Zúžení mužské močové trubice - léčba

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Vyskytuje se během léčby striktur močové trubice u pacientů se závažnými souběžnými onemocněními, která mohou ovlivnit výsledky léčby strikturního onemocnění. Patří mezi ně diabetes mellitus, onemocnění míchy, závažné souběžné infekce atd.

Nefarmakologická a chirurgická léčba striktury močové trubice u mužů

Možnosti léčby striktur močové trubice zahrnují:

1. pozorování;
2. bužináže;
3. vnitřní optická uretrotomie;
4. resekce močové trubice a uretrouretroanastomóza;
5. resekce močové trubice a anastomotická plastická chirurgie;
6. substituční uretroplastika.

První tři přístupy k léčbě striktury močové trubice u mužů nejsou kurativní. Pozorování se provádí u pacientů s:

1. absence nebo malý počet symptomů, které pacienta obtěžují;
2. maximální průtok moči vyšší než 12 ml/s;
3. nevýznamné množství zbytkové moči (
4. absence recidivy infekčních onemocnění močových cest;
5. normální stav horních močových cest.

Podíl pacientů splňujících tato kritéria u mužů se strikturami je přibližně 3–4 %; tito pacienti vyžadují každoroční celoživotní sledování.

Bougienage

Bougienage je nejstarší paliativní metoda invazivní léčby striktury močové trubice u mužů, považovaná za periodicky opakovanou a zpravidla celoživotní léčbu. Ukončení bougienage přispívá k návratu symptomů a objektivních známek onemocnění, tj. ke klinické progresi onemocnění.

Počáteční fáze bougienage je nejobtížnější, protože postupné a opakované rozšiřování močové trubice musí být bez krve. Výskyt uretroragie je nepříznivým příznakem, který naznačuje novou rupturu sliznice.

Indikace pro bougienage:

• krátké striktury;
• dlouhé (až 5-6 cm) striktury s rovnoměrně zúženým lumenem;
• absence akutního zánětu močové trubice;
• možnost zavedení dýz bez poškození sliznice (uretroragie);
• odmítnutí chirurgické léčby striktury močové trubice u mužů ze strany pacienta;
• somatická slabost pacienta s vysokým rizikem komplikací během operace;
• absence komplikací z ledvin a močových cest;
• dobrá kompliance, tj. subjektivní tolerance sondování.

Bougienage vyžaduje trpělivost a přesnost od pacienta i lékaře; pacient se může naučit bougienage sám.

Vnitřní optická uretrotomie Většina moderních urologů připouští, že vnitřní optická uretrotomie je svou účinností ekvivalentní bugienaži: 50 % pacientů po vnitřní optické uretrotomii má do 2 let takovou progresi symptomů, že vyžadují otevřenou operaci. Je třeba také vzít v úvahu, že po vnitřní optické uretrotomii je nutná bugienaže po dobu nejméně 3–6 měsíců, počínaje několikanásobnou denní resekcí a poté snižující se na 1–2krát týdně. Zkušenosti ukazují, že neúčinnost první vnitřní optické uretrotomie, projevující se časným relapsem (po 2–3 měsících), zpravidla činí druhou, a zejména třetí vnitřní optickou uretrotomii, zbytečnou.

V současné době obecně uznávané indikace pro vnitřní optickou uretrotomii zahrnují:

1. krátké (
2. i kratší (

Vnitřní optická uretrotomie může být úspěšná pouze při minimální spongiofibróze, kdy disekce může dosáhnout normální houbovité tkáně, zatímco u hluboké spongiofibrózy je relaps nevyhnutelný.

Disekce striktury studeným nožem nebo laserem dává shodné klinické výsledky. Odstranění katétru je vhodné do 3-5 dnů. Studie ukázaly, že delší pobyt katétru v močové trubici nevede ke snížení frekvence relapsů. Pacienti po interní optické uretrotomii a bugienaži potřebují celoživotní sledování proudu moči (UFM), protože relapsy, jejichž maximum se vyskytuje v prvních 2 letech, se objevují po tomto období - po 5-10 letech a později.

