Ultrazvuková anatomie prsu

Anatomické struktury mléčné žlázy lze snadno rozlišit pomocí moderního ultrazvukového vybavení. Obraz mléčné žlázy se obvykle značně liší a závisí na poměru tukové, pojivové a žlázové tkáně. Na rozdíl od rentgenové mamografie umožňuje ultrazvuk mléčných žláz vizualizaci tomografického řezu obrazu fragmentu mléčné žlázy od kůže po hrudní stěnu.

Na ultrazvukovém snímku mléčné žlázy ženy v plodném věku lze rozlišit následující komponenty a struktury.

1. Kůže.
2. Bradavka.
3. Podkožní zóna (vrstva podkožního tuku, přední vrstva štěpné fascie).
4. Cooperovy vazy.
5. Parenchym mléčné žlázy, fibroglandulární zóna (žlázová část s jemnými fibrilárními vlákny, interparenchymální intraorgánová lymfatická síť, tuková tkáň).
6. Mlékovody.
7. Retromamární tuková tkáň (není vždy vizualizovaná).
8. Prsní svaly.
9. Žebra.
10. Mezižeberní svaly.
11. Pohrudnice.
12. Lymfatické uzliny (ne vždy vizualizované).
13. Vnitřní hrudní tepna a žíla.

Kůže. Na echogramu je kůže znázorněna víceméně rovnoměrnou hyperechogenní linií o tloušťce, která je normálně 0,5-7 mm. Když kůže ztluští, lze ji vizualizovat jako dvě hyperechogenní linie oddělené tenkou echogenní vrstvou. Změny kontur a tloušťky kůže mohou naznačovat zánětlivý, pooperační nebo maligní proces v povrchových nebo hlubších částech mléčné žlázy.

Bradavka se zobrazuje jako kulatý, dobře ohraničený útvar se střední až nízkou echogenicitou. Za bradavkou je často pozorován akustický stín. Tento akustický jev je způsoben pojivovými tkáňovými strukturami mlékovodů. Ultrazvuková vyšetření subareolární oblasti v šikmých projekcích umožňují jasnou vizualizaci oblasti retrobradavky. Kůže v oblasti dvorce je méně echogenní než ve zbytku mléčné žlázy a subareolární struktury jsou vždy echogennější kvůli absenci podkožní tkáně v této oblasti.

Podkožní zóna. V raném reprodukčním věku podkožní tuk téměř úplně chybí. U velmi mladých žen může být tuková tkáň reprezentována tenkou hypoechogenní vrstvou nebo protáhlými hypoechogenními inkluzemi pod kůží. S věkem se na echogramech zaznamenává zvětšení tloušťky hypoechogenní podkožní vrstvy. S nástupem involučních procesů se tuková tkáň stává méně homogenní. V její hypoechogenní echostruktuře se začínají určovat hyperechogenní lineární inkluze pojivové tkáně. Tuková tkáň má podobu zaoblených hypoechogenních struktur umístěných v několika řadách. K tomu dochází v důsledku ztluštění Cooperových vazů, které jakoby hyperechogenní kapslí obalují jednotlivé akumulace tuku a tvoří tukový lalok. Velmi často se po stranách tukového laloku určují symetrické laterální akustické stíny. Při nadměrném obsahu tuku v mléčné žláze vícenásobné střídání laterálních akustických stínů od sousedních tukových laloků narušuje jasnou diferenciaci echostruktury orgánu. Komprese tkáně mléčné žlázy senzorem umožňuje tyto nežádoucí artefakty snížit nebo eliminovat. Na hranici tukové tkáně a parenchymu se nachází přední list štěpené fascie ve formě hyperechogenního proužku. Z něj kolmo ke kůži vybíhají hyperechogenní septa, Cooperovy vazy.

Cooperovy vazy se také zobrazují jako lineární hyperechogenní vlákna pokrývající hypoechogenní tukové lalůčky. S věkem se ultrazvuková diferenciace Cooperových vazů zlepšuje. Někdy je za Cooperovými vazy stanoven akustický stín, který může napodobovat patologické procesy v mléčné žláze. Změna úhlu dopadu ultrazvukové vlny pohybem senzoru nebo změnou polohy mléčné žlázy umožňuje zbavit se tohoto artefaktu.

V normálním stavu nejsou intraorgánové lymfatické cévy viditelné. V případě jejich rozšíření v důsledku zánětu nebo infiltrace nádorem lze intraorgánovou lymfatickou síť cév zobrazit jako podélné a příčné hypoechogenní tubulární struktury vybíhající do kůže.

