Ultrazvukové známky patologie ledvin a močovodů

Nezobrazující se ledvina

Pokud některá ledvina není zobrazena, vyšetření zopakujte. Upravte citlivost pro jasnou vizualizaci parenchymu jater a sleziny a skenujte v různých projekcích. Určete velikost zobrazené ledviny. K hypertrofii ledvin dochází (v jakémkoli věku) několik měsíců po odstranění druhé ledviny nebo po ukončení její funkce. Pokud je přítomna pouze jedna velká ledvina a druhá není detekována ani při nejpečlivějším vyhledávání, je možné, že pacient má pouze jednu ledvinu.

Pokud není detekována jedna ledvina, mějte na paměti následující:

1. Ledvina mohla být odstraněna. Zkontrolujte pacientovu anamnézu a hledejte jizvy na kůži.
2. Ledvina může být dystopická. Prohlédněte oblast ledvin a také celé břicho včetně pánve. Pokud ledvina není nalezena, proveďte rentgen hrudních orgánů. Může být nutná i intravenózní urografie.
3. Pokud je detekována jedna velká, ale normální ledvina, pokud nedošlo k předchozímu chirurgickému zákroku, je vrozená ageneze druhé ledviny poměrně pravděpodobná. Pokud je vizualizována jedna ledvina, ale není zvětšená, pak absence vizualizace druhé ledviny naznačuje přítomnost chronického onemocnění.
4. Pokud je jedna velká, ale posunutá ledvina, může se jednat o vývojovou anomálii.
5. Neschopnost vizualizovat obě ledviny může být způsobena změnami v echogenicitě ledvin v důsledku chronického onemocnění ledvinového parenchymu.
6. Ledvina o tloušťce menší než 2 cm a délce menší než 4 cm je špatně viditelná. Lokalizujte ledvinové cévy a močovod, což může být užitečné při lokalizaci ledviny, zejména pokud je močovod rozšířený.

Pánevní ledvina může být na sonografii zaměněna za tuboovariální masu nebo gastrointestinální nádor. K potvrzení polohy ledviny použijte intravenózní urografii.

Velká ledvina

Bilaterální rozšíření

1. Pokud jsou obě ledviny zvětšené, ale mají normální tvar, normální, zvýšenou nebo sníženou echogenicitu a homogenní echostrukturu, je třeba zvážit následující možné příčiny:
   • Akutní nebo subakutní glomerulonefritida nebo těžká pyelonefritida.
   • Amyloidóza (častěji se zvýšenou echogenicitou).
   • Nefrotický syndrom.
2. Pokud mají ledviny hladký obrys a jsou difúzně zvětšené, mají heterogenní strukturu a zvýšenou echogenicitu, je třeba vzít v úvahu následující možné příčiny:
   • Lymfom. Může produkovat více oblastí s nízkou echogenitou, zejména Burkittův lymfom u dětí a dospívajících.
   • Metastázy.
   • Polycystická choroba ledvin.

Jednostranné zvýšení

Pokud je ledvina zvětšená, ale má normální echogenicitu, a druhá ledvina je malá nebo chybí, může být zvětšení výsledkem kompenzační hypertrofie. Pokud jedna ledvina není zobrazena, je nutné vyloučit zkříženou dystopii a další vývojové anomálie.

Ledviny mohou být mírně zvětšené v důsledku vrozené lobulace (zdvojení) se dvěma nebo třemi močovody. Prohlédněte ledvinový hilum: měly by být viditelné dva nebo více cévních pedikulů a močovodů. Může být nutná intravenózní urografie.

Jedna ledvina je zvětšená nebo má laločnatější strukturu než obvykle

Nejčastější příčinou zvětšení ledvin je hydronefróza, která se na echogramech projevuje jako mnohočetné zaoblené cystické zóny (kalichy) se širokou centrálně umístěnou cystickou strukturou (šířka ledvinové pánvičky normálně nepřesahuje 1 cm). Řezy ve frontální rovině prokáží spojení mezi kalichy a pánvičkou. U multicystických ledvin se takové spojení neprokazuje.

Při měření ledvinové pánvičky vždy porovnávejte obě ledviny. Pokud se většina ledvinové pánvičky nachází mimo ledvinový parenchym, může se jednat o normální variantu. Pokud je ledvinová pánvička zvětšená, je normální echostruktura narušena v důsledku těsného vyplnění pánvičky tekutinou.

Zvětšení ledvinové pánvičky se může objevit při hyperhydrataci se zvýšenou diurézou nebo při přeplnění močového měchýře. Kalichy ledvin budou normální. Požádejte pacienta, aby se vymočil, a vyšetření zopakujte.