Pokusy o zlepšení výsledků endoskopické disekce striktury močové trubice instalací stentů nevedly k většímu úspěchu. Stenty se ukázaly jako neúčinné při těžké spongio- a periuretrální fibróze: fibrózní tkáň prorůstá do vnitřního prostoru stentu. I při úspěšném zavedení stentu mají pacienti stále příznaky stáze moči, stékání po močení, dysurie, poruchy ejakulace a orgasmu, přidaly se příznaky infekčního onemocnění, diskomfort a dokonce i bolest v oblasti stentu.
Je důležité zdůraznit, že volba léčby striktury močové trubice u mužů ve prospěch paliativního přístupu by měla vycházet primárně od pacienta a méně často od lékaře (pouze v případě somatické slabosti a krátké délky života pacienta).

Zkušenosti ukazují, že interní optická uretrotomie neboli bougienage může být provedena jako první krok v léčbě triktury uretry u mužů přibližně u 10 % pacientů.

Resekci močové trubice s koncovou anastomózou lze provést i v případě delší (2-4 cm) striktury bulbární uretry. Pokud má distální část močové trubice od striktury normální strukturu a elasticitu, nebude v anastomóze žádné napětí močové trubice, což zajistí úspěch operace. Pokud je však penilní močová trubice postižena spongiofibrózou nebo je bulbární striktura recidivující, pak bude v kruhové uretře-retroanastomóze nadměrné napětí, což povede k relapsu striktury. Zároveň širší mobilizace penilní uretry za účelem snížení napětí v anastomóze přispěje ke zkrácení penisu nebo ke snížení erektilního úhlu (úhel mezi osou penisu a přední břišní stěnou).

Aby se předešlo těmto komplikacím, je po resekci močové trubice (2-4 cm) nutné provést spatulaci jejích konců a spojit konce močové trubice pouze podél dorzálního nebo ventrálního půlkruhu, načež se volný půlkruh nahradí lalokem (volným nebo vaskularizovaným). Tato chirurgická technika se nazývá resekce močové trubice a anastomická uretroplastika.

Účinnost tohoto postupu, stejně jako resekce močové trubice s uretrouretroanastomózou, je 90-95 % při pozorování po dobu 10 let.

Výsledek resekce močové trubice závisí na řadě podmínek:

1. vaskularizace tkání močové trubice (sliznice a houbovitého těla) po excizi jizev;
2. stupeň napětí a přesnost zarovnání tkání v anastomóze (nadměrné napětí způsobuje ischemii anastomózy, která vede k recidivě striktury);
3. dostatečná hustota prezentace zóny anastomózy okolním tkáním lůžka (prázdnota perimetru způsobuje rozvoj recidivy striktury a nadměrná hustota prezentace způsobuje uretální fibrózu a kompresi močové trubice);
4. hojení ran v hrázi;
5. důkladnost hemostázy;
6. rovnováha mezi růstem granulací a rychlostí epitelizace;
7. stavy poranění (infekční faktory přispívají k divergenci okrajů močové trubice a recidivě striktury);
8. spolehlivost odběru moči z močového měchýře.

Současné chápání role uretrálního katétru při resekci uretry je založeno na poznání skutečnosti, že zavedený katétr sám o sobě je potenciálním zdrojem tvorby striktur penisu a bulbu v důsledku provokace infekčního onemocnění, zánětu a fibrózy. Na druhou stranu neexistuje absolutní závislost mezi hojením uretrální rány a dobou trvání katétru, tj. doba trvání katetrizace neovlivňuje výsledek koncové anastomózy.

„Ideální“ resekce s koncovou anastomózou tedy nemusí vyžadovat uretrální katétr. Optimální odtok moči zajistí cystostomie po dobu 10–12 dnů; do této doby je epitelizace anastomózy dokončena. Uretrální katétr lze použít jako další prostředek hemostázy uretrální rány; v tomto případě se odstraní po 24 hodinách.

Při anastomotické uretroplastice hraje katétr důležitou roli stabilizátoru laloku pro jeho těsný kontakt s tkáněmi lůžka.
Resekce močové trubice s anastomózou je nejlepším způsobem léčby striktury močové trubice u mužů, je však nepřijatelná pro penilní léze, a to i extrémně krátké, protože bude spojena se zkrácením a zakřivením penisu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Substituční uretroplastika

Substituční uretroplastika je nejsložitější operací, protože během jejího provádění vzniká mnoho kontroverzních otázek.

