Umělé kardiostimulátory

Umělé kardiostimulátory (IVR) jsou elektrická zařízení, která produkují elektrické impulsy posílané do srdce. Trvalé elektrody umělých kardiostimulátorů jsou implantovány v průběhu torakotomie nebo prostřednictvím extrémního venózního přístupu, nicméně elektrody některých dočasných nouzových umělých kardiostimulátorů mohou být aplikovány na hrudník.

Existuje několik indikací pro použití umělých kardiostimulátorů, ale většinou zahrnují klinicky významnou bradykardii nebo vysoce kvalitní AV blokádu. Některé tachyarytmie mohou být ukončeny překročením signálů, které zachycují komory vytvářením krátkých výbojů vyšší frekvence; umělé kardiostimulátory zpomalují na zvolenou frekvenci. Ventrikulární arytmie jsou v každém případě přístupnější k instrumentální léčbě zařízeními, která mohou provádět kardioverzi, defibrilaci a slouží jako zdroj rytmu (implantabilní kardioverter-defibrilátory). Typy umělých kardiostimulátorů jsou zaznamenávány ve třech až pěti písmenech s následujícími parametry:

• které komory srdce jsou stimulovány; které kamery vnímají impuls;
• jak umělý kardiostimulátor reaguje na svůj vlastní impuls (podporuje nebo potlačuje vzrušení);
• zda může během cvičení zvýšit tepovou frekvenci (modifikace srdeční frekvence);
• je vícekomorová stimulace (v obou síních, obou komorách nebo více než jedné elektrodě ve stejné komoře).

Indikace pro implantaci

Arytmie	Odhalení (potvrzeno výzkumem)	Možná ukázané a podporované výzkumem nebo zkušenostmi.
Porucha sinusového uzlu	Bradykardie s klinickými projevy, včetně častých, doprovázená příznaky vynechání sinusového uzlu a bradykardie při užívání nezbytných léků (alternativní přístupy jsou kontraindikovány). Chronotropní insuficience spojená s příznaky (srdeční frekvence nemůže uspokojit fyziologické potřeby, to znamená, že je příliš malá na to, aby mohla vykonávat fyzickou aktivitu)	Srdeční frekvence <40 za minutu, kdy jsou klinické projevy spolehlivě spojeny s bradykardií. Synkopa neznámé povahy s těžkou dysfunkcí sinusového uzlu, fixovaná na elektrokardiogramu nebo způsobená elektrofyziologickou studií
Terapie	Kontinuální VT závislá na pauze s prodlouženým QT  intervalem nebo bez něj, když je zdokumentována účinnost kardiostimulátoru	Vysoce rizikoví pacienti s vrozeným syndromem dlouhého QT intervalu
Po akutním infarktu myokardu	Permanentní AV blok stupně II v systému His-Purkinje s dvojitým blokem nebo III stupněm blokády na úrovni systému His-Purkinje nebo níže. Přechodná AV blokáda stupně II nebo III na úrovni AV uzlu v kombinaci s blokádou svazku jeho svazku. Trvalý AV blok II nebo III stupeň, doprovázený příznaky knihy	Ne
Multifaskulární blokáda	Přerušovaná AV blokáda stupně III. AV blokáda typu II Střídavá bifascikulární blokáda	Není prokázáno, že by synkopa vznikla v důsledku AV blokády, ale jiné možné příčiny (zejména VT) jsou vyloučeny. Vysoce prodloužený interval HB * (> 100 ms) u asymptomatických pacientů, detekovaný náhodně během elektrofyziologické studie. Nefyziologická intraventrikulární blokáda indukovaná kardiostimulátorem, detekovaná náhodně během elektrofyziologické studie
Hypersenzitivní syndrom karotidového sinu a neurokardiogenní synkopa	Opakovaná synkopa pro stimulaci karotidového sinusu. Komorová asystole s trváním> 3 s s tlakem na karotický sinus u pacientů, kteří neužívají drogy, které potlačují sinusový uzel nebo AV vedení.	Opakovaná synkopa bez zjevných spouštěcích událostí as výrazným poklesem tepové frekvence. Opakovaná neurokardiogenní synkopa s výraznými klinickými projevy spojenými s bradykardií, která je klinicky potvrzena nebo prováděna při provádění testu se šikmým stolem.
Po transplantaci srdce	Bradyarytmie s klinickými příznaky, suspektní chronotropní insuficiencí nebo jinými známými indikacemi pro trvalou kardiostimulaci	Ne
Hypertrofická kardiomyopatie	Indikace jsou stejné jako u dysfunkce sinusového uzlu nebo AV blokády	Ne
Dilatovaná kardiomyopatie	Indikace jsou stejné jako u dysfunkce sinusového uzlu nebo AV blokády	Refrakterní léčba, doprovázená klinickými symptomy, idiopatickou dilatací nebo ischemickou kardiomyopatií s NYHA funkční třídou III nebo IV při srdečním selhání podle NYHA a rozšířeným komplexem QRS (130 ms), s konečným diastolickým průměrem LV 55 mm a frakcí LV ejekce <35% (biventrikulární stimulace)
AV blokáda	Jakákoliv varianta AV blokády stupně II, doprovázená bradykardií s klinickými projevy. AV blokáda stupně III nebo II vysokého stupně gradace na jakékoli anatomické úrovni, pokud je spojena s následujícími: Klinické příznaky bradykardie (včetně těch se srdečním selháním), pokud se předpokládá, že jsou spojeny s blokádou; Arytmie a další stavy, které vyžadují použití léků, které způsobují bradykardii; Zdokumentovaná asystolie 3,0 s nebo jakýkoliv rytmus <40 za minutu u bdělých pacientů bez klinických projevů; Ablace břišního katétru; Pooperační blokáda, která nebyla po intervenci vyřešena; Neuromuskulární onemocnění, u nichž je možná nekontrolovatelná progrese poruch vedení (například myotonická svalová dystrofie, Cairns-Sayreův syndrom, Erb dystrofie, Charcot-Marie-Tutova choroba s klinickými projevy nebo bez nich)	Asymptomatická AV blokáda třetího stupně na jakékoli anatomické úrovni, kdy počet komorových kontrakcí při chůzi je 40 za minutu, zejména při kardiomegalii nebo dysfunkci LV. Asymptomatická blokáda stupně II typu 2 s úzkým komplexem QRS (kardiostimulátor je zobrazen se širokým komplexem). Asymptomatická blokáda stupně II typu 1 na nebo pod nohama svazku His, identifikovaná během elektrofyziologické studie provedené pro jiné indikace. AV blok I nebo II stupeň s klinickými projevy ve prospěch syndromu kardiostimulátoru

