontraindikací císařského řezu nebo jiných chirurgických zákroků (aplikace porodnických kleští, klasická rotace atd.).

Proto musí porodník v konkrétní situaci zvolit nejšetrnější způsob porodu jak pro matku, tak pro plod.

V posledních letech se metoda kraniocerebrální hypotermie plodu úspěšně používá k léčbě intranatální fetální hypoxie, zejména v případech poruch uteroplacentárního nebo fetoplacentárního průtoku krve, kdy metody léčby fetální hypoxie ovlivňováním plodu prostřednictvím těla matky jsou často neúčinné. Tato metoda umožňuje přímý vliv na plod za účelem zvýšení odolnosti mozku vůči kyslíkovému hladovění a prevence patologických důsledků nedostatku kyslíku. Dostupná literatura však neobsahuje žádné práce věnované kraniocerebrální hypotermii plodu v chirurgickém porodnictví. Za tímto účelem byl vyvinut a vytvořen přístroj Vacuum-Hypotherm-Extractor a také technika vakuové hypotermie-extrakce plodu. Zařízení umožňuje simultánní kraniocerebrální hypotermii plodu a porodnické operace, zejména vakuovou extrakci plodu.

Použití simultánní fetální hypotermie během vakuové extrakce umožňuje snížit intenzitu oxidačních a enzymatických procesů, zpomalit rozvoj acidózy, minimalizovat tzv. „biochemické“ poškození s ní spojené, snížit průtok krve a objemový průtok krve, zlepšit mikrocirkulaci a zabránit rozvoji posthypoxického mozkového edému. Udržování plodu pod ochranou hypotermie umožňuje prodloužit časový interval pro provedení vakuové extrakce plodu a provádět méně nucených trakci ve srovnání s konvenční vakuovou extrakcí plodu. Nová chirurgická technika umožňuje co nejšetrnější porod a minimalizuje možnost biochemického i mechanického kraniocerebrálního poranění plodu. Akademik M. S. Malinovskij, který poznamenal vhodnost použití vyvinutého vakuově-hypotermického extraktoru v porodnické praxi, napsal, že „simultánní kraniocerebrální hypotermie je velmi důležitá pro zvýšení odolnosti mozkové tkáně vůči nedostatku kyslíku a prevenci vzniku poranění během vakuové extrakce.“

Při určování místa operace vakuové extrakce plodu v moderním porodnictví se počet patologických stavů u těhotných žen a rodících žen nesnížil a frekvence chirurgických metod porodu se nesnížila. Změnil se pouze podíl jednotlivých patologických stavů, které mohou v té či oné míře komplikovat průběh těhotenství a porodu. Kromě toho významné rozšíření indikací pro použití vakuového extraktoru v jednotlivých porodnicích (až o 6-10 % v poměru ke všem porodům) nesnížilo perinatální úmrtnost a patologii v nich. Střízlivě byly posouzeny možnosti použití vakuového extraktoru, který se v porodnicích na Ukrajině používá v 15-35 případech na 1000 porodů.

Vakuová extrakce plodu nenahrazuje porodnické kleště, jedná se o samostatnou operaci, jejíž použití má své vlastní indikace, podmínky a důsledky. Tato operace je teoreticky opodstatněná a při správném provedení nezvyšuje trauma plodu ve srovnání s jinými porodnickými operacemi, které extrahují plod porodními cestami. Zároveň je třeba poznamenat, že v současné době neexistuje preferenční trend k operaci aplikace kleští ve srovnání s operací vakuové extrakce plodu.

Indikace pro vakuovou extrakci plodu

Na straně matky - komplikace těhotenství, porodu nebo somatické patologie, které vyžadují zkrácení druhé doby porodní:

• slabost pracovní činnosti ve druhé fázi porodu;
• infekční a septické onemocnění se zhoršením celkového stavu ženy, vysoká tělesná teplota.

Z plodu: progresivní akutní hypoxie (tíseň) plodu ve druhé době porodní, kdy není možné provést císařský řez.

Podmínky pro provedení vakuové extrakce plodu

1. Živé ovoce.
2. Úplné otevření děložního čípku.
3. Absence amniotického vaku.
4. Korespondence mezi velikostmi hlavy plodu a pánve matky.
5. Hlavička plodu by měla být v okcipitální prezentaci umístěna v pánevní dutině nebo v rovině pánevního vývodu.

