Typy pleuropneumonie

Pneumonie se klasifikuje podle stupně poškození plic. Pokud zánětlivý proces postihuje pouze laloky, bez šíření do cév a alveol, pak mluvíme o pleuropneumonii neboli lobární pneumonii - infekčním onemocnění, které může být způsobeno viry, mikroby nebo houbami. Existují zase různé typy pleuropneumonie, které může identifikovat pouze lékařský specialista.

V dnešní době existuje řada pleuropneumonií, které se liší určitými znaky. Taková klasifikace je nezbytná především pro optimální volbu léčby onemocnění.

Formuláře

Dělení různých typů pleuropneumonie je založeno na klinických, etiologických a dalších příznacích. Rozlišuje se například aspirační, posttraumatická, pooperační pleuropneumonie, dále virová, bakteriální, plísňová atd. Podívejme se na základní typy pleuropneumonie, jejich znaky a hlavní charakteristiky.

Infekční pleuropneumonie

Mnoho typů pleuropneumonie se liší v závislosti na infekčním agens. Identifikace infekce je nezbytná, protože na ní závisí léčebný režim a použité metody a léky. Infekční pleuropneumonie se klasifikuje následovně:

• Virová pleuropneumonie je způsobena viry a může být komplikací nesprávné léčby nebo neléčení chřipky nebo akutních respiračních virových infekcí. Méně často se jedná o primární infekci. Diagnosticky je obtížné identifikovat virus u pleuropneumonie, proto se k léčbě nejčastěji předepisují antivirotika se širokým spektrem účinku a také různé symptomatické léky.
• Mykoplazmová pneumonie vzniká po proniknutí speciálního typu mikroorganismu zvaného mykoplazma do plicní tkáně. Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje v dětství a dospívání. Může probíhat latentně, bez specifických příznaků, ale dobře reaguje na léčbu antibakteriálními léky.
• Plísňová pneumonie a pleuropneumonie mohou být způsobeny různými typy infekcí, včetně houbových patogenů. Plísňová pleuropneumonie je diagnostikována až po úplné diagnóze, protože klinické příznaky tohoto typu onemocnění jsou obvykle skromné, příznaky jsou rozmazané a nejasné a často neodpovídají klasickým projevům mikrobiálního poškození. Onemocnění může být způsobeno plísňovými houbami, Candidou, endemickými dimorfními houbami, pneumocystami. Nejčastěji je „viníkem“ Candida albicans, stejně jako aspergily nebo pneumocyst - tedy infekce zaměřená na plicní tkáň. Patogeny se mohou do dýchacího systému dostat jak z vnějších ložisek, tak z jiných mykotických ložisek přítomných v lidském těle. Například Candida je trvalou součástí kožní a slizniční mikrobiocenózy, ale za určitých okolností se může aktivovat a stát se patogenní: v důsledku toho se vyvine pneumomykóza. Léčba plísňové infekce v plicích je dlouhodobá, s použitím silné antimykotické kúry.
• Aktinobacilózní pleuropneumonii způsobuje Actinobacillus, gramnegativní pleomorfní tyčinka tvořící kapsuli. Toto onemocnění postihuje pouze přežvýkavce: skot, prasata a méně často ovce. Ostatní zvířata a lidé jsou vůči infekci imunní a neonemocní. Dříve, před rokem 1983, se toto onemocnění nazývalo „hemophilus pleuropneumonia“: v současné době je tento termín považován za zastaralý, protože patogen, který byl dříve klasifikován jako patřící do rodu Haemophilus, byl nyní přesunut do rodu Actinobacillus.

Dalším převážně veterinárním termínem je „nakažlivá pleuropneumonie“. Tím se označuje obzvláště nakažlivá forma zápalu plic, která se snadno přenáší z jednoho zvířete na druhé a způsobuje rozsáhlé onemocnění. Původcem je obvykle Mycoplasma mucoides. Zvířata, která se z nakažlivé pleuropneumonie zotaví, se vůči infekci stanou imunní.

Abscesující pleuropneumonie

Když mluvíme o abscesující pleuropneumonii, máme na mysli přítomnost ložisek infekční hnisavě-nekrotické destrukce plic. Jedná se o mnohočetné hnisavě-nekrotické oblasti rozpadu tkáně, které nemají jasnou hranici se zdravou plicní tkání. Vzhledem k přítomnosti charakteristických destruktivních procesů mnoho odborníků toto onemocnění nazývá termínem „destruktivní pleuropneumonie“.