K rozšíření ledvinové pánvičky může dojít během normálního těhotenství a nemusí nutně znamenat zánětlivé změny. Zkontrolujte moč na infekci a dělohu na těhotenství.

Zvětšená ledvinová pánvička

Zvětšená ledvinová pánvička je indikací k vyšetření močovodů a močového měchýře, stejně jako ostatní ledviny, aby se zjistily příčiny obstrukce. Pokud příčina dilatace není zjištěna, je nutná exkretorická urografie. Normální, konkávní kalichy mohou s rostoucím stupněm obstrukce nabývat konvexního nebo zaobleného tvaru. Ledvinový parenchym se proto ztenčuje.

Pro stanovení stupně hydronefrózy se změří velikost ledvinové pánvičky s prázdným močovým měchýřem. Pokud je pánvička silnější než 1 cm, pak se nezjistí rozšíření kalichů, existují počáteční známky hydronefrózy. Pokud dojde k rozšíření kalichů, pak se jedná o středně silnou hydronefrózu; pokud dojde ke zmenšení tloušťky parenchymu, pak je hydronefróza výrazná.

Hydronefróza může být způsobena vrozenou stenózou ureteropelvického spojení, stenózou močovodu, například při schistosomiáze, nebo v přítomnosti kamenů, nebo vnější kompresí močovodu retroperitoneálními útvary, případně útvary v břišní dutině.

Cysty ledvin

Pokud ultrazvuk odhalí vícečetné, anechoické, dobře ohraničené oblasti v celé ledvině, lze mít podezření na polycystické onemocnění ledvin. Multicystické onemocnění ledvin je obvykle jednostranné, zatímco vrozené polycystické onemocnění ledvin je téměř vždy oboustranné (i když cysty mohou být asymetrické).

1. Jednoduché cysty mohou být jednotlivé nebo vícečetné. Při ultrazvukovém vyšetření mají cysty zaoblený tvar a hladký obrys bez vnitřní echostruktury, ale s výrazným zvýrazněním zadní stěny. Takové cysty jsou obvykle jednokomorové a v přítomnosti více cyst se jejich velikost liší. Vzácně se tyto cysty infikují nebo dochází k krvácení v jejich dutině a objevuje se vnitřní echostruktura. V tomto případě, nebo pokud je obrys cysty nerovnoměrný, je nutné další vyšetření.
2. Parazitické cysty obvykle obsahují sediment a často jsou multilokulární nebo septované. Když cysta kalcifikuje, stěna se jeví jako jasná echogenní konvexní linie s akustickým stínem. Parazitické cysty mohou být mnohočetné a bilaterální. Vyšetřete také játra na přítomnost dalších cyst a proveďte rentgen hrudníku.
3. Pokud je v ledvině zjištěno více cyst, je obvykle zvětšená. Může být detekován alveolární echinokok. Pokud je pacient mladší 50 let a nejsou žádné klinické projevy, vyšetřete druhou ledvinu k odhalení polycystické choroby: vrozené cysty jsou anechoické a nemají parietální kalcifikaci. Obě ledviny jsou vždy zvětšené.

Více než 70 % všech cyst ledvin je projevem benigního cystického onemocnění. Tyto cysty jsou běžné u lidí starších 50 let a mohou být bilaterální. Zřídka způsobují klinické příznaky.

Nádory ledvin

Ultrazvuk nedokáže spolehlivě rozlišit benigní nádory ledvin (jiné než renální cysty) od maligních nádorů ledvin a ne vždy přesně rozliší maligní nádory od renálních abscesů.

Z tohoto pravidla existují dvě výjimky:

1. V raných stádiích má renální angiomyolipom patognomonické sonografické znaky, které umožňují přesnou diagnózu. Tyto nádory se mohou vyskytnout v jakémkoli věku a mohou být bilaterální. Sonograficky je angiomyolipom dobře definovaná, hyperechogenní a homogenní struktura a s růstem nádoru se objevuje dorzální zeslabení. Nádory s centrální nekrózou však vykazují výrazné dorzální zvýraznění. V této fázi není diferenciální diagnostika ultrazvukem možná, ale rentgen břicha může odhalit tuk uvnitř nádoru, což je u jiných typů nádorů prakticky neobvyklé.
2. Pokud nádor ledviny proniká do dolní duté žíly nebo paranefrických tkání, pak je nepochybně maligní.

