Nenádorové změny v prsu

Dysplazie

Dysplazie je charakterizována porušením symetrie, velikosti a konfigurace mléčných žláz a je způsobena hypertrofickými, hyperplastickými a hypoplastickými procesy. Hypertrofie mléčné žlázy je diagnostikována, když se objem mléčné žlázy zvětší o více než 50 %. Závažnost hypertrofie se posuzuje podle velikosti mléčné žlázy do výšky a podle jejího zvětšení v přední projekci. Hypertrofie mléčných žláz může být bilaterální a jednostranná. Potřeba echografického vyšetření vzniká v případě jednostranné hypertrofie mléčné žlázy k vyloučení nádorové etiologie procesu.

Zvětšení mléčné žlázy v důsledku růstu všech jejích formujících se složek je skutečná hypertrofie. Tento proces je zpravidla spojen se zvýšeným obsahem pohlavních hormonů. Konkrétním příkladem je fyziologická asymetrická hypertrofie jedné z mléčných žláz u dívek ve věku 8-9 let. Echogramy ukazují zvětšení velikosti orgánu bez narušení echostruktury.

Zvětšení mléčné žlázy v důsledku růstu tukové složky je tuková (falešná) hypertrofie. V tomto případě je echogram zvětšené mléčné žlázy ovládán tukovou složkou ve formě mnohočetných hypoechogenních struktur, které tvoří celou hmotu zvětšené tkáně mléčné žlázy. Tento typ hypertrofie je charakteristický pro involuční procesy.

Pravou a falešnou hypertrofii je třeba odlišit od specifických procesů proliferace pojivové tkáně a edému v mléčných žlázách po opakovaných erysipelech. V tomto případě je zvětšena tloušťka kůže změněné mléčné žlázy.

Echogram žlázy ukazuje střídání hyperechogenních fibrotických struktur a oblastí žlázové tkáně s mírně sníženou echogenicitou.

Dyshormonální hyperplazie mléčné žlázy

Dyshormonální hyperplazie se vyznačují různým stupněm projevu hyperplastických procesů v mléčných žlázách. Lze je podmíněně rozdělit na:

1. hyperplazie epitelu vývodů v důsledku zvýšení počtu terminálních tubulárních větví a počtu buněčných vrstev stěny vývodu;
2. skleróza pojivové tkáně.

Skleróza pojivové tkáně je těžká forma předčasné involuce mléčné žlázy a vede k rozvoji cyst (četné mikrocysty nebo jedna cysta, někdy značné velikosti), výrazné tkáňové fibrózy. Tyto procesy charakterizují difúzní dyshormonální hyperplazii (difúzní fibrocystická mastopatie). Echografie odhaluje ztluštění stěn, zvětšení lumen a nerovnoměrné kontury vývodů. Často se určují kapsovité expanze ve formě hypoechogenních zón podél hlavní osy vývodu. Tyto výčnělky vývodů je obtížné odlišit od cyst. Při dyshormonální hyperplazii může parenchym získat vyšší echogenicitu v důsledku střídání hyperechogenních prvků pojivové tkáně mezi méně echogenními žlázovými strukturami. Za oblastmi fibrózy se často objevuje akustický stín, který neumožňuje jasné rozlišení struktur umístěných níže. Difúzní formy dyshormonální hyperplazie vyžadují dynamické sledování a léčbu zaměřenou na normalizaci hormonálních hladin.

Termín „dyshormonální hyperplazie“ často zahrnuje takové patologické procesy (známé pro své riziko degenerace v rakovinu), jako je adenóza, adenomatóza, intratubulární papilomy a atypická hyperplazie. Všechny tyto varianty jsou variantami nodulární hyperplazie (nodulární fibrocystická mastopatie). Echografie nodulárních forem dyshormonální hyperplazie je charakterizována výskytem jedné nebo více oblastí se sníženou echogenicitou bez jasných kontur a hranic, často bizarního tvaru. Podle údajů ultrazvukového vyšetření není možné jasně odlišit oblast adenózy od raného stádia rakoviny prsu. Podle rozhodnutí Amerického kongresu patologů (1968) musí mít všechny typy nodulární hyperplazie morfologické ověření. Pro určení povahy změn se provádí punkce pod ultrazvukovou kontrolou a následně cytologické nebo histologické vyšetření.

