Ultrazvukové známky děložních abnormalit

Patologie myometria

V současné době, vzhledem k širokému zavedení transvaginálního ultrazvuku do klinické praxe, nepředstavuje diagnostika patologických změn v myometriu významné obtíže. Informační obsah ultrazvukové diagnostiky pro různé patologie myometria však není stejný.

Ultrazvukové vyšetření je nejinformativnější metodou pro diagnostiku děložních myomů. Transabdominální ultrazvuk před hysteroskopií se používá k určení polohy a velikosti myomových uzlin. Pouze vysoké rozlišení transvaginálních senzorů však umožňuje detailnější studium velikosti, polohy a struktury myomových uzlin a identifikaci velmi malých uzlin, zejména u obézních pacientek. Transvaginální skenování je v subserózní a submukózní lokalizaci myomových uzlin vedoucí metodou pro diagnostiku intermuskulárních uzlin hned po laparoskopii a hysteroskopii. Přesnost stanovení submukózních a intersticiálních uzlin s centripetálním (směrem do děložní dutiny) růstem je 95,7 %.

Ultrazvuková kritéria pro děložní myomy: zvětšení velikosti a kontur dělohy, výskyt kulatých struktur se zvýšenou zvukovou vodivostí v myometru nebo děložní dutině.

Existují akustická kritéria pro dystrofickou transformaci děložních myomatózních uzlin detekovaných transabdominálním ultrazvukem:

1. Oblasti zvýšené echogenicity bez jasných hranic.
2. Anechoické cystické inkluze.
3. Fenomén akustického zesílení podél obvodu uzlu.

AN Strižakov a AI Davydov (1997) během transvaginálního ultrazvukového vyšetření identifikovali histologicky ověřené ultrazvukové známky proliferujícího děložního myomu: přítomnost echonegativních oblastí v kombinaci s fragmenty nádoru střední echogenity. Podle autorů se poměr cystických a denzních složek myomu liší v závislosti na stupni exprese proliferativních procesů.

Při ultrazvukové diagnostice submukózních nebo intermuskulárních myomů dělohy s centripetálním růstem je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu středové struktury dělohy (stupeň deformace M-echa). Při ultrazvukovém vyšetření jsou uzliny submukózních myomů zobrazeny jako kulaté nebo vejčité útvary s hladkými konturami a střední echogenicitou, umístěné v rozšířené dutině děložní. Zpravidla pouze velké submukózní uzliny mění tvar dutiny děložní. U malých velikostí nádoru je zaznamenáno pouze zvětšení předozadní velikosti M-echa.

Při centripetálním růstu intersticiálního uzlu je vždy stanovena deformovaná děložní dutina s hladkými konturami (bez ohledu na velikost uzlu). V tomto případě jsou akustické příznaky myomu vizualizovány jak v blízkosti konkávního povrchu děložní dutiny a M-echa, tak i v přilehlém myometru.

Vzhledem k tomu, že přesnost diagnostiky submukózních a intermuskulárních děložních myomů s centripetálním růstem se zvyšuje na pozadí děložního krvácení (krev nahromaděná v děložní dutině působí jako druh přirozeného kontrastu), v posledních letech se hydrosonografie pro tuto patologii široce používá. Zavedení kontrastní látky do děložní dutiny umožňuje přesnější stanovení velikosti formace, prostorového vztahu nádoru ke stěnám děložní dutiny a závažnosti intermuskulární složky myomatózního uzlu.

Intrauterinní ultrazvuk

Přesnost ultrazvukové diagnostiky submukózních děložních myomů se v budoucnu výrazně zvýší se zavedením intrauterinního ultrazvuku do praxe. Provádí se pomocí speciálních senzorů s rozšířenou děložní dutinou, což je obzvláště důležité, protože podmínky metody se co nejvíce blíží podmínkám při transcervikální resekci myomatózních uzlin. Tato metoda může poskytnout nejcennější informace o velikosti intramurální složky submukózní uzliny ještě před operací.

Objektivnější informace o děložních myomech lze získat pomocí trojrozměrného ultrazvuku, který se v gynekologii stále častěji používá.