V plicích se tvoří zóny tání tkání konfluentního typu. Hlavním původcem patologie je Staphylococcus aureus, ale dochází také k poškození Klebsiellou a dalšími enterobakteriemi, stejně jako hemolytickým streptokokem, pneumokokem a anaerobními mikroby.

Nejčastější příčinou vzniku abscesující pleuropneumonie je aspirace orofaryngeálních sekretů a přítomnost ložisek hnisavé infekce uvnitř těla v blízkosti lymfatických a krevních cév.

Příznaky onemocnění jsou podobné jako u totálního zápalu plic.

Komunitně získaná pleuropneumonie

Komunitní pleuropneumonie je jeden z typů zánětlivých plicních procesů, při kterých se infekční agens dostává do dýchacího systému mimo nemocnici nebo jiné léčebné a preventivní zařízení. Tato forma pleuropneumonie může být bakteriální nebo virová a přenosná cesta je vzdušná.

U většiny pacientů se zánětlivá reakce spustí po neléčené akutní respirační virové infekci nebo chřipce, tracheitidě nebo bronchitidě.

Patogen se do plic dostává sestupnou cestou – z horních cest dýchacích. Pokud je imunitní obrana oslabena, je pro tělo obtížné překonat nová zánětlivá ložiska. V důsledku toho se infekce usazuje v plicní tkáni a rozvíjí se akutní pleuropneumonie.

Pacienti s komunitní pleuropneumonií často již trpí různými chronickými respiračními procesy, jako je chronická bronchitida. Onemocnění se aktivuje, když se vytvoří určité podmínky, když je imunitní systém oslaben. Pokud se léčba odloží nebo ignoruje, může se rozvinout pleuropneumonie.

Hypostatická pneumonie

Zvláštní formou onemocnění je hypostatická pleuropneumonie, která je převážně sekundární. Nejčastěji se onemocnění rozvíjí v důsledku prodloužené stagnace krevního oběhu v malém krevním oběhu, který by měl zajišťovat trofiku plicní tkáně. Porucha průtoku krve vede k hromadění produktů intoxikace v plicích. Vzniká viskózní sputum, ve kterém se aktivně množí mikroorganismy - obvykle streptokoky a stafylokoky, což způsobuje nový zánětlivý proces.

Hypostatická neboli městnavá pleuropneumonie se obvykle objevuje u pacientů, kteří dlouhodobě leží a nejsou schopni se pohybovat a vést normální život kvůli zraněním nebo somatickým patologiím. Primárními onemocněními tedy mohou být infarkty, mrtvice, cukrovka, onkopatologie atd. Dlouhodobá horizontální poloha zhoršuje průtok krve a způsobuje přetížení tkání.

Typy pleuropneumonie v závislosti na rozsahu léze

Pravá plíce je rozdělena do tří laloků, levá do dvou. Každý lalok je dále rozdělen do segmentů – parenchymatózních zón ventilovaných segmentálním bronchem a určitou větví plicní tepny.

Pokud je zánětlivá reakce lokalizována v jednom plicním laloku, nazývá se to lobární pleuropneumonie, a v obou lalocích se to nazývá bilobární pleuropneumonie. Rozlišuje se také jednostranná a oboustranná lobární pleuropneumonie. Klinický obraz a léčebná opatření jsou podobné jako u jiných typů onemocnění.

Kromě toho odborníci identifikovali následující typy lobární patologie:

• segmentální pleuropneumonie – charakterizovaná poškozením jednoho segmentu plicního laloku;
• polysegmentální pleuropneumonie - indikuje poškození několika lobárních segmentů najednou;
• Pleuropneumonie horního laloku plic může být pravostranná nebo levostranná a indikuje poškození horního laloku plic;
• Pleuropneumonie dolního laloku může být také pravostranná nebo levostranná, v závislosti na lokalizaci patologického procesu;
• pleuropneumonie středního laloku je zánětlivý proces ve středním laloku pravé plíce (v levé plíci střední lalok chybí);
• totální – vyskytuje se s poškozením celého plicního pole (všech laloků pravé i levé plíce);
• subtotální pleuropneumonie - pro tuto formu je typické poškození obou laloků jedné plíce;
• fokální pleuropneumonie naznačuje jasnou lokalizaci zánětlivého ložiska bez šíření do blízkých tkání;
• subpleurální pleuropneumonie je zánětlivý proces lokalizovaný v subpleurální oblasti plic;
• bazální pleuropneumonie - charakterizovaná zánětlivou reakcí v dolní části plic.