Solidní nádory ledvin

Nádory ledvin mohou být dobře ohraničené nebo mohou mít nejasné hranice a deformovat ledvinu. Echogenita může být zvýšená nebo snížená. V raných stádiích je většina nádorů homogenní; při centrální nekróze se stávají heterogenními.

Je důležité umět rozlišit mezi normálními nebo hypertrofovanými Bertinovými sloupci a nádorem ledviny. Echotextura kůry bude stejná jako u zbytku ledviny; u některých pacientů však může být rozlišení obtížné.

Formace smíšené echogenicity s heterogenní echostrukturou

Diferenciální diagnóza v přítomnosti heterogenních útvarů může být velmi obtížná, ale pokud dojde k rozšíření nádoru za hranice ledviny, není pochyb o jeho maligním charakteru. Maligní nádory nemusí přesahovat hranice ledviny. Jak nádory, tak hematomy mohou v důsledku kalcifikace vytvářet akustické stíny.

S růstem nádoru se jeho střed stává nekrotickým a objevuje se struktura se smíšenou echogenitou s nerovným obrysem a velkým množstvím vnitřní suspenze. Rozlišení nádoru v této fázi od abscesu nebo hematomu může být obtížné. Pro stanovení správné diagnózy je v tomto případě nutné porovnat ultrazvukový obraz a klinická data. Nádory se mohou šířit do ledvinové žíly nebo dolní duté žíly a způsobit trombózu.

Pokud máte podezření na rakovinu ledvin (v jakémkoli věku), vždy proveďte vyšetření obou ledvin, vyšetření jater a dolní duté žíly. Také proveďte rentgen hrudníku k vyloučení metastáz.

Echogenní masa s nerovným, podkopaným obrysem, obsahující suspenzi na pozadí zvětšené ledviny, může být maligní nádor nebo hnisavý či tuberkulózní absces. Klinické údaje pomohou tyto stavy rozlišit.

U dětí jsou maligní nádory, jako je nefroblastom (Wilmsův nádor), dobře zapouzdřené, ale mohou být heterogenní. Některé mají kalcifikace, ale ne podél pouzdra. Krvácení nebo nekrotické změny mohou ovlivnit echogenicitu. Některé nádory jsou bilaterální.

Malá ledvina

1. Malá ledvina s normální echogenitou může být důsledkem stenózy nebo okluze renální tepny nebo vrozené hypoplazie.
2. Malá ledvina normálního tvaru, hyperechogenní ledvina, může naznačovat chronické selhání ledvin. Při chronickém selhání jsou pravděpodobně postiženy obě ledviny.
3. Malá hyperechogenní ledvina s nerovnoměrným, vroubkovaným obrysem a nerovnoměrnou tloušťkou parenchymu (obvykle bilaterální změny, ale vždy asymetrické) se často vyskytuje v důsledku chronické pyelonefritidy nebo infekční léze, jako je tuberkulóza. Abscesy mohou obsahovat kalcifikace, které jsou definovány jako hyperechogenní struktury.
4. V pozdních stádiích trombózy ledvinové žíly se může objevit malá, normálně tvarovaná, hyperechogenní ledvina. Akutní trombóza ledvinové žíly obvykle způsobuje zvětšení ledviny s následným zjizvením. Chronická obstrukční nefropatie může také způsobit podobné změny v jedné ledvině, ale změny u chronické glomerulonefritidy jsou obvykle bilaterální.

Ledvinové kameny (kalkuly)

Ne všechny kameny jsou viditelné na prostém rentgenovém snímku močových cest, ale ne všechny kameny jsou viditelné ani na ultrazvuku. Pokud klinické příznaky naznačují přítomnost kamene, měli by všichni pacienti s negativním ultrazvukovým vyšetřením podstoupit intravenózní urografii.

Podezření na močové kameny, abnormální výsledky testů moči, ale negativní výsledky ultrazvuku - intravenózní urografie.

Kameny jsou nejzřetelněji viditelné ve sběrném systému ledvin. Minimální velikost kamene, kterou lze vizualizovat pomocí běžného ultrazvukového zařízení s 3,5 MHz snímačem, je 3–4 mm v průměru. Menší kameny (2–3 mm) lze detekovat pomocí 5 MHz snímače. Kameny se jeví jako hyperechoické struktury s akustickým stínem. Kameny by měly být vizualizovány ve dvou různých projekcích, podélné a příčné, aby se určila jejich přesná poloha a provedla měření. To pomůže vyhnout se falešně pozitivním diagnózám v přítomnosti kalcifikací v ledvinovém parenchymu a dalších tkáních, jako je krček kalichů, které mohou simulovat kameny vytvořením podobné hyperechoické struktury se stínem.

