Ultrazvukové známky patologie žlučníku a žlučových cest

Neviditelný žlučník

Existuje několik důvodů, proč žlučník není na ultrazvuku zobrazen:

1. Pacient se nevyšetřuje nalačno: po 6 hodinách abstinence od jídla a vody je nutné opakované vyšetření.
2. Abnormální umístění žlučníku.
   • Prohlédněte si pravou stranu břicha až do pánevní oblasti.
   • Skenujte nalevo od středové čáry s pacientem v poloze na pravém boku vleže.
   • Skenujte nad okrajem žebra.
3. Vrozená hypoplazie nebo ageneze žlučníku.
4. Zmenšení žlučníku s úplným vyplněním dutiny kameny s doprovodným akustickým stínem.
5. Žlučník byl chirurgicky odstraněn: zkuste najít jizvy na kůži nebo se pacienta (nebo jeho příbuzných) zeptejte.
6. Vyšetřující lékař není dostatečně proškolený nebo nemá odpovídající zkušenosti: požádejte kolegu, aby pacienta vyšetřil.

Existuje jen několik patologických stavů (kromě vrozené ageneze nebo chirurgického odstranění), které vedou k reprodukovatelnému selhání vizualizace žlučníku na ultrazvuku.

Klinickou diagnózu nelze stanovit bez vizualizace žlučníku, a to ani při vyšetření v různých polohách.

Zvětšený (natažený) žlučník

Žlučník se považuje za zvětšený, pokud jeho šířka (příčný průměr) přesáhne 4 cm.

Normální žlučník se jeví jako nafouklý, pokud je pacient dehydratovaný, na nízkotučné dietě nebo parenterální výživě, nebo pokud je pacient delší dobu imobilizován. Pokud nejsou žádné klinické příznaky cholecystitidy a ztluštění stěny žlučníku, podávejte pacientovi tučné jídlo a vyšetření opakujte za 45 minut nebo 1 hodinu.

Pokud zkratka neexistuje, hledejte:

1. Kámen nebo jiná příčina obstrukce cystického vývodu. V tomto případě budou jaterní a žlučovody normální. Pokud nedochází k vnitřní obstrukci, může se jednat o obstrukci způsobenou stlačením vývodu zvenčí lymfatickými uzlinami.
2. Kámen nebo jiná příčina obstrukce ve žlučovodu. Jaterní vývod bude rozšířený (>5 mm). Vyšetřete žlučovod na přítomnost škrkavek: průřezy ukážou tubulární strukturu uvnitř jiné tubulární struktury, což je „cílový“ znak. Hledejte škrkavky v žaludku nebo tenkém střevě. Obstrukci může způsobit nádor hlavy slinivky břišní (echoická masa) nebo v endemických oblastech cystické membrány ve žlučovodu, pokud je přítomen echinokok. (Vyšetřete také játra a břicho na přítomnost cyst a proveďte rentgen hrudníku.)
3. Pokud je žlučník nafouklý a naplněný tekutinou, se stěnami ztluštěnými o více než 5 mm, může být přítomen empyém: při stisknutí bude cítit lokální bolest. Proveďte klinické vyšetření pacienta.
4. Pokud máte zvětšený žlučník naplněný tekutinou a s tenkými stěnami, můžete mít mukokélu. Mukokéla obvykle při stisknutí nezpůsobuje lokální bolest.

Akutní cholecystitida

Klinicky je akutní cholecystitida obvykle doprovázena bolestí v pravém horním kvadrantu břicha s lokalizovanou citlivostí při (opatrném) pohybu snímače v projekci žlučníku. Může být detekován jeden nebo více kamenů a je možná i přítomnost kamene v krčku žlučníku nebo v cystickém vývodu. Stěny žlučníku jsou obvykle ztluštělé a oteklé, i když žlučník nemusí být natažený. Pokud je žlučník perforovaný, je v jeho blízkosti detekována akumulace tekutiny.

Žlučové kameny se ne vždy projevují klinickými příznaky: je nutné vyloučit i jiná onemocnění, a to i v případě, že se kameny nacházejí ve žlučníku.

Vnitřní ozvěnové struktury v dutině žlučníku

Posuvné vnitřní ozvěnové struktury s akustickým stínem

1. Žlučové kameny jsou v lumen definovány jako světlé hyperechoické struktury s akustickým stínem. Kameny mohou být jednotlivé nebo vícečetné, malé nebo velké, kalcifikované nebo ne. Stěny žlučníku mohou, ale nemusí být ztluštěné.
2. Pokud existuje podezření na kameny, ale nejsou jasně viditelné na běžném vyšetření, zopakujte vyšetření s pacientem v nakloněné nebo vzpřímené poloze. Většina kamenů změní polohu, když se pacient pohne.
3. Pokud přetrvávají pochybnosti, položte pacienta na všechny čtyři. Kameny by se měly pohybovat dopředu. Tato poloha pacienta může být užitečná při silném nadýmání ve střevech.

Ultrazvukové vyšetření umožňuje detekci žlučových kamenů s vysokou spolehlivostí.

Ultrazvukové vyšetření ne vždy jasně odhalí kameny ve žlučovodech.