Tato klasifikace je založena na rozsahu zánětlivé reakce. Závažnost symptomů závisí na rozsahu léze: čím rozsáhlejší je zánět, tím hlubší a živější je klinický obraz. [ 1 ]

Konfluentní pleuropneumonie

U konfluentní formy pleuropneumonie postihují bolestivé poruchy několik oblastí plic najednou, nebo dokonce plicní lalok. Na postižené straně dochází k výraznému zpoždění dýchání a zhoršují se příznaky respiračního selhání (dušnost, cyanóza).

Konfluentní pleuropneumonie je charakterizována infiltrativními změnami, na jejichž pozadí se vyskytují zhutněné infiltrační zóny a/nebo destruktivní dutiny. Termín „konfluentní“ znamená fúzi více nebo jednotlivých malých patologických ložisek do větších útvarů. Vzhledem k tomuto rysu vývoje pleuropneumonie je odborníky považována za relativně unikátní formu plicního zánětlivého procesu.

Komplikace a důsledky

Pokud byla léčebná opatření předepsána včas a samotná léčba byla kompetentní, pak průběh pleuropneumonie obvykle ztrácí svou typickou cykličnost a je přerušen v počáteční fázi vývoje.

Pokud je proces resorpce exsudátu narušen, vyvíjejí se komplikace pleuropneumonie. V některých případech dochází v patologickém ložisku k prorůstání pojivové tkáně: dochází ke karnifikaci s následnou plicní cirhózou. U některých pacientů jsou pozorovány hnisavé procesy s destrukcí (tavením) tkání a pleuropneumonie se vyvíjí v absces nebo gangrénu plic.

U pleuropneumonie se projevují suché formy pleuritidy s fibrinózním vrstvením a tvorbou srůstů. Lymfogenní šíření infekce vede k rozvoji hnisavé mediastinitidy a perikarditidy. Pokud k šíření mikrobů dochází oběhovým systémem, pak

Metastatická hnisavá ložiska v mozku a dalších orgánech a tkáních: začíná rozvoj hnisavé meningitidy, peritonitidy, akutní polypo-ulcerózní nebo ulcerózní endokarditidy, hnisavé artritidy.

Pacienti se často obávají, proč teplota neklesá při užívání antibiotik na pleuropneumonii: mohlo by to znamenat rozvoj komplikací? U pleuropneumonie se teploty obvykle pohybují v rozmezí 37–38 °C. Při antibiotické terapii může vysoká teplota přetrvávat 2–3 dny a u bilaterálního patologického procesu až 10–14 dní (přičemž nepřesahuje 38 °C). Pokud hodnoty překročí hranici 39–40 °C, naznačuje to zvýšení zánětlivé reakce a ztrátu schopnosti těla bojovat s patogenem. V takové situaci by měl lékař okamžitě přehodnotit léčbu a případně změnit antibiotikum. [ 2 ]

Diagnostika pleuropneumonie

Vyšetření pacienta s podezřením na pleuropneumonii se provádí podle individuálního plánu sestaveného lékařem. Tento plán obvykle zahrnuje:

Obecné krevní testy, testy moči, sputa, biochemie krve (stanovení celkové bílkoviny, elektroforéza bílkovin, stanovení obsahu bilirubinu a fibrinogenu);

Kultivace sputa se stanovením citlivosti bakteriální flóry na antibiotickou terapii;

EKG.