Indikace pro volbu náhradní uretroplastiky:

• dlouhé (>2 cm) striktury bulbózní močové trubice;
• striktury penilní uretry;
• striktury žaludu močové trubice.

První fází chirurgické léčby striktury uretry u mužů je longitudinální uretrotomie na ventrální nebo dorzální ploše. Poté se rozhodne o vhodnosti použití uretrální „dráhy“ pro lalokovou plastiku nebo o jiné možnosti, kdy je nutné „dráhu“ vyříznout a následně se uretrální rekonstrukce stane kruhovou.

Kromě toho závisí volba techniky rekonstrukce močové trubice na:

• z lokalizace močové trubice (hlavovitá, bulbózní);
• z délky striktury;
• ze stavu samotné kůže na penisu, šourku, hrázi;
• z přítomnosti komplikací doprovázejících strikturu (akutní uretritida, píštěle, infiltráty, kameny atd.);
• ze zkušeností urologa.

Je důležité poznamenat, že léčba striktur močové trubice u mužů (striktury žaludu, penisu a dlouhé striktury baňaté části močové trubice) má svá specifika.

Striktury uretromeatu a navikulární jamky

Striktury uretromeatu a navikulární jamky jsou zřídka vrozené. Obvykle jsou spojeny s iatrogenním traumatem (instrumentální manipulace), ale nejčastější příčinou je obliterující xerotická balanitida, která postihuje nejen kůži předkožky a žaludu, ale také uretromeatus s navikulární jamkou a dokonce i část penilní uretry.

Chirurgická léčba striktury močové trubice u mužů se provádí metodami Blendyho, Coneyho, Brannena, Desiho a Devina. První čtyři metody dávají dobré funkční výsledky, ale špatný kosmetický efekt - retrakci zevního otvoru močové trubice. Devinova metoda poskytuje dobrý kosmetický výsledek, ale není použitelná u sklerotických atrofických lišejníků.

Všeobecně panuje shoda, že Jordanova technika využívající příčný vaskularizovaný kožní lalok z distální kůže penisu dává nejlepší výsledky, včetně kosmetických.

Je důležité, aby v případě striktur typu capitate konzervativní taktika (bougienage) nepřinesla žádný efekt; je indikována co nejčasnější plastická operace.

Striktury penisu

Nejlepším způsobem léčby striktury močové trubice u mužů je Orendiho vaskularizovaný kožní lalok, což je relativně jednoduchá a spolehlivá jednostupňová technika. Při nedostatečném množství kůže v genitální oblasti nebo jejím zjizvení je možné použít vaginální membránu varlete, vyříznutou jako obdélníkový lalok se zachováním vaskularizované báze.

Účinnost výše uvedených technik je 85-90 % nebo více při absenci komplikací. V případech nedostatku kůže penisu řada vědců doporučuje použití volných extragenitálních kožních štěpů odebraných ze zadní části uší jako lalok. Tato kůže se snadno odebírá, má malou vrstvu tuku, je tenká, což jí umožňuje dobré uchycení po transplantaci. Nevýhodou je, že tato kůže není vždy dostatečná pro plastickou operaci.

V posledním desetiletí se objevil zájem o plastickou chirurgii močové trubice s využitím sliznice rtu nebo tváře jako volných transplantátů. Rozsáhlá literární data i naše vlastní zkušenosti ukazují, že bukální sliznici lze úspěšně použít k náhradě jedné ze stěn močové trubice jak v jednostupňové, tak i vícestupňové plastické chirurgii. V druhém případě (cirkulární rekonstrukce močové trubice) je bukální sliznice materiálem volby.

Dvoustupňové operace se provádějí, když je nutné odstranit močovou „dráhu“ a její místo může zaujmout bukální sliznice; ve stadiu II se okolní kůže podle Browna složí do trubice. Jednostupňová kruhová rekonstrukce je bohužel spojena s výrazně vyšší (až 30 %) mírou selhání. Proto jsou pro zajištění úspěchu konečného výsledku nutné dvoustupňové, někdy i tří- nebo čtyřstupňové plastické operace.