Žlučové kameny se ne vždy projevují klinickými příznaky: i když jsou žlučové kameny zjištěny, je nutné vyloučit jiná onemocnění.

Pohyblivé vnitřní ozvěnové struktury bez stínu

Skenování by mělo být prováděno v různých polohách. Nejčastěji se takové ozvěnové struktury objevují v důsledku přítomnosti:

1. Žlučové kameny. Mějte na paměti, že pokud jsou kameny velmi malé (menší než vlnová délka ultrazvuku), akustický stín nebude detekován.
2. Hyperechogenní žluč (sediment). Jedná se o zahuštěnou žluč, která vytváří jasně definovanou echostrukturu, jež se pomalu pohybuje při změně polohy pacienta, na rozdíl od kamenů, které se pohybují rychle.
3. Pyogenní suspenze.
4. Krevní sraženiny.
5. Dceřiné buňky parazitární cysty. Je také nutné provést vyšetření jater k detekci cyst.
6. Škrkavka a další paraziti. Vzácně se červi, jako jsou škrkavky, dostanou do žlučníku, častěji je lze pozorovat ve žlučovodech. Při klonorchiáze budou jaterní vývody rozšířené, zkroucené a v jejich lumen bude stanovena suspenze.

Nehybné vnitřní ozvěnové struktury s akustickým stínem

Nejčastější příčinou je zaklíněný kámen: hledejte další kameny. Může to být také způsobeno kalcifikací stěny žlučníku: pokud dojde k ztluštění stěny, může se jednat o akutní nebo chronickou cholecystitidu, ale může být obtížné vyloučit souběžnou rakovinu.

Nehybné vnitřní ozvěnové struktury bez stínu

1. Nejčastější příčinou takové struktury je polyp. Někdy lze při skenování v různých projekcích detekovat stopku polypu. Akustický stín se nestanoví, změna polohy těla pacienta polyp neposune, ale může se změnit jeho tvar. Zhoubný nádor může vypadat jako polyp, ale často je kombinován se ztluštěním stěny žlučníku a nemá stopku. Zhoubný nádor mění svůj tvar mnohem méně často, když se pacient pohybuje.
2. Zakřivení nebo zúžení žlučníku obvykle nemá klinický význam.
3. Zhoubný nádor.

Ztluštění stěny žlučníku Celkové ztluštění

Normální tloušťka stěny žlučníku je menší než 3 mm a zřídka přesahuje 5 mm. Pokud je tloušťka stěny 3-5 mm, je nutné korelovat tento echografický obraz s klinickým obrazem. Celkové ztluštění stěny žlučníku se může objevit v následujících případech:

1. Akutní cholecystitida. Může být spojena s výskytem anechoického pruhu ve stěně nebo lokalizovaným nahromaděním tekutiny. Mohou být přítomny kameny: pečlivě vyšetřete krček žlučníku.
2. Chronická cholecystitida. Mohou být také detekovány kameny.
3. Hypoalbuminémie u jaterní cirhózy. Hledejte ascites, dilatovanou portální žílu a splenomegalii.
4. Městnavé srdeční selhání. Hledejte ascites, pleurální výpotek, dilatovanou dolní dutou žílu a jaterní žílu. Vyšetřete pacienta.
5. Chronické selhání ledvin. Vyšetřete si ledviny a proveďte testy moči.
6. Mnohočetný myelom. Jsou vyžadovány laboratorní testy.
7. Hyperplastická cholecystóza. Aschoffovy-Rokitanského sinusy se nejlépe detekují orální cholecystografií, vzácně ultrazvukovým vyšetřením.
8. Akutní hepatitida.
9. Lymfom.

Lokální ztluštění

Lokální ztluštění stěny žlučníku může nastat z následujících důvodů:

1. Zúžení vytvořená z vrstvy hlenu. V jednom močovém měchýři jich může být několik. Skenování v různých polohách: patologické ztluštění (více než 5 mm ve všech oblastech) nezmizí při změně polohy pacienta a zúžení mění svůj tvar a tloušťku.
2. Polyp. Nepohybuje se, když pacient změní polohu, ale může změnit svůj tvar.
3. Primární nebo sekundární rakovina žlučníku. Projevuje se jako tlustý, nepravidelně tvarovaný, pevný intraluminální útvar, pevný a neměnící se poloha při změně polohy těla pacienta.

Malý žlučník

1. Pacient pravděpodobně snědl tučná jídla a žlučník se stáhl.
2. Chronická cholecystitida: zkontrolujte, zda není stěna žlučníku ztluštěná a zda se v něm nenacházejí kameny.

Pokud je žlučník malý, zopakujte vyšetření za 6–8 hodin (bez podání jídla nebo vody pacientovi), abyste rozlišili mezi odpojeným (prázdným) žlučníkem a staženým žlučníkem. Normální žlučník se naplní během několika hodin a bude mít normální velikost.

Žloutenka

Pokud má pacient žloutenku, ultrazvukové vyšetření obvykle pomáhá rozlišit mezi neobstrukční a obstrukční formou určením přítomnosti nebo nepřítomnosti obstrukce žlučových cest. Existují však případy, kdy je přesnou příčinu žloutenky obtížné určit.

