Umělé kardiostimulátory

Umělé kardiostimulátory (AP) jsou elektrická zařízení, která generují elektrické impulsy vysílané do srdce. Elektrody permanentního kardiostimulátoru se implantují torakotomií nebo transvenózním přístupem, ale některé dočasné nouzové kardiostimulátory mohou mít elektrody umístěny na hrudníku.

Existuje několik indikací pro použití umělých kardiostimulátorů, ale obecně mezi ně patří klinicky významná bradykardie nebo vysoce AV blokáda. Některé tachyarytmie lze ukončit overdrive signály, které zachytí komory vytvořením krátkých, vysokofrekvenčních šoků; umělý kardiostimulátor se poté zpomalí na zvolenou frekvenci. V každém případě jsou komorové arytmie lépe léčitelné přístroji, které mohou provádět kardioverzi, defibrilaci a sloužit jako zdroj rytmu (implantabilní kardiovertery-defibrilátory). Typy umělých kardiostimulátorů se označují třemi až pěti písmeny označujícími následující parametry:

• které komory srdce jsou stimulovány; které komory přijímají impuls;
• jak umělý kardiostimulátor reaguje na vlastní impuls (udržuje nebo potlačuje excitaci);
• může zvýšit tepovou frekvenci během cvičení (modifikuje tepovou frekvenci);
• zda je stimulace vícekomorová (v obou síních, obou komorách nebo více než jedné elektrodě v jedné komoře).

Indikace pro implantaci

Arytmie	Zobrazeno (potvrzeno výzkumem)	Možná prokázáno a podpořeno výzkumem nebo zkušenostmi
Dysfunkce sinusového uzlu	Bradykardie s klinickými projevy, včetně častého, symptomatického přeskoku sinusového uzlu a bradykardie při užívání vhodných léků (alternativní přístupy jsou kontraindikovány). Symptomatická chronotropní insuficience (srdeční frekvence nemůže uspokojit fyziologické potřeby, tj. je příliš nízká pro vykonávání fyzické aktivity)	Tepová frekvence
Tachyarytmie	Kontinuální, na pauze závislá komorová tachykardie s prodloužením QT intervalu nebo bez něj, pokud je zdokumentována účinnost kardiostimulátoru	Vysoce rizikoví pacienti s vrozeným syndromem dlouhého QT intervalu
Po akutním infarktu myokardu	Trvalý AV blok druhého stupně v systému His-Purkyňova s bifascikulárním blokem nebo blok třetího stupně na úrovni systému His-Purkyňova nebo níže. Přechodný AV blok druhého nebo třetího stupně na úrovni AV uzlu, kombinovaný s blokádou větví Hisova svazku. Trvalý AV blok druhého nebo třetího stupně, doprovázený klinickými příznaky.	Žádný
Multifascikulární blok	Intermitentní AV blokáda třetího stupně. AV blokáda typu II Střídavý bifascikulární blok	Neexistují žádné důkazy o tom, že by synkopa byla způsobena AV blokádou, ale jiné možné příčiny (zejména VT) byly vyloučeny. Výrazně prodloužený HF interval* (>100 ms) u asymptomatických pacientů, zjištěný náhodně během elektrofyziologického vyšetření. Nefyziologický intraventrikulární blok vyvolaný kardiostimulátorem detekovaný náhodně během elektrofyziologického vyšetření
Syndrom hypersenzitivního karotického sinu a neurokardiogenní synkopa	Opakující se synkopa se stimulací karotického sinu. Ventrikulární asystolie trvající > 3 s s kompresí karotického sinu u pacientů, kteří neužívají léky potlačující sinusový uzel nebo AV vedení	Opakující se synkopa bez zjevných spouštěcích událostí a s výrazným poklesem srdeční frekvence. Opakující se neurokardiogenní synkopa s významnými klinickými projevy spojenými s bradykardií, potvrzenými klinicky nebo testem na naklápěcím stole
Po transplantaci srdce	Bradyarytmie s klinickými příznaky, podezřením na chronotropní insuficienci nebo jinými prokázanými indikacemi pro trvalou kardiostimulaci	Žádný
Hypertrofická kardiomyopatie	Indikace jsou stejné jako v případě dysfunkce sinusového uzlu nebo AV bloku.	Žádný
Dilatační kardiomyopatie	Indikace jsou stejné jako v případě dysfunkce sinusového uzlu nebo AV bloku.	Refrakterní na farmakoterapii, doprovázená klinickými příznaky, idiopatická dilatační nebo ischemická kardiomyopatie s III. nebo IV. funkční třídou srdečního selhání dle NYHA a prodlouženým komplexem QRS (130 ms), enddiastolickým průměrem levé komory 55 mm a ejekční frakcí levé komory
AV blok	Jakýkoli typ AV bloku druhého stupně spojený s klinicky zjevnou bradykardií. AV blok třetího stupně nebo AV blok druhého stupně vysokého stupně na jakékoli anatomické úrovni, pokud je spojen s následujícím: Bradykardie s klinickými příznaky (včetně srdečního selhání), pokud se předpokládá, že je spojena s blokádou; Arytmie a další stavy vyžadující užívání léků způsobujících bradykardii; Zdokumentovaná asystolie ≥3,0 s nebo jakýkoli rytmus Katetrizační ablace AV junkce; Pooperační blokáda, která po zákroku neustoupila; Neuromuskulární onemocnění, u kterých je možná nekontrolovaná progrese poruch vedení vzruchů (např. myotonická svalová dystrofie, Cairns-Sayreův syndrom, Erbova dystrofie, Charcot-Marie-Toothova choroba s klinickými projevy nebo bez nich)	Asymptomatický AV blok třetího stupně na jakékoli anatomické úrovni, když je komorová frekvence při chůzi 40 tepů za minutu, zejména s kardiomegalií nebo dysfunkcí levé komory. Asymptomatický blok druhého stupně typu 2 s úzkým komplexem QRS (kardiostimulátor indikován pro široký komplex). Asymptomatický blok druhého stupně typu 1 na nebo pod raménkem Tawarovým zjištěný během elektrofyziologického vyšetření provedeného z jiných indikací. AV blok prvního nebo druhého stupně s klinickými projevy naznačujícími syndrom kardiostimulátoru.