Přední obrys parenchymu je zvlněný v důsledku vyboulení v místech úponu Cooperových vazů. Echogenita parenchymu se obvykle nachází mezi echogenitou tukových a fasciálních struktur. U mladých pacientek je parenchym (fibroglandulární část) mléčné žlázy reprezentován obrazem jediné granulární vrstvy s vysokým až středním stupněm echogenicity. V echostruktuře tohoto jediného masivu je téměř nemožné rozlišit přítomnost jemných, kolagenu prosté fibrilárních vláken pojivové tkáně. Echografie nám umožňuje detekovat změny v parenchymu ve formě zvýšení „zrna“ fibroglandulárního komplexu od 16. do 28. dne menstruačního cyklu. Během tohoto období je echostruktura parenchymu střídáním echogennějších oblastí fibroglandulární tkáně s tubulárními hypoechogenními strukturami mléčných vývodů. Echostruktura parenchymu závisí také na množství a poměru fibroglandulární a tukové tkáně. Tento poměr se mění s věkem a hormonálním stavem (těhotenství, laktace, menopauza) a počtem předchozích těhotenství.

Centrální části mléčné žlázy jsou obsazeny mlékovody. V hormonálně klidné mléčné žláze jsou mlékovody vždy kolabované a prakticky nejsou viditelné. Pokud jsou stanoveny, průměr terminálního a interlobálního vývodu nepřesahuje 2 mm. Největší průměr vývodů (až 3 mm) je zaznamenán v oblasti mléčného sinu (za bradavkou). V kojící mléčné žláze, stejně jako ve 2. fázi menstruačního cyklu, jsou mlékovody vizualizovány jako lineární a klikaté hypoechogenní tubulární struktury o průměru větším než 2 mm, radiálně sbíhající se od báze mléčné žlázy k bradavce. Často se na jednom řezu vizualizují jak příčné, tak podélné fragmenty různých vývodů ve formě střídajících se zaoblených a protáhlých hypoechogenních struktur. U mladých žen s bohatou žlázovou složkou lze podél vnitřního obrysu vývodů vizualizovat hyperechogenní prameny umístěné podél hlavní osy vývodu. Zadní okraj mléčné žlázy je obrazem zadního cípu štěpené fascie ve formě hyperechogenní linie rovnoběžné s kůží.

Retromamární oblast se skládá z retromamárního tukového polštáře, prsních svalů, žeber, mezižeberních svalů a pohrudnice.

Retromamární tuk se zobrazuje jako malé hypoechogenní lalůčky mezi hyperechogenními liniemi zadní vrstvy štěpené fascie a přední fasciální vrstvou velkého prsního svalu. Při absenci vrstvy retromamárního tuku se obraz zadní vrstvy štěpené fascie může slučovat s obrazem přední fascie velkých prsních svalů.

Velký a malý prsní sval se zobrazují jako různě směřující hypoechogenní vrstvy rovnoběžné s kůží, oddělené příčnými hyperechogenními přepážkami. Na obou stranách svalů se prsní fascie zobrazují jako hyperechogenní linie. Identifikace svalových vrstev je zárukou, že byla vyšetřena celá masa mléčné žlázy.

Kromě toho nám identifikace zadního okraje žlázy umožňuje odlišit nádory měkkých tkání hrudní stěny od nádorů samotné mléčné žlázy.

Ultrazvukový obraz žeber se liší v závislosti na tom, zda se jedná o chrupavčitou nebo kostěnou část. Příčný obraz chrupavčité části žeber ukazuje oválný útvar s malým množstvím odrazů od vnitřní struktury. Tento obraz lze zaměnit za benigní solidní útvar v prsu nebo za lymfatickou uzlinu. Rozlišení mezi těmito strukturami je usnadněno skutečností, že žebro se nachází pod svalem a lymfatická uzlina se nachází před svalem nebo proti němu. Při zvýšené kalcifikaci se za chrupavčitým segmentem žeber může objevit slabý akustický stín. Laterální, vždy osifikované segmenty žeber se zobrazují jako hyperechogenní srpky s výrazným akustickým stínem.

Mezižeberní svaly jsou v mezižeberních prostorech definovány jako hypoechogenní struktury různé tloušťky s typickým svalovým vzorem.

Pleura, která má formu hyperechoické linie, je nejhlubší strukturou, kterou lze rozlišit během ultrazvuku prsu.

Ve většině případů nejsou regionální lymfatické uzliny mléčné žlázy normálně odlišeny od okolních tkání. Při použití špičkových ultrazvukových přístrojů vybavených specializovanými vysokofrekvenčními senzory je někdy možné vizualizovat normální lymfatickou uzlinu, zejména v projekci axilární části mléčné žlázy v blízkosti prsních svalů. Normální lymfatické uzliny mají protáhlý tvar s hypoechogenním okrajem marginálního sinu kolem echogenního centra - brány lymfatické uzliny. Horizontální průměr normální lymfatické uzliny obvykle nepřesahuje 1 cm. Nejčastěji lze vnitřní lymfatické uzliny mléčné žlázy vizualizovat v projekci horního vnějšího kvadrantu. Se zvětšením velikosti a změnou echomorfologické struktury jsou všechny skupiny lymfatických uzlin dobře vizualizovány jako hypoechogenní sférické útvary. Podle Pamila (1993) umožňuje echografie detekci metastáz rakoviny prsu v axilárních lymfatických uzlinách v 73 % případů, zatímco palpace a rentgenová mamografie pouze v 32 %.