Cysty

Cysty patří k nejčastějším onemocněním mléčné žlázy. Cysty se obvykle objevují ve věku menstruujících žen (mezi 35 a 50 lety). S nástupem menopauzy cysty obvykle ustupují, ale mohou se objevit a dokonce zvětšit během menopauzy na pozadí hormonální terapie estrogeny, steroidy, při užívání léků snižujících krevní tlak, derivátů digitalisu. Velikost cyst se může pohybovat od několika milimetrů do 5-6 cm. Cysty mohou být jednostranné i oboustranné; jednoduché i mnohočetné. Častější jsou mnohočetné oboustranné cysty. Blízce umístěné cysty mléčné žlázy mají tendenci splývat, slučovat se do jedné dutiny. Tento proces lze sledovat při dynamickém pozorování - místo několika blízko sebe umístěných cyst se tvoří vícekomorový cystický útvar se septy; později se v důsledku lýzy sept vytvoří jednokomorová cysta. Období regrese sept obvykle trvá několik měsíců. Nejčastěji se cysty tvoří v terminální části mlékovodu (galaktofor 1. řádu). Někteří autoři rozlišují mikrocysty (menší než 3 mm v průměru) s nízkým rizikem degenerace do rakoviny a větší cysty (více než 3 mm) s vysokým rizikem degenerace. Cysty prsu mohou mít typické znaky útvarů obsahujících tekutinu, charakteristické pro cysty v jiných lokalizacích:

• kulatý nebo oválný tvar;
• stlačitelnost;
• absence reflexí vnitřního obsahu;
• distální zvýraznění;
• jasné rozlišení mezi vnitřními a vnějšími konturami;
• světlá zadní stěna;
• Oboustranné boční akustické stíny.

Při přítomnosti všech výše uvedených echografických znaků se přesnost ultrazvukové diagnostiky cyst pohybuje od 98 do 100 %.

Echografický znak distálního pseudo-zesílení za cystou v mléčné žláze není vždy stanoven.

Distální pseudo-zesílení chybí:

• pro malé cysty;
• za cystami umístěnými mezi strukturami s vysokou echogenicitou;
• za cystami umístěnými v blízkosti prsního svalu;
• pokud je vláknitá kapsle cyst výrazná.

V případě kulaté cysty jsou pozorovány laterální akustické stíny. V cystě jsou často detekovány viditelné ozvěnové struktury, jejichž výskyt je způsoben nesprávným nastavením zařízení. V každém konkrétním případě je nutná regulace a nastavení celkového zesílení a oblasti zaostření. Velmi povrchní cysty může být nutné vyšetřit pomocí speciální silikonové podložky nebo vodní trysky. Kompresní režim umožňuje určit stlačitelnost nebo napětí stěn cysty. Změna roviny polohy senzoru umožňuje posoudit stav vnitřního a vnějšího obrysu stěn cysty a identifikovat intrakavitární výrůstky. Cystické útvary mléčné žlázy nemají vždy ideální kulatý tvar a hladké kontury. To je dáno stupněm naplnění cysty a vnitřním tlakem na její stěny. Vícesložkové struktury mléčné žlázy mají vysokou elasticitu, což vyžaduje dostatečný tlak obsahu cysty k narovnání stěn. Tvar nevyplněné cysty může být různý: od kulatého až po nepravidelný, zploštělý, polygonální.

Hyperechoický obraz vnitřního obsahu.

Echografické příznaky cysty:

• Kulatý nebo oválný tvar.
• Jasné, rovnoměrné kontury.
• Anechoická echostruktura bez odrazů.
• Distální akustické efekty - lze určit vliv distální pseudoamplifikace a laterálních akustických stínů.
• Vliv komprese na tvar formace je výrazná změna tvaru.
• Změny vnitřní struktury v důsledku komprese - žádné změny.

Atypické cysty

Atypické cysty se vyznačují ztluštěním stěn a přítomností odrazů od vnitřního obsahu. Nejčastějšími atypickými strukturami jsou:

• dlouhodobé cysty;
• opakující se cysty;
• cysty obsahující vápník.