Pokud má pacient žloutenku, ultrazvukové vyšetření poskytuje informace o stavu žlučníku a žlučovodů a obvykle pomáhá rozlišit mezi obstrukční a neobstrukční žloutenkou, ale ne vždy přesně identifikuje příčinu žloutenky.

Každý pacient se žloutenkou by měl mít vyšetřená játra, žlučovody a obě poloviny horní části břicha.

Technika

Pacient by měl ležet na zádech s mírně zvednutým pravým bokem. Požádejte pacienta, aby se během vyšetření zhluboka nadechl a zadržel dech.

Pro dospělé použijte senzor 3,5 MHz. Pro děti a štíhlé dospělé použijte senzor 5 MHz.

Začněte sagitálními nebo mírně šikmými projekcemi: lokalizujte dolní dutou žílu a hlavní kmen portální žíly ležící vpředu. To usnadní identifikaci společného jaterního a společného žlučovodu, které budou vizualizovány sestupně v úhlu k játrům vpředu od portální žíly ke slinivce břišní.

U jedné třetiny pacientů bude společný žlučovod zobrazen laterálně od portální žíly a bude lépe viditelný na šikmých podélných řezech.

Normální žlučovody

1. Extrahepatální žlučovody. Vizualizace extrahepatálních žlučovodů může být obtížná, zejména s lineárním snímačem. Pokud je to možné, použijte konvexní nebo sektorový snímač. V případech, kdy je nutné vizualizovat extrahepatální žlučovody, se snažte co nejvíce měnit techniku skenování prováděním vyšetření v různých polohách pacienta.
2. Intrahepatální žlučovody. Intrahepatální žlučovody se nejlépe zobrazují v levé polovině jater během hlubokého nádechu. Normální intrahepatální žlučovody je obtížné zobrazit pomocí ultrazvuku, protože jsou velmi malé a tenkostěnné. Pokud jsou však žlučovody rozšířené, lze je snadno zobrazit a jeví se jako mnohočetné větvené klikaté struktury na pozadí jaterního parenchymu (existuje efekt „větvení“) v blízkosti portální žíly a jejích větví.

Žlučník při žloutence

1. Pokud je žlučník nafouklý, je pravděpodobnější obstrukce žlučovodu (např. kamenem, škrkavkou, nádorem slinivky břišní nebo akutní pankreatitidou). Jaterní vývody budou také rozšířené.
2. Pokud žlučník není zvětšený nebo je malý, je obstrukce nepravděpodobná nebo se vyskytuje nad úrovní cystického vývodu (např. zvětšené lymfatické uzliny nebo nádor v blízkosti porta hepatis).

Žlučovody při žloutence

Maximální průměr normálního žlučovodu: menší než 5 mm

Maximální průměr normálního žlučovodu: méně než 9 mm

Malý průměr normálního žlučovodu po cholecystektomii: 10-12 mm

Někdy po operaci a u pacientů starších 70 let může být žlučovod o několik milimetrů širší (tj. 12–14 mm). U pacientů starších 70 let přičtěte ke všem měřením 1 mm za každou následující dekádu.

1. Pokud jsou intrahepatální vývody mírně rozšířené, lze podezření na obstrukci žlučových cest vzít v úvahu ještě před objevením klinických projevů žloutenky.

Pokud se v raných stádiích žloutenky nezjistí rozšíření žlučovodů, test se po 24 hodinách opakuje.

2. Pokud jsou extrahepatální vývody rozšířené, ale intrahepatální ne, proveďte ultrazvukové vyšetření jater. Pokud je přítomna žloutenka, může to být způsobeno cirhózou. Je však také nutné vyloučit obstrukci dolních částí společného žlučovodu.

Rozšířené intrahepatální vývody se nejlépe vizualizují skenováním pod xiphoidním výběžkem v levém laloku jater. Budou definovány jako tubulární struktury rovnoběžné s portální žílou, umístěné centrálně a sahající do periferních částí jater.

Pokud jsou během skenování detekovány dvě cévy probíhající paralelně, táhnoucí se játry a jejichž průměr je přibližně stejný jako průměr portální žíly, je s největší pravděpodobností, že jedna z nich je rozšířený žlučovod.

Klonorchiáza

Při klonorchiáze jsou společný jaterní a společný žlučovod rozšířené, klikaté a vykazují vakovité struktury, zatímco při obstrukční žloutence bez cholangitidy budou rovnoměrně rozšířené bez vakovité formace. Při klonorchiáze lze uvnitř vývodů vizualizovat sediment, ale samotný parazit je příliš malý na to, aby byl vizualizován ultrazvukem.

Pokud jsou dilatované intra- i extrahepatální žlučovody a v jaterním parenchymu jsou velké cystické útvary, je s největší pravděpodobností jde spíše o echinokokózu než o klonorchiázu.

Ultrazvuk pomůže odhalit žlučové kameny, ale ne vždy kameny v běžném žlučovodu. Klinické vyšetření by mělo být provedeno, zejména u pacienta se žloutenkou.