Pro posouzení periferní hemodynamiky u pacientek s děložním myomem a stupně vaskularizace myomatózních uzlin se používají Dopplerovské vyšetření a barevné Dopplerovské mapování. U děložního myomu byl prokázán spolehlivý pokles cévního odporu v děložních tepnách, což naznačuje zvýšení arteriálního průtoku krve. Snížení indexu odporu v cévách myomatózní uzliny je charakteristické pro její nekrózu, sekundární degeneraci a zánětlivé procesy. Barevné Dopplerovské mapování umožňuje detekovat myomatózní uzliny s výraznou vaskularizací, což podle Friedmana a kol. (1987) koreluje s účinností terapie analogy gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH).

V posledních letech se v diagnostice adenomyózy přikládá velký význam vysoce informativním instrumentálním metodám vyšetření, včetně ultrazvukového skenování. Zároveň pouze transvaginální ultrazvuk umožňuje vysoký stupeň přesnosti v diagnostice endometriózního poškození svalové vrstvy dělohy.

Byla vyvinuta patognomonická akustická kritéria vnitřní endometriózy: zvětšení dělohy (zejména v důsledku předozadní velikosti) s asymetrickým ztluštěním přední a zadní stěny, zaoblený tvar dělohy, výskyt abnormálních cystických dutin v myometriu, heterogenita echogenní struktury myometria, nejasná hranice mezi endometriem a myometriem atd. Podle různých autorů však přesnost diagnostiky adenomyózy pomocí transvaginálního ultrazvuku nepřesahuje 62–86 %. To se vysvětluje skutečností, že i při transvaginální adenomyóze není vždy možné rozlišit endometrioidní dutiny v myometru od falešných echo signálů (například dilatované cévy při chronické endometritidě), zvětšení anteroposteriorní velikosti dělohy při adenomyóze od jiných patologických stavů dělohy (například děložní myomy) atd. Je třeba zdůraznit, že detekce skutečných endometrioidních dutin (cystické dutiny nepravidelného tvaru, obklopené tenkou echopozitivní linií) je zpravidla možná pouze při II-III stupních prevalence patologického procesu podle klasifikace B. I. Železnova a A. N. Strižakova (1985).

Diagnóza nodulární formy onemocnění je méně komplikovaná. Použití vysokofrekvenčních transvaginálních senzorů umožňuje jasné rozlišení adenomyotických uzlin a děložního myomu. Hlavním akustickým kritériem pro adenomyotické uzliny je absence okolní pojivové tkáňové kapsuly, která je charakteristická pro intersticiální děložní myom.

Barevné dopplerovské mapování pomáhá v diferenciální diagnostice nodulární formy adenomyózy a malých děložních myomů: uzliny adenomyózy jsou vizualizovány jasněji a jasněji než myomy, které se na rozdíl od adenomyózy vyznačují okolním jasným barevným okrajem, který představuje odraz ultrazvukové vlny od kapsle pojivové tkáně.

Patologie endometria

Ultrazvukový obraz endometriálních polypů závisí na jejich počtu, velikosti, umístění a tvaru. Polypy se zobrazují uvnitř rozšířené děložní dutiny jako kulaté nebo vejčité útvary, obvykle s hladkými konturami. Na rozdíl od submukózních myomatózních uzlin se endometriální polypy vyznačují nižší echogenicitou. Zpravidla nemění tvar dělohy (s výjimkou velkých polypů).

Endometriální polypy se snáze diagnostikují při děložním krvácení, v takovém případě je polyp dobře kontrastní a jasně viditelný, protože se neslučuje se stěnami dělohy a endometria.

Použití kontrastní látky během transvaginálního ultrazvuku významně usnadňuje diagnostiku endometriálních polypů. Naše nashromážděné zkušenosti s hydrosonografií ukazují vysokou informační hodnotu této metody v diferenciální diagnostice různých typů intrauterinní patologie. Endometriální polypy jasně vynikají na pozadí kontrastní tekutiny.

Nejpřesnějšími metodami pro diagnostiku hyperplastických procesů a rakoviny endometria jsou hysteroskopie a histologické vyšetření šrotů ze sliznice děložní dutiny. Vzhledem k vysoké informační gramatice a minimální invazivitě transvaginálního ultrazvuku se mu však přikládá důležitá role jak při hromadném vyšetření žen (zejména v postmenopauze a na pozadí hormonální substituční terapie), tak v diferenciální diagnostice různých patologických stavů sliznice děložní dutiny, doprovázených děložním krvácením.

Diagnóza hyperplazie endometria ultrazvukem je založena na detekci zvětšeného mediánového M-echa se zvýšenou akustickou hustotou v předozadní velikosti. Struktura hyperplastického endometria může být buď homogenní, nebo s echonegativními inkluzemi (obtížně odlišitelná od endometriálních polypů). Byl popsán i druhý typ hyperplazie endometria, u kterého hyperechoické hladké ztluštělé kontury endometria na echogramu omezují hypoechoickou homogenní zónu.