*HB - interval od začátku výskytu signálu v Hisově systému do začátku prvního ventrikulárního signálu. Zdroj: Gregoratos G. a kol. ACC/AHA/NASPE 2002 Aktualizace pokynů pro implantaci srdečního paceku, sv. 106. - dodatek 16. - s. 2145-2161.

Například IVR, kódovaný WIR, generuje (V) a vede (V) impuls v komoře, potlačuje vlastní excitaci (I) a může zvyšovat frekvenci během fyzické námahy (R).

Nejčastěji se používají kardiostimulátory WI a DDD. Mají stejný vliv na přežití, ale fyziologické kardiostimulátory (AAI, DDD, VDD) ve srovnání s WI snižují riziko fibrilace síní a srdečního selhání a mírně zlepšují kvalitu života.

Mezi pokroky v oblasti kardiostimulátorů patří zařízení s nižší spotřebou energie, nové baterie a elektrody uvolňující mikroglukokortikoidy, které snižují stimulační práh, což vše prodlužuje životnost kardiostimulátoru. Možnost zapnutí ovlivňuje automatickou změnu typu stimulace v reakci na vyslané impulsy (např. změna z DDDR na WIR během fibrilace síní).

Porucha kardiostimulátoru může zahrnovat zvýšený nebo snížený práh pro snímání snímaného impulsu, absenci stimulu nebo záchytu nebo abnormální stimulační frekvence. Nejčastější abnormalitou je tachykardie. Kardiostimulátory s nastavitelnou frekvencí mohou generovat impulsy v reakci na vibrace, svalovou aktivitu nebo při vystavení magnetickému poli během MRI. U tachykardie závislé na kardiostimulátoru normálně fungující dvoudutinový kardiostimulátor snímá předčasný ventrikulární impuls nebo vysílá impuls, který je veden do síně přes AV uzel nebo zpět podél pomocné dráhy, což vede ke stimulaci komor vysokou frekvencí, cyklicky. Další komplikací spojenou s normálně fungujícím kardiostimulátorem je zkřížená inhibice, při které ventrikulární dráha snímá síňový stimulační impuls při použití dvoudutinového kardiostimulátoru. To vede k inhibici ventrikulární stimulace a rozvoji „syndromu kardiostimulátoru“, při kterém narušení vedení vzruchů přes AV uzel v důsledku ventrikulární stimulace vede k závratím, nestabilitě chůze, mozkovým, cervikálním (otok jugulárních žil) nebo respiračním (dušnost) příznakům.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kódování umělých kardiostimulátorů

1	II.	III.	IV.	PROTI
Stimulováno	Vnímání	Reakce na událost	Změna frekvence	Vícekomorová stimulace
A - atrium V - komora D - obě kamery	A - atrium V - komora D - obě kamery	0 - ne 1 - inhibuje kardiostimulátor T- stimuluje kardiostimulátor k excitaci komor D - obě komory: podněty vnímané v komoře inhibují; zesilují podněty vnímané v komoře Vnímáno v atriu	0 - neprogramovatelné R - s možností změny tepové frekvence	0 - ne A - atrium V - komora D - obě kamery

Mezi expozici vnějšímu prostředí patří vystavení zdrojům elektromagnetického záření, jako je chirurgický nůž nebo magnetická rezonance, ačkoli magnetická rezonance může být bezpečná, pokud kardiostimulátor a elektrody nejsou uvnitř magnetu. Mobilní telefony a elektronické bezpečnostní systémy jsou potenciálními zdroji expozice; telefony by neměly být umístěny v blízkosti kardiostimulátoru, ale hovory na ně jsou bezpečné. Průchod detektory kovů neruší kardiostimulátor, pokud v nich pacient nezůstává dlouho.

Komplikace po implantaci umělých kardiostimulátorů jsou vzácné, ale perforace myokardu, krvácení a pneumotorax jsou možné. Mezi pooperační komplikace patří infekce, posunutí elektrod a samotný kardiostimulátor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]