Trabekulektomie a léčba glaukomu

Fistulizační operace - trabekulektomie se nejčastěji provádí ke snížení nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem. Trabekulektomie umožňuje snížit nitrooční tlak, protože během operace se vytvoří píštěl mezi vnitřními částmi oka a subkonjunktiválním prostorem s tvorbou filtrační polštářku.

Cairns ohlásil první provoz v roce 1968. Řada existujících technik umožňuje vytvářet a udržovat filtrační vložky ve funkčním stavu, čímž se předejde komplikacím.

Popis trabekulektomie

V současné době se používá jakýkoli typ regionální anestezie (retrobulbární, peribulbární nebo injekce anestetika pod Tenenovu kapsli). Lokální anestezie je možná pomocí 2% lidokainového gelu, 0,1 ml 1% roztoku lidokainu intrakamerálně a 0,5 ml 1% roztoku lidokainu subkonjunktiválně z horního temporálního kvadrantu tak, aby se nad horním přímým svalem vytvořil spojivkový hřeben.

Trabekulektomie se nejlépe provádí v horním limbu, protože nízko položené filtrační polštářky jsou spojeny s vyšším rizikem infekčních komplikací. Oční bulbu lze rotovat směrem dolů pomocí horního rovného trakčního stehu (černý hedvábí 4-0 nebo 5-0) nebo trakčního stehu rohovky (černý hedvábí 7-0 nebo 8-0 nebo Vicryl na atraumatické jehle).

Spojivkový lalok od báze k limbu neboli fornix se vytváří pomocí nůžek Wescott a preparačních kleští (bez zubů). Lalok od báze k fornixu se preferuje, pokud je limbus již zjizven po předchozích operacích; tento lalok je s větší pravděpodobností spojen s cystickými polštářky. Při vytváření laloku od báze k limbu se řez spojivkou provádí 8 až 10 mm za limbem. Řez ve spojivce a Tenonově pouzdře by měl být prodloužen přibližně o 8 až 12 mm. Lalok se poté mobilizuje dopředu, aby se odhalil korneosklerální sulkus. Při vytváření laloku od báze k fornixu se spojivka a Tenonův pouzdro oddělí. Postačuje limbální peritomie přibližně ve 2 hodinách (6 až 8 mm). Tupá disekce se provádí dozadu.

Sklérální lalok by měl zcela zakrýt píštěl vytvořený v bělmě, aby kladl odpor odtoku tekutiny. Tekutina bude obtékat sklérální lalok.

Je nepravděpodobné, že by rozdíly ve tvaru a velikosti sklerálních laloků měly velký vliv na výsledek operace. Tloušťka laloku by měla být mezi polovinou a dvěma třetinami tloušťky bělimy. Je důležité lalok preparovat vpředu (přibližně 1 mm rohovky), aby se zajistilo, že píštěl sahá až k sklerálnímu výběžku a ciliárnímu tělesu. Před otevřením očního bulbu se provede rohovková paracentéza jehlou o průměru 30 nebo 27 G nebo ostrou čepelí. Poté se z korneosklerálního spojení odřízne blok tkáně.

Nejprve se ostrou čepelí nebo skalpelem provedou dva radiální řezy, počínaje od průhledné rohovky a prodloužené dozadu přibližně o 1–1,5 mm. Radiální řezy jsou od sebe vzdáleny přibližně 2 mm. K jejich spojení se použije Vannasova čepel nebo nůžky, čímž se oddělí obdélníkový lalok tkáně. Jiná metoda zahrnuje řez přední rohovky, rovnoběžný s limbem a kolmý k ose oka, což umožňuje přístup do přední komory. K excizi tkáně se použije Kellyho nebo Gassův perforátor.

Při provádění iridektomie je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození kořene duhovky a ciliárního tělesa a také ke krvácení. Bělimový lalok se nejprve uzavře dvěma jednoduchými přerušovanými nylonovými stehy 10-0 (v případě obdélníkového laloku) nebo jedním stehem (pokud je lalok trojúhelníkový).

Posuvné uzly se používají k dosažení těsného utěsnění sklerálního laloku a normálního odtoku tekutiny. Pro lepší kontrolu odtoku tekutiny lze použít další stehy. Po sešití sklerálního laloku se přední komora naplní paracentézou a drenáž probíhá kolem laloku. Pokud se drenáž jeví nadměrná nebo se hloubka přední komory zmenšuje, posuvné uzly se utáhnou nebo se zavedou další stehy. Pokud tekutina sklerálním lalokem neprotéká, chirurg může posuvné uzly uvolnit nebo umístit těsné stehy, přičemž některé z nich vynechá.

Mohou být použity relaxační stehy. Zevně umístěné relaxační stehy se snadno odstraňují a jsou účinné v případech zanícené nebo hemoragické spojivky nebo ztluštělé Tennonovy kapsuly.

U laloku na limbální bázi se spojivka uzavře dvojitým nebo jednoduchým kontinuálním stehem vstřebatelným stehem 8-0 nebo 9-0 nebo nylonem 10-0. Mnoho chirurgů dává přednost použití kulatých jehel. U laloku na fornixu je nutné vytvořit těsné spojení spojivky a rohovky. Toho lze dosáhnout pomocí dvou nylonových stehů 10-0 nebo matracového stehu podél okrajů řezu.