Ureterální kameny je vždy velmi obtížné detekovat ultrazvukem. Neschopnost vizualizovat ureterální kámen neznamená, že není přítomen.

Zranění

1. V akutním stádiu může echografie odhalit intrarenální nebo pararenální anechoické oblasti v důsledku přítomnosti krve (hematomu) nebo extravazace moči.
2. Když se krevní sraženiny organizují a tvoří se trombózy, objevují se hyperechogenní nebo smíšené echogenní struktury s anchogenními inkluzemi (smíšená echogenní formace nebo formace). Ve všech případech poranění vyšetřete i opačnou ledvinu, ale nezapomeňte, že ultrazvuk nedokáže určit funkci ledvin.

Schopnost vizualizovat ledvinu neznamená, že ledvina funguje. K určení funkce ledvin použijte intravenózní urografii, radionuklidové vyšetření nebo laboratorní testy. Nezapomeňte, že poškození ledvin může způsobit dočasnou ztrátu funkce.

Odběr perinefrické tekutiny

Krev, hnis a moč v blízkosti ledviny nelze echograficky rozlišit. To vše se jeví jako anechoické zóny.

Retroperitoneální formace

Lymfomy jsou obvykle paraaortální a aortokavální léze. Pokud je úroveň citlivosti dostatečně nízká, mohou se jevit jako vyplněné tekutinou. Jakákoli taková léze může dislokovat ledvinu.

Absces nebo hematom psoas může být anechoický nebo mít smíšenou echogenicitu: krevní sraženiny jsou hyperechoické. V přítomnosti plynu mohou být některé oblasti hyperechoické a vytvářet akustický stín.

Nadledvinové formace

Proveďte skenování obou nadledvin. Nadledvinové masy mohou být primární nebo metastatické nádory, abscesy nebo hematomy. Většina z nich má jasné ohraničení, ale některé jsou špatně diferencované. Hematomy jsou nejčastější u novorozenců.

Neschopnost vizualizovat nadledviny nevylučuje přítomnost patologie v nich.

Močovody

Vzhledem k hluboké poloze močovodů za střevem je velmi obtížné vizualizovat normální močovody pomocí ultrazvuku. V přítomnosti dilatace (například v případě obstrukce v důsledku zvětšení prostaty nebo striktury močové trubice nebo v důsledku vezikoureterálního refluxu) jsou močovody lépe viditelné, zejména v blízkosti ledvin nebo močového měchýře. Střední třetina močovodu je vždy obtížně vizualizovatelná, ačkoli intravenózní urografie je mnohem informativnější. Avšak v přítomnosti ztluštění stěny, například u schistosomiázy (v některých případech s kalcifikací), lze močovody snadno vizualizovat pomocí echografie.

Dolní třetina močovodů může být vizualizována při skenování přes naplněný močový měchýř, což vytváří dostatečné akustické okno.

Ultrazvuk není spolehlivou metodou pro detekci ureterálních kamenů ani stenózy.

Diferenciální diagnostika onemocnění ledvin

Jedna velká cysta

• Vyloučit obrovskou hydronefrózu.

Nepravidelnost obrysu ledvin (s výjimkou laločků)

• Mějte na paměti možnost chronické pyelonefritidy nebo mnohočetných infarktů ledvin.

Nerovnost kontury ledvin (vyhlazená)

• Normální laločnatá tkáň nebo cystické onemocnění (vrozené nebo parazitární).

Nezobrazující se ledvina

• Extopie nebo vytěsnění.
• Chirurgický zákrok.
• Příliš malá velikost pro echografickou vizualizaci.
• Posunutí nádoru.

Velká ledvina (normální tvar)

• Hydronefróza.
• Cystické onemocnění.
• Akutní renální žilní trombóza.
• Kompenzační hypertrofie (druhá ledvina chybí nebo je zmenšená).

Velká ledvina (asymetrický tvar)

• Nádor.
• Absces.
• Parazitická cysta.
• Polycystická choroba u dospělých.

Malá ledvina

• Glomerulonefritida.
• Chronická pyelonefritida.
• Infarkt nebo chronická trombóza ledvinové žilní trombózy.
• Vrozená hypoplazie.

Perinefrická tekutina *

• Krev.
• Hnis.
• Moč.

*Ultrazvuk nedokáže rozlišit mezi těmito typy tekutin.

Neviditelná ledvina? Vždy zkontrolujte kontralaterální ledvinu a hledejte ledvinu v pánvi.