* HB - interval od začátku výskytu signálu v sytému Hiss po začátek prvního komorového signálu. Zdroj: Gregoratos G. A kol. ACC / AHA / NASPE 2002 Aktualizace směrnice pro implantaci srdečního pac Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Například, PSI kódovaný WIR generuje (V) a provádí (V) puls v komoře, potlačuje vlastní excitaci (I) a může zvýšit frekvenci během cvičení (R).

Nejčastěji se používají ovladače rytmu jako WI a DDD. Mají stejný účinek na přežití, ale fyziologické kardiostimulátory (AAI, DDD, VDD) ve srovnání s WI snižují riziko fibrilace síní a srdečního selhání a do jisté míry zlepšují kvalitu života.

Pokrok na kardiostimulátorech spočívá ve vytváření zařízení s nižší spotřebou energie, nových baterií a elektrod s mikrorozpustením glukokortikoidů, což snižuje práh stimulace a to vše zvyšuje životnost kardiostimulátoru. Možnost zapnutí ovlivňuje automatickou změnu typu stimulace v reakci na odeslané impulsy (například změna z DDDR na WIR během fibrilace síní).

Porucha kardiostimulátoru může nastat ve formě zvýšení nebo snížení prahu vnímání senzorického impulsu, nedostatku stimulu nebo zachycení, jakož i stimulace abnormální frekvencí. Nejčastější anomálií jsou tachykardie. Kardiostimulátory s proměnnou frekvencí mohou generovat pulsy v reakci na vibrace, svalovou aktivitu nebo při vstupu do magnetického pole během magnetické rezonance. S tachykardií indukovanou kardiostimulátorem zachytí normálně fungující dvoukomorový kardiostimulátor předčasný komorový impuls nebo vysílá impulz do síně skrze AV uzel nebo v opačném směru podél další vodivé dráhy, což vede ke stimulaci komor s vysokou frekvencí, cyklicky. Další komplikací spojených s normálně fungujícím kardiostimulátorem je zkřížená inhibice, při které je ventrikulární vedení vnímáno impulsem stimulace síní pomocí dvoukomorového stimulátoru. To vede k inhibici komorové stimulace a rozvoji "kardiostimulačního syndromu", při kterém porušení vedení AV uzlu v důsledku ventrikulární stimulace vede k závratím, nestabilitě chůze, mozkové, krční (otoku cervikálních žil) nebo respiračním (dyspnoe) symptomům.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Kódování umělých kardiostimulátorů

1	II	III	IV	V
Stimulované	Perceiver	Odpověď na událost	Změna frekvence	Vícekomorová stimulace
A - atrium V - komora D - obě kamery	A - atrium V - komora D - obě kamery	0 - ne 1 - zablokuje kardiostimulátor T-stimuluje kardiostimulátor ke stimulaci komor D - obě komory: stimuly vnímané v komorové inhibici; podporuje pobídky Vnímáno v atriu	0 - neprogramovatelné R - s možností změny tepové frekvence	0 - ne A - atrium V - komora D - obě kamery

Expozice životního prostředí implikuje vliv zdrojů elektromagnetického záření, jako je chirurgická elektrokauterizace nebo MRI, i když MRI může být bezpečné, pokud kardiostimulátor a elektrody nejsou uvnitř magnetu. Potenciální zdroje expozice představují mobilní telefony a systémy elektronického zabezpečení; telefony nemohou být umístěny vedle kardiostimulátoru, ale jejich konverzace na nich je zcela bezpečná. Průchod detektory kovů nevede k narušení výkonu kardiostimulátoru, pokud se v nich pacient nevyskytuje.

Komplikace při implantaci umělých kardiostimulátorů jsou vzácné, ale jsou možné perforace myokardu, krvácení a pneumotorax. Pooperační komplikace zahrnují infekci, vytěsnění elektrod a samotný kardiostimulátor.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]