Dlouhodobá existence cysty je často doprovázena zánětlivým procesem, který se vyznačuje výskytem reflexí od vnitřní struktury, různým stupněm ztluštění stěny a absencí projevu efektu distálního pseudo-zesílení. Ultrazvukové snímky atypických cyst bez distálního zesílení je téměř nerozlišitelné od snímků pevných objemových útvarů. Pouze pohyb struktur uvnitř cysty během zaplavování může naznačovat tekutou povahu útvaru. U velmi hustého obsahu se tyto pohyby stávají pro oko téměř nerozeznatelnými a pak lze povahu změn v mléčné žláze určit pouze aspirací pod ultrazvukovou kontrolou.

Hemoragický sekret, stejně jako obsah infikované cysty, se vyznačuje výskytem vnitřních reflexí. Stěny takové cysty jsou často ztluštělé. Atypická cysta může mít v dutině hyperechoické inkluze v důsledku obsahu kalcifikací. Kalcifikace stěn cysty ztěžuje posouzení struktury cysty kvůli výskytu akustického stínu. Atypičnost cyst může být také způsobena intrakavitárními výrůstky. Intrakavitární výrůstky jsou v 75 % případů benigní povahy a obvykle se jedná o papilomy. 20 % tvoří maligní nádory. Zbývajících 5 % tvoří jiné změny ve stěně cysty. Kombinace rakoviny a cysty je velmi vzácná (0,5 % všech karcinomů prsu), ale při přítomnosti intrakavitárních vegetací je třeba na ni vždy pamatovat.

Detekce atypických cyst vyžaduje zcela odlišnou strategii léčby pacienta než v případě jednoduchých cyst. Při detekci atypické cysty je povinná punkční biopsie pod ultrazvukovým naváděním s cytologickým vyšetřením.

Echografické příznaky atypické cysty:

• Kulatý nebo oválný tvar.
• Jasné kontury (rovnoměrné nebo nerovnoměrné).
• Homogenní struktura ozvěny s vnitřními odrazy různé intenzity.
• Distální akustické efekty - může být výrazný efekt distální pseudoamplifikace a laterálních akustických stínů.
• Vliv komprese na tvar formace je výrazná změna tvaru.
• Změny vnitřní struktury v důsledku komprese – odrazy od vnitřního obsahu se stávají uspořádanějšími.

Galaktokéla

Galaktokéla je cysta, která se tvoří v mléčné žláze během těhotenství nebo laktace a obsahuje mléko. Galaktokéla vzniká v důsledku obstrukce jednoho nebo více mlékovodů. Stáze mléka může velmi rychle vést k mastitidě a abscesu. Galaktokéla, která přetrvává i po skončení laktačního období, se transformuje na čokoládovou cystu. Palpace galaktokély na pozadí zvětšené mléčné žlázy může být obtížná. V tomto ohledu může být vznik galaktokély mylně posouzen jako zhutnění tkáně mléčné žlázy na pozadí mastitidy. Ultrazvukem je galaktokéla vizualizována jako cysta s echogenním obsahem nebo jako rozšířený (kulovitý) mlékovod s dobře definovaným efektem distálního pseudo-zesílení.

Sonografické příznaky galaktokély

• Kulatý nebo oválný tvar.
• Jasné, rovnoměrné kontury.
• Hypoechoická nebo anechoická echostruktura.
• Distální akustické efekty - distální pseudo-zesílení, lze detekovat laterální akustické stíny.
• Vliv komprese na tvar formace spočívá v různém stupni změny tvaru.
• Změny vnitřní struktury v důsledku komprese – odrazy od vnitřního obsahu se stávají uspořádanějšími.

Seboroické cysty

Mazové (seboroické) nebo epidermální cysty mohou dosáhnout velikosti až 1,5 cm, což umožňuje jejich diagnostiku pomocí ultrazvuku. Tento útvar obsahuje olejovitý sekret, tuk a v některých případech může kalcifikovat. Subkutánní umístění útvaru umožňuje správnou diagnózu. Ultrazvukový obraz odpovídá kulatému nebo oválnému objemovému útvaru s velkým počtem reflexí střední a nízké intenzity. Vliv distálního pseudo-zesílení může být buď výrazný, nebo neurčitý. Často jsou zaznamenány laterální akustické stíny.