Po uzavření rány se přední komora naplní vyváženým solným roztokem paracentézou za použití kanyly o průměru 30 G, aby se zvedl spojivkový polštářek a posoudil se průsak. Do dolního fornixu lze injekčně aplikovat antibakteriální léky a glukokortikoidy. Aplikace oční náplasti se individuálně upravuje na základě zraku pacienta a použité anestetické metody.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Intraoperační použití antimetabolitů

Mitomycin-C a 5-fluorouracil se používají ke snížení pooperační subkonjunktivální fibrózy, což je obzvláště důležité při vysokém riziku neúspěšného chirurgického zákroku. Použití antimetabolitů je spojeno jak s větší úspěšností, tak s vysokou mírou komplikací u primárních trabekulektomií a vysoce rizikových operací. Poměr rizika a přínosu by měl být u každého pacienta zvážen individuálně.

Mitomycin-C (roztok 0,2-0,5 mg/ml) nebo 5-fluorouracil (roztok 50 mg/ml) se aplikuje po dobu 1-5 minut pomocí celulózové houbičky namočené v roztoku přípravku. Celá houbička nebo její část požadované velikosti se umístí nad episkléru. Přípravek je možné aplikovat pod sklerální lalok. Přes houbičku se přehodí spojivkovo-tenonová vrstva, aby se zabránilo kontaktu mitomycinu s okraji rány. Po aplikaci se houbička odstraní a celá oblast se důkladně omyje vyváženým solným roztokem. Plastové pomůcky pro zachycení vytékající tekutiny se vymění a zlikvidují v souladu s pravidly pro likvidaci toxického odpadu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pooperační péče

Lokální instilace glukokortikoidů (1% roztok prednisolonu 4krát denně) se postupně vysazují po 6–8 týdnech. Někteří lékaři používají nesteroidní protizánětlivé léky (2–4krát denně po dobu 1 měsíce). Antibakteriální léky je nutné předepsat 1–2 týdny po operaci. V pooperačním období se u pacientů s mělkou přední komorou nebo těžkým zánětem individuálně používají cykloplegické léky.

Pokud existuje vysoká pravděpodobnost vzniku časných komplikací (vaskularizované a ztluštělé filtrační polštářky), doporučuje se během prvních 2–3 týdnů provádět opakované subkonjunktivální aplikace 5-fluorouracilu (5 mg v 0,1 ml roztoku).

Digitální tlak na oční bulvu v oblasti dolní bělimy nebo rohovky přes zavřené dolní víčko, stejně jako bodový tlak na okraj bělimého laloku navlhčeným vatovým tamponem, může být užitečný pro elevaci filtrační podložky a snížení nitroočního tlaku v časném pooperačním období, zejména po laserové lýze sutur.

Lýza stehů a odstranění relaxačních stehů je nezbytná v případech vysokého nitroočního tlaku, ploché filtrační podložky a hluboké přední komory. Před provedením laserové sutolýzy by měla být provedena gonioskopie, aby se zajistilo, že je sklerostomie otevřená a v jejím lumen není žádná tkáň ani trombus. Lýza stehů a odstranění relaxačních stehů by měla být provedena v prvních 2–3 týdnech po operaci; při užívání mitomycinu-C může být výsledek úspěšný i měsíc po operaci.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikace trabekulektomie

Komplikace	Zacházení
Otvory spojivek	Taštičkový steh s nití 10-0 nebo 11-0 na kulaté („cévní“) jehle
Časná superfiltrace	Pokud je přední komora mělká nebo plochá, ale nedochází ke kontaktu čočky a rohovky, použijte cykloplegika, snižte zátěž a vyhněte se Valsalvovu manévru. Pokud dochází ke kontaktu čočky a rohovky, je nutná urgentní rekonstrukce přední komory. V případě komplikací znovu zašijte sklerální lalok.
Choroidální výpotek (odchlípení chorioidey)	Pozorování, cykloplegika, glukokortikoidy. Drenáž je indikována u velkých výpotků spojených s mělkou přední komorou.
Suprachoroidální krvácení
Intraoperační	Zkuste oko zašít a opatrně zastrčit vyhřezlou cévnatku. Intravenózně podat mannitol a acetazolamid.
Pooperační	Pozorování, kontrola nitroočního tlaku a bolesti. V případech přetrvávající mělké přední komory a nesnesitelné bolesti je po 7–10 dnech indikována drenáž.
Nesprávný směr proudění kapaliny	Počáteční medikamentózní léčba zahrnuje intenzivní lokální cykloplegika a mydriatika, lokální a perorální supresanty tekutin a osmotická diuretika. U pseudofakických očí - hyaloidotomie neodymovým YAG laserem nebo přední vitrektomie přes přední komoru U fakických očí - fakoemulzifikace a přední vitrektomie. Vitrektomie přes pars plana
Zapouzdření podložky	Nejprve pozorování. Antitusikum při zvýšeném nitroočním tlaku. Zvažte 5-fluorouracil nebo chirurgickou revizi.
Fistule s pozdní filtrační vložkou	V případě drobného úniku je nutné pozorování a lokální aplikaci antibakteriálních léků. Pokud je únik dlouhodobý, je nutná chirurgická revize (plastická operace spojivek).
Chronická hypotenze	Pro makulopatii a ztrátu zraku - subkonjunktivální injekce krve nebo chirurgická revize sklerálního laloku
Zánět filtrační podložky, endoftalmitida	Infekce očního polštářku bez postižení nitroočních struktur - intenzivní léčba silnými širokospektrými antibakteriálními léky. Infekce chodidla se středně těžkou buněčnou reakcí předního segmentu - intenzivní lokální léčba silnými antibakteriálními léky. Infekce polštářku s těžkou buněčnou reakcí předního segmentu oka nebo postižením sklivce: odběr vzorku sklivce a intravitreální podání antibakteriálních látek

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]