Transvaginální ultrazvuk má velký význam při vyšetřování pacientek po menopauze, aby se zabránilo maligní transformaci endometria. Podle četných studií patří do rizikové skupiny pacientek po menopauze ženy, u kterých je během ultrazvukového vyšetření zvětšena anteroposteriorní velikost středové struktury dělohy se zvýšenou echogenicitou.

Dosud neexistují jasná kritéria pro patologii endometria u asymptomatických postmenopauzálních pacientek; podle různých autorů se horní hranice tloušťky endometria pohybuje od 5 do 10 mm. Zároveň se za přítomnosti jakýchkoli symptomů u postmenopauzálních žen za kritérium patologických změn endometria považuje tloušťka endometria 4 mm nebo více. Na druhou stranu se autoři domnívají, že velmi tenké endometrium, které nelze měřit ultrazvukem, což je typické i pro postmenopauzální pacientky, nevylučuje patologii endometria. Akumulace tekutiny v děložní dutině zjištěná opakovaným ultrazvukem by měla být alarmující; v tomto případě je nutná další invazivní diagnostika. Podle Timmermana a Vergoteho (1997), pokud všechny pacientky s takovou hraniční tloušťkou endometria podstoupí další invazivní diagnostiku (hysteroskopie, samostatná diagnostická kyretáž), lze počet chirurgických zákroků snížit o 50 %.

Rakovina endometria

Možnosti ultrazvukové diagnostiky rakoviny endometria jsou omezené, protože podle většiny výzkumníků nemá maligní transformace endometria žádné specifické echografické znaky. Slibné studie o využití barevného Dopplerovského mapování v diagnostice rakoviny endometria nenašly dostatečné potvrzení. Pro zvýšení diagnostických možností transvaginálního ultrazvuku za účelem diferenciální diagnostiky mezi polypem, myomatózním uzlem a ztluštěním endometria (hyperplazie nebo rakovina) se doporučuje hydrosonografie.

Předpokládá se, že na rozdíl od transabdominálního ultrazvuku lze transvaginální vyšetření použít k určení stadia onemocnění na základě hloubky invaze myometria:

• Stádium Ia - nejsou žádné ultrazvukové známky invaze myometria.
• Stádium Ib - invaze myometria více než 50%. V tomto případě je průměr endometriálního echa více než 50% anteroposteriorní velikosti dělohy.
• Stupeň II - nádor se rozšiřuje až do děložního čípku. Mezi endometriální echo a cervikálním kanálem není jasná demarkační linie.

Je třeba zdůraznit, že hlavní rolí transvaginálního ultrazvuku v detekci rakoviny endometria je screening vysoce rizikových pacientek: postmenopauzálních žen s anamnézou (rodinnou anamnézou) rakoviny prsu, vaječníků a dělohy. Pokud je zjištěno ztluštění endometria nebo nejasný ultrazvukový obraz, provádí se invazivní diagnostika. Zvláštní vysoce rizikovou skupinou jsou postmenopauzální ženy s rakovinou prsu užívající tamoxifen. Bylo prokázáno, že u nich je vyšší pravděpodobnost vzniku hyperplazie endometria, polypů a rakoviny endometria.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Komplikace v těhotenství

Ultrazvuk umožňuje včasnou detekci většiny komplikací v jejich preklinickém stádiu. Při přítomnosti příznaků onemocnění umožňuje ultrazvuk včas zvolit optimální léčebnou taktiku a stanovit indikace k hysteroskopii.

Jednou z nejčastějších komplikací prvního trimestru těhotenství je ukončení těhotenství. Různá stádia potratu mají charakteristický echografický obraz.

Ultrazvukový obraz neúplného potratu závisí na gestačním věku a počtu částí vajíčka uvolněných z dělohy. Velikost dělohy u neúplného potratu je menší než očekávané gestační stáří. Dutina děloha obsahuje mnoho samostatných, nepravidelně tvarovaných útvarů s různou echogenitou, zatímco vajíčko má zploštělý tvar. Echogram se často podobá ultrazvukovému obrazu nevyvíjejícího se těhotenství nebo počáteční formě hydatidového znaménka. U úplného potratu obvykle není dutina děloha rozšířená, endometrium je relativně tenké a jednotné.