Dlouhé baňaté striktury

Zkušenosti ukazují, že pro uretroplastiku neexistuje lepší plastový materiál než vlastní močová trubice pacienta. Do 5 let po kožní uretroplastice bulbózní uretry se vyskytuje až 15 % restenóz a po koncové anastomóze méně než 5 %. Proto je, pokud je to možné a přijatelné, nutné provést resekci s anastomózou. V případech, kdy to není možné, je vhodné nahradit stěnu bulbózní uretry buď vaskularizovaným ostrůvkem kůže penisu, odebraným transverzálně na ventrální ploše, nebo bukální sliznicí, umístěnou do dorzální polohy dle Barbagliho (1994).

Komplexní zánětlivé striktury bulbózní části močové trubice s její kompletní excizí se rekonstruují tří- a čtyřstupňovými operacemi kruhovou technikou. Bukální sliznice zvýšila úspěšnost léčby komplexních bulbózních striktur močové trubice na 90 %, a to i v případech kruhové uretroplastiky. Hlavní podmínkou je dobrá fixace volného laloku ke zdravé vaskularizované podkladové tkáni. Kruhová plastika v jednom kroku v bulbózní části je tedy možná a s plným efektem, ale v části penisu povede stejná technika k nevyhnutelným komplikacím.

Obvykle se dává přednost sešití tkání močové trubice vaskularizovanými laloky pomocí samostatných vstřebatelných nití a u volných laloků pomocí kontinuálního stehu. Uretrální katétr se odstraňuje 6.–7. den u vaskularizovaných laloků a 14.–20. den u volných laloků.

Často vyvstává otázka: co je lepší - volný nebo vaskularizovaný lalok. Předpokládá se, že teoreticky je lepší použít vaskularizovaný lalok, ale v praxi je míra neúspěšných operací a komplikací při porovnání stejná (15 %).

Pokud hovoříme o tom, co je lepší použít: kůži, vaginální membránu nebo bukální sliznici, stojí za zmínku, že „vlhká“ a elastická tkáň bez infekce a vlasových folikulů je rozhodně lepší. V tomto smyslu má vaginální membrána a bukální sliznice výhody a navíc se snadno odebírají a manipulují. Ne všichni autoři doporučují použití šourkové kůže a štěpených kožních laloků pro plastické operace.

Dlouhé striktury a obliterace prostatické močové trubice

Dlouhé striktury a obliterace prostatické močové trubice jsou důsledkem operací prostaty (adenomektomie, TUR, včetně využití moderních technologií) a komplikovaných operací traumatických membránových striktur močové trubice.

V těchto případech je endoskopická kruhová excize jizevnaté tkáně prostaty a hrdla močového měchýře opodstatněná, pokud je to technicky proveditelné.

V případě dlouhých obliterací (>2 cm) je nutná otevřená operace ve formě resekce jizvové zóny a uretrocystoanastomózy, kdy je bulbární část močové trubice spojena s hrdlem močového měchýře.

V době této operace má pacient obvykle již určitý stupeň poškození hrdla močového měchýře a svěrače močové trubice, takže po excizi jizevnaté tkáně a uretrocystoanastomóze existuje vysoké riziko pooperační močové inkontinence.

Aby se tomu zabránilo, byla vyvinuta originální technika urethrocystoanastomózy, která snížila frekvenci močové inkontinence na 2-3 %. Samozřejmě po urethrocystoanastomóze dochází ke zkrácení penisu. Další fází plastické operace je jeho narovnání proximálním posunem uretromeatu a následně se provádí cirkulární plastika penilní části močové trubice za použití známých metod.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Při paliativní léčbě striktury močové trubice u mužů není pracovní schopnost pacienta narušena, a to ani při ambulantním provedení vnitřní optické uretrotomie.

Optimální délka pobytu pacienta v nemocnici při otevřené operaci močové trubice je maximálně 9–14 dní.

Dočasná pracovní neschopnost po propuštění z nemocnice trvá v průměru 14–20 dní.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Další správa

Pacienti s uretální strikturou, včetně těch po otevřené operaci, vyžadují celoživotní sledování urologem vzhledem k reálným rizikům onemocnění a jeho komplikacím. Obzvláště důležitých je prvních pět let po rekonstrukční plastické operaci. Během této doby je nutné sledovat močení a infekce močových cest a pohlavních orgánů, u některých pacientů také sexuální funkce a plodnost.