Rentgen hrudníku je téměř vždy základní diagnostickou metodou pro všechny typy pleuropneumonií. Vyšetření se provádí ve dvou projekcích:

• během fáze přílivu je pozorováno zesílení a obohacení plicního vzoru, což je vysvětleno hyperémií tkáně;
• stupeň průhlednosti je normální nebo mírně snížený;
• je zde rovnoměrný stín a plicní kořen je na postižené straně mírně rozšířen;
• pokud je patologická reakce lokalizována v sektoru dolního laloku, pak je pozorována snížená exkurze odpovídající brániční kopule;
• Během fáze hepatizace je detekován výrazný pokles průhlednosti plicní tkáně (v souladu s postiženou oblastí);
• postižená oblast plic má normální nebo mírně zvětšenou velikost;
• intenzita stínu se směrem k okraji mírně zvyšuje;
• ve středních zónách ztmavnutí se nacházejí oblasti zesvětlení;
• plicní kořen na postižené straně je rozšířený a má rovnoměrný stín;
• je pozorováno zhutnění sousední pleury;
• během fáze rozlišení dochází ke snížení intenzity stínu patologicky změněné zóny;
• fragmentovaný stín je zmenšen, plicní kořen je rozšířen.

Pokud existuje podezření na pleuropneumonii, je vhodnější provést kompletní rentgenové vyšetření, než standardní fluorografii, která je považována spíše za preventivní než terapeutickou a diagnostickou metodu. Pneumonie není na fluorografii vždy správně sledována, protože to závisí jak na závažnosti patologického procesu, tak na stavu a hustotě tkání, kterými rentgenové záření proniká. Pomocí fluorografie je možné předem zabránit rozvoji chronické pneumonie, chránit se před atypickým průběhem zánětlivého procesu, tento postup však neumožňuje zaznamenat lokalizaci zánětu a posoudit stupeň složitosti procesu.

Pacientům s jakýmkoli typem pleuropneumonie se doporučuje vyšetření zevních dýchacích funkcí a v případě potřeby provedení pleurální punkce.

Multispirální CT je indikováno v následujících případech:

• pokud jsou zjevné klinické příznaky pleuropneumonie, ale na rentgenovém snímku nejsou žádné typické abnormality;
• pokud se během diagnózy pleuropneumonie zjistí atypické poruchy, jako je obstrukční atelektáza, absces nebo plicní infarkt;
• v případě recidivující pleuropneumonie, pokud jsou ve stejné oblasti plic detekovány patologické infiltráty;
• v případě prodloužené pleuropneumonie, pokud patologické infiltráty nevymizí do jednoho měsíce.

Další instrumentální diagnostika může zahrnovat fiberoptickou bronchoskopii, transtorakální biopsii a transtracheální aspiraci. Přítomnost pleurálního výpotku s možností bezpečného provedení pleurální punkce je indikací k vyšetření pleurální tekutiny. [ 3 ]

V každé fázi pleuropneumonie se provádí povinná auskultace:

• ve fázi přílivu je zaznamenána slabost vezikulárního dýchání a krepitace;
• ve fázi hepatizace je možné slyšet jasné jemnobublinové sípání se zvýšenou bronchofonií;
• krepitace je přítomna také ve fázi rozlišení.

Diferenciální diagnostika

Různé typy pleuropneumonie se obvykle odlišují od tuberkulózní bronchopneumonie (kazeózní pneumonie). Taková diagnostika je obzvláště obtížná v případech, kdy pleuropneumonie postihuje horní laloky a tuberkulóza dolní laloky: faktem je, že v počáteční fázi se tuberkulóza neprojevuje jako mykobakterie ve sputu a klinické a radiologické příznaky těchto patologií jsou si velmi podobné. Někdy je možné stanovit správnou diagnózu tuberkulózy, pokud existuje typický časný nástup onemocnění: časná slabost, zvýšené pocení, neustálá nemotivovaná únava. Pleuropneumonie se vyznačuje akutním rozvojem symptomů, včetně prudkého zvýšení teploty, bolesti na hrudi, kašle se sputem. Pokud jde o tuberkulózní infiltrát, liší se od pleuropneumonické tím, že má jasné obrysy.

Krevní testy u pacientů s tuberkulózou ukazují leukopenii na pozadí lymfocytózy, zatímco pro pleuropneumonii je typická významná leukocytóza a zrychlená sedimentace erytrocytů.

Dalším potvrzením tuberkulózy jsou tuberkulinové testy (+).

Různé typy pleuropneumonie se také odlišují od bronchogenního karcinomu a plicní embolie s malými větvemi.