Pro provedení operace vakuové extrakce plodu je nutná aktivní účast ženy při porodu, protože tlačení se během operace nevypíná. Přítomnost onemocnění u matky, která vyžadují vypnutí tlačení, je kontraindikací této metody extrakce plodu. Operace se provádí v místním znecitlivění (pudendální anestezii). Pokud se porod provádí v epidurální anestezii, provádí se vakuová extrakce také v tomto typu anestezie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Modely vakuových extraktorů

Vakuový extraktor se skládá z kalíšku, ohebné hadice a speciálního zařízení, které zajišťuje podtlak pod kalíškem, nepřesahující 0,7-0,8 kg/cm2 ^. Vakuové extraktory mohou být kovové (vakuový extraktor Maltstrom), modernější modely mají plastové pevné (polyethylen) nebo roztažitelné (silikonové) jednorázové kalíšky. V kalíšku Maelstrom je vakuová trubice a řetěz uprostřed. Byly vytvořeny modifikované kalíšky (GC Bird): „přední“ - řetěz je uprostřed a vakuová trubice je excentrická; „zadní“ - řetěz je uprostřed a trubice je na boku. Tyto kalíšky se vybírají v závislosti na poloze hlavy. V současné době se používají hlavně jednorázové silikonové kalíšky.

Technika vakuové extrakce plodu

Během operace jsou zdůrazněny následující body:

• vložení vakuové extrakční nádobky;
• vytvoření vakua pomocí speciálního zařízení;
• trakce na hlavě plodu;
• vyjmutí šálku.

Zavedení vakuového extraktoru do pochvy není obtížné. Levou rukou roztáhněte genitální štěrbinu a pravou rukou, přičemž kalíšek podpírejte ve svislé laterální poloze, jej zaveďte do pochvy a přiveďte k hlavičce.

Zavedený kalíšek se „přilepí“ k hlavičce, načež by měl být správně umístěn jeho posunutím podél hlavičky. Kalíšek by měl být umístěn blíže k úvodnímu bodu na hlavičce plodu, ale ne na fontanelách. Pokud je kalíšek umístěn 1-2 cm před zadní fontanelou, hlavička se během trakce ohýbá, což usnadňuje realizaci flexního momentu porodního biomechanismu v okcipitální prezentaci. Pokud je kalíšek připojen blíže k přední fontanele, hlavička se během trakce narovná. Významné posunutí kalíšku na stranu sagitálního švu během trakce usnadňuje asynklitické zavedení hlavičky.

Po zavedení kalíšku se pod ním pomocí speciálního zařízení vytvoří podtlak. Je třeba dbát na to, aby se pod kalíšek nedostaly měkké tkáně porodních cest ženy (děložní čípek, pochva).

Pro úspěšné provedení vakuové extrakce plodu je velmi důležité zvolit směr tahů tak, aby byl zajištěn posun hlavičky v souladu s biomechanismem porodu, kdy se vodivý bod hlavičky pohybuje podél vodivé osy pánve. Trakce by měly být kolmé k rovině kalíšku. Jinak je možné zkreslení a oddělení kalíšku od hlavičky plodu.

Směr trakce odpovídá pravidlům popsaným výše pro porodnické kleště. Při poloze hlavice v rovině vstupu do malé pánve by trakce měly směřovat dolů (při této poloze hlavice je racionálnější provést císařský řez); v případě posunutí hlavice do dutiny malé pánve se směr trakce změní na horizontální (směrem k sobě); při erupci hlavice, když se subokcipitální jamka přiblíží k symfýze, směřují trakce nahoru. Počet trakci při aplikaci vakuového extraktoru by neměl překročit čtyři.

Trakce se provádějí synchronně s tlačením. Pokud kalíšek sklouzne z hlavičky, nelze s ním pohnout více než dvakrát, protože se jedná o velké trauma pro plod. Někdy po neúspěšném pokusu o vakuovou extrakci plodu vzniknou podmínky pro provedení operace s aplikací porodnických kleští.

Při aplikaci vakuového extraktoru je indikována epiziotomie. Po úplném vyjmutí hlavičky plodu se odstraní jamka vakuového extraktoru, čímž se sníží podtlak pod ní.

Kontraindikace pro vakuovou extrakci plodu

• Nesrovnalost mezi velikostí hlavičky plodu a pánve matky, zejména: hydrocefalus; anatomicky nebo klinicky úzká pánev.
• Mrtvě narozené dítě.
• 3. Vložení hlavičky plodu do obličeje nebo do čela.
• Vysoká, rovně stojící hlava.
• Předložení plodu koncem pánevním.
• Neúplné otevření děložního čípku.
• Předčasný plod (do 30 týdnů).
• Porodnická nebo extragenitální patologie, která vyžaduje vyloučení druhé doby porodní.

[ 4 ]

Komplikace vakuové extrakce plodu

Mezi komplikace vakuové extrakce pro matku může patřit ruptura pochvy, hráze, velkých a malých stydkých pysků a oblasti klitorisu. Mezi komplikace pro plod patří: poškození měkkých tkání hlavičky, cefalhematomy a krvácení. Při použití měkkých kelímků vakuového extraktoru je výskyt poškození měkkých tkání méně častý.

[ 5 ]