Sonografické příznaky seboroických cyst

• Kulatý nebo oválný tvar.
• Jasné, rovnoměrné kontury.
• Hypoechoická nebo anechoická echostruktura.
• Distální akustické efekty - distální pseudo-zesílení, lze detekovat laterální akustické stíny.
• Vliv komprese na tvar formace spočívá v různém stupni změny tvaru.
• Změny vnitřní struktury formace na pozadí komprese - odrazy od vnitřního obsahu se stávají uspořádanějšími.

Rozšíření mlékovodů v mléčné žláze

Rozšíření mlékovodů mléčné žlázy se může vyskytovat latentně. Klinické projevy rozšíření hlavních a lalokových vývodů mohou zahrnovat diskomfort v mléčných žlázách, obvykle v dvorci, a také výtok z bradavky různého charakteru. Existuje několik situací, kdy je rozšíření vývodů odrazem přirozeného fyziologického stavu:

1. během laktace a těhotenství;
2. ve 2. fázi menstruačního cyklu (jako odraz hormonálního stavu pohlavních hormonů).

Patologické rozšíření mlékovodů může být způsobeno zánětlivými procesy na pozadí prasklin bradavek a intraduktální mastitidy. K rozšíření mlékovodů může dojít v důsledku narušení fyziologických resorpčních procesů epitelem vývodů. V důsledku toho se v lumen vývodu hromadí tekutý sekret. Jednotlivé dilatace hlavních vývodů v oblasti mléčného sinu lze detekovat v různých obdobích života ženy. Jako typ involuce vývodů dochází k rozšíření mlékovodů po 50 letech.

Obrázek atypického mlékovodu. Echografie odhaluje mnohočetné rozšířené mlékovody o průměru přesahujícím 2,5-3,0 mm. Stěny mlékovodů mohou být hladké nebo klikaté s kapsovitým rozšířením. Ztluštění nebo nerovnost stěny mlékovodu může být způsobena její deformací zvenčí nebo růstem podél vnitřního obrysu. Mlékovody umístěné v blízkosti cyst ve formě protáhlých anechoických struktur mohou samy o sobě napodobovat cysty.

Stanovení hyperechoické struktury podél vnitřního obrysu.

Pokud je lumen vývodu ucpaný nádorem, mohou být jeho distální části rozšířené. Obsah rozšířené části vývodu bude anechoický, pokud je přítomna tekutina, a hypoechoický, pokud se nádorové masy šíří intraduktálně. Echografie nám umožňuje detekovat nejen přetrvávající dilatace vývodů, ale také přechodné nebo funkční dilatace vývodů.

Detekce rozšířených (více než 2,5 mm) mléčných kanálků v první fázi menstruačního cyklu může naznačovat „dysfunkční mléčnou žlázu“. Tento obraz se vyskytuje při různých dysfunkčních a zánětlivých procesech pánevních orgánů, štítné žlázy, na pozadí užívání antikoncepce atd. Stejné změny lze detekovat u žen s klinicky podmíněnými stavy, jako je mastóza, mastalgie, fibrocystická mastopatie. Při adekvátní léčbě onemocnění dělohy a vaječníků, stejně jako onemocnění jater (porucha využití estrogenů), dochází k vymizení echografických známek dilatace kanálků. Pokud se na pozadí terapie nepozoruje normalizace velikostí kanálků, pak nehovoříme o dysfunkční dilataci, ale o přetrvávající dilataci mléčných kanálků, která je již organické povahy. Přetrvávající dilatace kanálků je zpravidla kombinována s deformací okolních tkání a je známkou difúzní dyshormonální hyperplazie. Detekce rozšířených kanálků v mléčné žláze u ženy v hluboké menopauze může sloužit jako nepřímý příznak hormonálně produkujícího nádoru vaječníků nebo endometria.

Akutní zánět mléčné žlázy (mastitida)

Zánět prsní tkáně, bez ohledu na povahu procesu, sdružuje velkou skupinu onemocnění zvaných mastitida. Zánětlivý proces postihuje jeden nebo více laloků mléčné žlázy, velmi vzácně je do procesu zapojena celá žláza. Zánět může být důsledkem stáze mléka, prasklin v bradavce, může se objevit na pozadí ektázie mlékovodů u žen s cukrovkou a na pozadí snížené imunity, stejně jako bez zjevného důvodu. Nejčastějšími příznaky zánětlivého procesu v mléčné žláze jsou zhutnění, bolest a otok, lokální zvýšení teploty a erytém, slabost, zimnice a horečka a/nebo výtok z bradavky. Rozlišuje se difúzní a fokální forma mastitidy s výsledkem absces.