Vnitřní mamární tepna a žíla jsou na podélných echogramech rovnoběžně s prsními svaly v 1. a 2. mezižeberním prostoru zobrazeny jako hypoechogenní tubulární struktury. Podle Adlera (1993) je normální průtok krve v mléčných žlázách stanoven barevným Dopplerovým mapováním v 69 % případů. Existují studie, ve kterých autoři odlišují normální průtok krve v mléčné žláze od změn, které se v těchto cévách vyskytují při výskytu maligního nádoru (poměr maximálních a minimálních rychlostí průtoku krve). Jiné publikace zdůrazňují nemožnost takové diferenciální diagnostiky pomocí Dopplerografie. Vzhledem k nedostatku zkušeností s těmito studiemi a nekonzistentnosti publikovaných výsledků je tedy nevhodné doporučovat použití Dopplerovy metody jako samostatné diagnostické techniky odděleně od ultrazvukového vyšetření v B-módu.

Ultrazvukové snímky mléčných žláz v různém věku

Mléčná žláza puberty se skládá z tuku, nedostatečně vyvinutých vývodů, žlázových elementů a je vizualizována jako smíšená echogenita struktur za bradavkou.

Postpubertální mléčná žláza se vyznačuje hyperechogenním vzhledem žlázové tkáně obklopené malými hypoechogenními oblastmi tukových struktur.

Mléčná žláza dospělé ženy má mnoho variant ultrazvukového zobrazení, lze rozlišit zejména následující typy.

Juvenilní typ. Kůže je vizualizována jako tenká hyperechogenní linie o tloušťce 0,5-2,0 mm. Hlavní hmota žlázy je reprezentována obrazem žlázových struktur ve formě jediné jemnozrnné vrstvy se zvýšenou echogenicitou. Ve druhé fázi menstruačního cyklu se hyperechogenní obraz žlázových struktur střídá s hypoechogenními tubulárními (v podélném řezu) nebo zaoblenými (v příčném řezu) strukturami mlékovodů.

Raný reprodukční typ. Kůže je vizualizována jako tenká hyperechogenní linie o tloušťce 0,5-2,0 mm. Podkožní tuk je určen buď jako malý počet protáhlých hypoechogenních struktur, nebo jako jediná hypoechogenní vrstva o tloušťce 2-3 cm. Žlázová část je vizualizována jako jediná hyperechogenní jemnozrnná vrstva, nebo jsou na jejím pozadí určeny hypoechogenní zaoblené akumulace tukové tkáně. Ve druhé fázi menstruačního cyklu se obraz hyperechogenní žlázové tkáně střídá s obrazem hypoechogenních fragmentů mlékovodů. Přední obrys žlázového parenchymu má vlnovitý tvar v důsledku výčnělků v místech úponu Cooperových vazů. Cooperovy vazy, fascie a fibrilární interlobální tkáň jsou špatně diferencované.

Premenopauzální typ. Kůže se vizualizuje jako hyperechogenní linie o tloušťce 2,0-4,0 mm. Je zde jasně definovaná vrstva podkožního tuku ve formě zaoblených hypoechogenních struktur. Shluky hypoechogenního tuku obklopené hyperechogenními okraji pojivové tkáně představují tukové lalůčky. Částečná náhrada žlázové tkáně tukem je charakterizována výskytem četných oblastí hypoechogenního tuku na pozadí hyperechogenní žlázové tkáně. Ve 2. fázi menstruačního cyklu se na tomto pozadí objevují vícečetné obrazy hypoechogenních struktur mlékovodů. Tuková tkáň je často určena v retromamárním prostoru ve formě hypoechogenních malých zaoblených inkluzí. Cooperovy vazy, fascie a fibrilární interlobární tkáň jsou dobře diferencovány jako vícesměrné hyperechogenní prameny.

Postmenopauzální typ. Kůže se zobrazuje jako dvě hyperechogenní linie, mezi nimiž je stanovena tenká hypoechogenní vrstva. Tloušťka kůže se může lišit. Téměř celá mléčná žláza se skládá z hypoechogenních tukových laloků ve formě zaoblených hypoechogenních struktur s výrazným hyperechogenním okrajem. Někdy jsou mezi tukovými laloky stanoveny jednotlivé inkluze hyperechogenní žlázové tkáně. Struktury pojivové tkáně se vyznačují ztluštěnými hyperechogenními Cooperovými vazy, stejně jako hyperechogenními lineárními inkluzemi v tukové tkáni a v obrazu vnějšího obrysu mlékovodů.

Mléčná žláza během těhotenství a kojení. Kůže se zobrazuje jako tenká hyperechogenní linie o tloušťce 0,5-2,0 mm. Téměř celý obraz žlázy se skládá z hrubozrnné hyperechogenní žlázové tkáně (hypoechogenní tuk je vytlačen na periferii). V pozdních stádiích těhotenství a během kojení jsou hypoechogenní mlékovody o průměru větším než 2,0 mm dobře odlišeny na pozadí hyperechogenní žlázové tkáně.