Nejčastějším ultrazvukovým obrazem nevyvíjejícího se těhotenství je anembryonie neboli prázdné vajíčko, tj. absence embrya v dutině vajíčka, o velikosti více než 24 mm při transabdominálním a více než 16 mm při transvaginálním ultrazvuku. I přes absenci embrya se velikost vajíčka a dělohy může zvětšovat až do 10.–12. týdne těhotenství, poté se jejich růst obvykle zastaví a objeví se klinické příznaky potratu. Výzkum Kurjaka a kol. (1991) ukázal, že v některých případech barevné Dopplerovské mapování ukazuje vaskularizaci prázdných vajíček, jejíž stupeň závisí na aktivitě trofoblastu. Autoři se domnívají, že závažnost vaskularizace lze použít k predikci, ve kterých případech této patologie existuje riziko vzniku hydatidiformního molu.

Diagnóza nevyvíjejícího se těhotenství se také stanoví ultrazvukem, pokud u embrya, jehož délka přesahuje 6 mm, není slyšet srdeční tep. Barevné dopplerovské mapování je u této patologie velkou pomocí. V případě nedávného úmrtí plodu má vajíčko i embryo normální tvar a velikost a nemusí se objevit žádné klinické příznaky hrozby ukončení těhotenství. Pokud je mrtvé embryo v děloze delší dobu, ultrazvuk odhalí prudké změny ve struktuře vajíčka a vizualizace embrya obvykle není možná.

Ultrazvuk je nejpřesnější metodou pro diagnostiku hydatidiformního znaménka. Diagnóza je založena na detekci vícenásobných ozvěnových signálů v děložní dutině, které vytvářejí obraz „sněhové bouře“. Čím delší je těhotenství, tím přesnější je diagnóza, což je způsobeno zvětšením velikosti bublin (obraz se stává výraznějším).

Ultrazvuková diagnostika parciálního hydatiformního molu během těhotenství delšího než 12 týdnů také není obtížná, pokud se plod vyvíjí normálně. Při drobných změnách chorionu a/nebo těžké degeneraci plodu je detekce této patologie často obtížná. Diferenciální diagnostika by měla být provedena s děložním myomem se sekundárními změnami v myomatózních uzlinách (edém, nekróza). Potíže s diferenciální diagnostikou hydatiformního molu s nevyvíjejícím se těhotenstvím s významnými regresivními změnami jsou možné.

Ultrazvukovým kritériem pro invazi trofoblastů během transvaginálního ultrazvuku je výskyt fokálních echogenních oblastí v myometriu, které mohou být obklopeny ještě echogennější trofoblastovou tkání.

Transvaginální barevná Dopplerovská sonografie poskytuje cenné informace v diagnostice trofoblastického onemocnění (invazivní hydatidiformní moly a choriokarcinom). Identifikace oblastí zvýšené vaskularizace v myometru (rozšířené spirální tepny a nově vytvořené cévy vyživující nádor) pomocí barevné Dopplerovské sonografie umožňuje diagnostiku této patologie v dřívějším stádiu. V tomto případě uteroplacentární cévy odrážejí ultrazvuk hůře než v normálním těhotenství. Barevná Dopplerovská sonografie také pomáhá v diferenciální diagnostice gestačního trofoblastického onemocnění se zbytkovým vajíčkem po potratu a endometriální patologií.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Malformace dělohy

Před provedením hysteroskopie je nesmírně důležité identifikovat malformace dělohy. Echografická diagnostika malformací dělohy představuje určité obtíže a informační obsah této metody při identifikaci konkrétní patologie je nízký.

Diagnostika dvourohé dělohy a její duplikace ultrazvukem není obtížná. Příčná velikost dělohy převažuje nad podélnou; echogramy ukazují dvě oddělené dělohy, spojené v oblasti šíje nebo mírně výše; někdy je možná vizualizace dvou M-ech.

Děložní septum není vždy viditelné a na echogramu je určeno jako tenkostěnná struktura probíhající v předozadní směru; vytváří dojem, že děloha se skládá ze dvou částí. Podle S. Valdese a kol. (1984) není možné rozlišit dvourohou dělohu od úplné nebo neúplné přepážky v dutině děložní. Zároveň Fedele a kol. (1991) popisují diferenciální echografické znaky těchto malformací dělohy pro určení taktiky chirurgické léčby. Během ultrazvuku se určují 3 body: ústí obou vejcovodů a vrchol jejich fundu vyčnívající do dutiny děložní. Děloha se klasifikuje jako dvourohá nebo dvojitá, pokud se 3. bod nachází pod očekávanou linií mezi ústími vejcovodů nebo ne více než 5 mm nad ní. V takové situaci není hysteroskopická korekce vady možná. V případech, kdy je 3. bod více než 5 mm nad linií spojující ústí vejcovodů, se stanoví diagnóza částečné nebo úplné přepážky v děložní dutině; odstranění takové vývojové vady dělohy se považuje za možné pomocí hysteroskopie.

