Trabekulektomie a léčba glaukomu

Fistulizující chirurgie - trabekulektomie je nejčastěji prováděna ke snížení nitroočního tlaku u pacientů s glaukomem. Trabekulektomie snižuje nitrooční tlak, protože během operace vytváří fistulu mezi vnitřními částmi oka a subkonjunktiválním prostorem s tvorbou filtrační vložky.

Cairns informoval o prvních operacích v roce 1968. Řada existujících technik umožňuje vytvářet a udržovat filtrační vložky ve funkčním stavu a vyhnout se komplikacím.

Popis trabekulektomie

V současné době se používá jakýkoliv druh regionální anestézie (retrobulbar, peribulbar nebo podání anestetika pod čepovou kapslí). Možná lokální anestézie pomocí lidokainového gelu 2%, 0,1 ml lidokainového roztoku 1% intrakamerálně a 0,5 ml lidokainového roztoku 1% subkonjunktiválně z horního temporálního kvadrantu tak, aby se vytvořil spojovací polštář nad horním rovným svalem.

Trabekulektomie se nejlépe provádí v horní končetině, protože nízko položené filtrační vložky jsou spojeny s větším rizikem vzniku infekčních komplikací. Oční bulvu lze otáčet směrem dolů pomocí přímého horního stehu (černý hedvábí 4-0 nebo 5-0) nebo švu rohovky (černý hedvábí 7-0 nebo 8-0 nebo vicryl na atraumatické jehle).

Spojovací klapka se základnou k limbu nebo oblouku je tvořena pomocí Vescottových nůžek a anatomických pinzet (bez zubů). Klapka se základnou k oblouku je výhodnější v případech, kdy končetina již má jizvy z předchozích operací; taková klapka je s větší pravděpodobností spojena s cystickými podložkami. Při tvorbě chlopně se základnou k končetině se provádí konjunktivální incize 8-10 mm za limbem. Řez na spojivce a čepičkové kapsli by měl být prodloužen o cca 8-12 mm. Pak je klapka mobilizována anteriorly tak, aby otevřela kořenovou sklerální drážku. Při vytváření klapky základny klenby se spojka a čepová kapsle oddělí. Je dostačující udělat limbální peritomy přibližně 2 hodiny (6-8 mm). Proveďte tupou disekci.

Sklerální klapka by měla zcela zakrýt píštěl vytvořenou v skléře, aby byla zajištěna odolnost proti odtoku vlhkosti. Tekutina bude proudit kolem sklerální klapky.

Rozdíly ve tvaru a velikosti sklerálních klapek budou mít pravděpodobně malý vliv na výsledek operace. Tloušťka klapky by měla být od poloviny do dvou třetin tloušťky skléry. Je důležité roztrhnout klapku v předním směru (přibližně 1 mm rohovky), abyste se ujistili, že píštěle dosáhne sklerální skvrny a řasnatého tělesa. Před otevřením oční bulvy se provede paracentéza rohovky pomocí jehly 30 nebo 27G nebo ostrou špičatou čepelí. Pak se blok tkáně vyřízne v oblasti korneosklerálního spojení.

Za prvé, ostrým ostřím nebo skalpelem udělejte dva radiální zářezy, vycházející z průhledné rohovky, které se táhnou dozadu přibližně 1-1,5 mm. Vytvořené radiální řezy jsou od sebe vzdáleny asi 2 mm. Pro jejich spojení použijte čepel nebo nůžky Baths, čímž oddělíte obdélníkovou klapku látky. Další metoda zahrnuje přední řez rohovky rovnoběžný s limbem a kolmý k ose oka, což vám umožňuje dostat se do přední komory. Pro excizi tkáně použijte úder Kelly nebo Gass.

Při provádění iridektomie je třeba se vyvarovat poškození kořene duhovky a řasnatého tělesa a krvácení. Sklerální klapka je nejprve sešita dvěma jednoduchými přerušovanými stehy s 10-0 nylonem (v případě pravoúhlé chlopně) nebo jedním stehem (pokud je klapka trojúhelníková).

Klouzavé uzly se používají k dosažení těsnosti sklerální klapky ak normálnímu odtoku vlhkosti. Pro lepší kontrolu odtoku tekutiny lze použít další švy. Po sešití sklerální klapky se přední komora naplní paracentézou, výtok jde kolem chlopně. Pokud se výtok zdá být nadměrný nebo se zmenší hloubka přední komory, kluzné uzly utáhnou nebo uloží další švy. Pokud vlhkost neprochází sklerální klapkou, může chirurg uvolnit posuvné uzly nebo sešít těsně a nechat některé z nich jít.

Můžeme uvolnit švy. Uvolňovací stehy, které jsou odstraněny z vnějšku, mohou být snadno odstraněny, jsou účinné v případě zánětu nebo hemoragické konjunktivy nebo zahuštěné čepové kapsle.

S chlopní se základnou na končetině je spojivka sešitá dvojitým nebo jednoduchým kontinuálním stehem s absorbovatelným stehem 8-0 nebo 9-0 nebo 10-0 nylonem. Mnoho chirurgů dává přednost použití kulatých jehel. S patkou klapky k oblouku je nutné vytvořit hustý spoj spojivek-rohovky. K tomu můžete použít dva stehy s 10-0 nylonem nebo matricový steh podél okrajů řezu.

Po uzavření rány se přední komora naplní vyváženým roztokem soli přes paracentézu pomocí 30G kanyly pro zvednutí spojivkové vložky a vyhodnocení úniku. V oblasti dolního oblouku mohou vstupovat antibakteriální léky a glukokortikoidy. Oční náplast se aplikuje individuálně v závislosti na pacientově vidění a použité anestezii.