Při akutním zánětu rentgenová mamografie prokazuje nespecifické ztmavnutí charakteristické pro edém a infiltraci, někdy doprovázené ztluštěním kůže a ztrátou průhlednosti podkožní tkáně. Nemožnost provedení komprese mléčné žlázy v důsledku silného bolestivého syndromu snižuje diagnostickou hodnotu rentgenové mamografie.

Difúzní forma mastitidy

Difúzní forma mastitidy je charakterizována ztluštěním kůže, zvýšenou echogenicitou podkožní tkáně a parenchymu se ztrátou jasnosti jejich diferenciace. Ztluštělá kůže může být hypo- nebo hyperechogenní. Její tloušťka přesahuje tloušťku kůže symetrické oblasti v kontralaterální mléčné žláze. Po obvodu změněné tkáně jsou často stanoveny rozšířené mlékovody (až do průměru 3-4 mm). Stlačení mlékovodů může vést ke vzniku galaktokély. Mlékovody zapojené do zánětlivého procesu (duktální mastitida) se vyznačují přítomností hypoechogenního hnisavého obsahu. Na pozadí zánětu lze jasně vizualizovat subkutánní síť četných rozšířených lymfatických cév ve formě vícesměrných anechoických tubulárních struktur. Tyto echografické změny v mléčné žláze jsou nespecifické, protože mohou doprovázet jak mastitidu, tak edematózně-infiltrativní formu rakoviny mléčné žlázy. Ani RM, ani echografie nemohou rozlišit difúzní zánět a edematózně-infiltrativní formu rakoviny mléčné žlázy. Nicméně 1-2 dny po užívání antibiotik u difúzní formy mastitidy je zaznamenáno významné zlepšení ultrazvukové diferenciace tkáně mléčné žlázy.

Nodulární forma mastitidy

Nodulární forma mastitidy je charakterizována tvorbou abscesu. Většina abscesů se tvoří za bradavkou. Místo zánětu se však může nacházet pod kůží, uvnitř mléčné žlázy, před prsním svalem. Vznik abscesu je doprovázen různými bolestivými pocity, zarudnutím a napětím kůže a palpací útvaru.

V závislosti na stáří abscesu se ultrazvukový obraz bude lišit. Ve fázi tvorby kapsuly se tedy začíná po obvodu difúzně změněných tkání určovat hypoechoická zóna edému a poté fragmentární hyperechoické oblasti kapsuly. V době, kdy je tvorba abscesu dokončena, je jasně vizualizována hyperechoická kapsule různé tloušťky. Vnitřní struktura abscesu se také mění a stává se heterogennější s výskytem anechoických oblastí - oblastí nekrózy a hnisavého tavení, hyperechoických zón - oblastí detritu. Dynamické sledování vývoje mastitidy umožňuje vyloučit značný počet zbytečných chirurgických zákroků.

Při dlouhodobých chronických zánětlivých procesech v mléčné žláze se objevují hyperechogenní lineární struktury. Vzhled těchto struktur lze vysvětlit procesy fibrózy tkání mléčné žlázy nebo vizualizací stěn tenkých cév. Zánětlivý proces v mléčných žlázách je obvykle doprovázen reakcí lymfatických uzlin. Ultrazvuk mléčných žláz má ve srovnání s RM mnohem vyšší citlivost při detekci abscesové dutiny. Kromě toho ultrazvuk dokáže určit prevalenci zánětlivého procesu, zabránit vzniku píštěle ještě před zjevnými kožními projevy. Pomocí echografie je možné pozorovat různá stádia mastitidy až do jejich vymizení. Echografie se také používá k diagnostické a terapeutické aspiraci abscesů, při odběru cytologického materiálu od pacientek s nejasnými ložiskovými změnami v mléčné žláze. Rentgenová mamografie u pomalých procesů se předepisuje 1 - 2 týdny po zahájení léčby k vyloučení maligního nádoru.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]