Intrauterinní srůsty

Možnosti ultrazvuku v diagnostice nitroděložních srůstů jsou omezené. V některých případech se vizualizují nepravidelné kontury endometria; v přítomnosti hematometry se určuje anechoický útvar vyplňující dutinu děložní.

Při amenoree lze k určení proliferace endometria na pozadí stimulace estrogeny použít transvaginální ultrazvuk. To nám umožňuje určit, která část děložní dutiny je pokryta funkčním endometriem, což usnadňuje léčbu a je velmi důležité pro stanovení prognózy. Hydrosonografie nám umožňuje identifikovat jednotlivé intrauterinní srůsty v případech, kdy nedochází k úplné obstrukci v dolní části děložní dutiny.

Komplikace nitroděložní antikoncepce

Pokud je nitroděložní tělísko vyjmuto pod hysteroskopickou kontrolou, je povinné předběžné ultrazvukové vyšetření. Ultrazvukový obraz vytvořený nitroděložním tělískem závisí na tvaru a typu antikoncepce. Každý typ nitroděložního tělíska má charakteristický jasný echogenní obraz, který se může měnit v závislosti na umístění antikoncepce v děloze. Optimální umístění nitroděložního tělíska je tehdy, když je jeho distální část lokalizována ve fundus a proximální část nedosahuje úrovně vnitřního ústí.

V případě patologické dislokace nitroděložního tělíska je jeho proximální část vizualizována v horní třetině cervikálního kanálu. Nejzávažnější komplikací nitroděložní antikoncepce je perforace dělohy. Může být neúplná (nitroděložní tělísko proniká do myometria) nebo úplná (nitroděložní tělísko částečně nebo úplně přesahuje dělohu).

Pokud je v děložní dutině nitroděložní tělísko, může dojít k otěhotnění. V raných stádiích není obtížné nitroděložní tělísko odhalit: nachází se mimo vajíčko a zpravidla v dolní části dělohy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Poporodní komplikace

V diagnostice poporodních onemocnění dělohy před provedením hysteroskopie má ultrazvuk prvořadý význam. Ultrazvuk umožňuje dynamické sledování poporodního zvratu dělohy, posouzení stavu děložní dutiny a stehu na děloze po císařském řezu, což má velký význam pro volbu adekvátní léčebné taktiky.

Přesnost ultrazvukové diagnostiky retence placentární tkáně je téměř 100 %. Diagnóza v prvních dnech po porodu se stanoví na základě detekce echogenního útvaru s nerovnými konturami a houbovitou strukturou v rozšířené děložní dutině. Následně se zvyšuje echogenita zadrženého placentárního laloku. Placentární polyp je při transvaginálním ultrazvuku určen jako oválný útvar s výraznou hyperechogenní strukturou.

Ultrazvukový obraz endometritidy během transvaginálního ultrazvuku je charakterizován zvětšením anteroposteriorní velikosti děložní dutiny a akumulací struktur s různou hustotou ozvěny v ní. V řadě pozorování jsou na pozadí neroztažené děložní dutiny detekovány malé hyperechogenní inkluze a co je obzvláště důležité, pozornost přitahuje zvýšená echogenicita stěn děložní dutiny způsobená zánětlivým procesem.

Hodnocení stavu děložního švu po císařském řezu. Je možné vizualizovat hematomy pod vezikuterinním záhybem pobřišnice (často nejsou klinicky diagnostikovány) a abscesy v oblasti děložního švu. Rozlišují se takové ultrazvukové indikátory zánětlivých změn v oblasti děložních švů, jako je snížená echogenicita, výskyt lineárních struktur s výraznou echogenicí, heterogenita struktury myometria, splynutí jednotlivých reflexí od šicího materiálu do plných čar atd.

Selhání děložního stehu je diagnostikováno na základě detekce defektu ve formě hlubokého trojúhelníkového výklenku, je možné určit ztenčení myometria v oblasti stehu.