[1], [2], [3], [4], [5]

Intraoperační použití antimetabolitů

Snížení pooperační subkonjunktivální fibrózy, která je zvláště důležitá při vysokém riziku neúspěšného chirurgického zákroku. Mitomycin-C a 5-fluorouracil. Použití antimetabolitů je spojeno s velkým úspěchem as vysokým výskytem komplikací v primární trabekulektomii a vysoce rizikových operacích. Poměr rizika a přínosu je třeba zvážit u každého pacienta individuálně.

Mitomycin-C (roztok 0,2-0,5 mg / ml) nebo 5-fluorouracil (roztok 50 mg / ml) se aplikuje po dobu 1-5 minut s celulózovou houbou namočenou v roztoku léčiva. Nad episklerou se nachází celá houba nebo její část požadované velikosti. Je možné aplikovat lék pod sklerální klapku. Vrstva spojivkového čepu je vyhozena na houbu, aby se zabránilo kontaktu mitomycinu s okraji rány. Po aplikaci se houba odstraní, celá plocha se důkladně promyje vyváženým roztokem soli. Plastová zařízení, která sbírají odtokovou tekutinu, se vyměňují a likvidují v souladu s pravidly pro likvidaci toxického odpadu.

[6], [7], [8], [9], [10]

Pooperační péče

Lokální instalace glukokortikoidů (1% roztok prednizonu 4krát denně) se postupně zruší po 6-8 týdnech. Někteří lékaři používají nesteroidní protizánětlivé léky (2-4 krát denně po dobu 1 měsíce). Jmenování antibakteriálních léků by mělo být do 1-2 týdnů po operaci. V pooperačním období se cykloplegické léky používají individuálně u pacientů s mělkou přední komorou nebo těžkým zánětem.

S vysokou pravděpodobností vzniku časných komplikací (vaskularizované a zahuštěné filtrační polštářky) se doporučuje provádět opakované aplikace 5-fluorouracilu (5 mg v 0,1 ml roztoku) během prvních 2-3 týdnů.

Tlak prstu na oční bulku v dolní části skléry nebo rohovky uzavřeným dolním víčkem, stejně jako bodový tlak na okraji sklerální klapky navlhčeným vatovým tamponem, může být užitečný pro zvýšení filtrační vložky a snížení nitroočního tlaku v časném pooperačním období, zejména po laserové lýze stehů.

Pro vysoký nitrooční tlak, rovnou filtrační podložku a hlubokou přední komoru je nutná lýza stehů a odstranění uvolňovacích stehů. Před prováděním laserového monitorování je nutné provést gonioskopii, aby se zajistilo, že sklerostomie je otevřená a že v jejím lumenu není tkáň ani krevní sraženina. Lýza stehů a odstranění uvolňujících stehů by mělo být provedeno v prvních 2-3 týdnech po operaci, výsledek může být úspěšný, dokonce i měsíc po operaci, aby se dostalo mitomycinu-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Komplikace trabekulektomie

Komplikace	Léčba
Konjunktivní otvory	Kissetny šev nit 10-0 nebo 11-0 na kulaté ("vaskulární") jehly
Časná superfiltrace	Pokud je přední komora malá nebo plochá, ale není zde žádný kontakt čočky s rohovkou, použijte cykloplegické přípravky, snižte zátěž a vyhněte se užívání přípravku Valsalva. V případě kontaktu mezi čočkou a rohovkou je nutná naléhavá obnova přední komory. Připojte stehy k sklerální klapce
Choroidální výpotek	Pozorování, cykloplegické léky, glukokortikoidy. Odvodnění je indikováno hojným výpotkem, který je spojen s mělkou přední komorou.
Suprahoroid krvácení
Intraoperační	Pokuste se vzít oko a jemně zaplnit cévnatku výhřezu. Intravenózní mannitol a acetazolamid.
Pooperační	Pozorování, kontrola nitroočního tlaku a bolesti. Odvodnění je prokázáno po 7-10 dnech v případech pokračující mělké přední komory a nesnesitelné bolesti
Nesprávný směr průtoku	Počáteční léčba léky - intenzivně lokální cykloplegické léky a mydriatika, lokální a perorální supresiva a osmotická diuretika. V pseudofakických očích - hyaloidotomie s neodymem YIG laserem nebo přední vitrektomií přední komorou Ve fakických očích - fakoemulzifikace a přední vitrektomie. Vitrektomie přes pars plana
Zapouzdření podložek	První pozorování. Potlačující tekutiny při zvýšeném nitroočním tlaku. Zvažte možnost použití 5-fluorouracilu nebo chirurgickou revizi
Pozdní filtrační vložky fistuly	V případě malých úniků, monitorování a lokálního užívání antibakteriálních léčiv. Pokud dojde k prodloužení úniku - chirurgická revize (plastika spojivek)
Chronická hypotenze	S makulopatií a ztrátou zraku - subkonjunktivální krev nebo chirurgická revize sklerální klapky
Zánětové filtrační vložky, endoftalmitida	Infekční polštářky bez zapojení intraokulárních struktur - intenzivní léčba silných antibakteriálních léčiv s širokým spektrem účinku. Infekční polštářky s mírnou buněčnou reakcí předního segmentu - intenzivní lokální léčba silnými antibakteriálními léky. Infekční polštářky s výraznou buněčnou odpovědí předního segmentu nebo postižení sklivce: odběr sklivce a zavedení antibakteriálních léčiv intravitreální

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]