Drenážní zařízení pro glaukom

Zařízení pro drenáž glaukomu, buď tekutinové, nebo tubulární shunty, se používají ke snížení nitroočního tlaku u pacientů s nekontrolovaným glaukomem, u kterých selhala nebo má malá šance na úspěch fistulizační operace s antimetabolity. Zařízení pro drenáž tekutin se skládají ze zadního episklerálního explantátu, který tvoří filtrační polštářek, a z připojené silikonové trubice, která se zavádí do oka, obvykle do přední komory (někdy přes pars plana). Kolem episklerálního explantátu se vytvoří zadní filtrační polštářek. Vodná tekutina pasivně prochází kapsulární stěnou a je reabsorbována žilními a lymfatickými kapilárami.

V současné době existuje několik typů drenážních zařízení, která se liší přítomností nebo nepřítomností prvku omezujícího odtok, a také konstrukcí episklerální dlahy nebo dlah. Nerestriktivní zařízení [tj. jedno- nebo dvoukomorová Molteno, Baerveldt] zajišťují volný odtok tekutiny z vnitřního otvoru trubice do přední komory k episklerálnímu explantátu. Restrikční zařízení (Krupin, Joseph, White, Optimed, jedno- nebo dvoukomorová Ahmed) obsahují na konci trubice prvek (chlopeň, membránu nebo rezistentní metriku), který omezuje tok tekutiny, aby se zabránilo pooperační hypotonii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Popis drenážních zařízení pro glaukom

Implantace drenážních zařízení pro glaukom se obvykle provádí v retrobulbární, peribulbární nebo subtenonové anestezii. Preferovaným místem implantace je horní temporální kvadrant. Pro zajištění dobré viditelnosti operačního pole se steh umístí na horní přímý sval nebo se provede trakční steh rohovky či bělimy.

Spojivkový lalok může být buď limbální, nebo fornixový. U implantátů s jednou dlahou postačuje řez spojivkou v úhlu 90–110°. Drenážní fólie se umístí episklerálně mezi sousední přímé svaly břišní tak, aby její přední okraj byl alespoň 8 mm za limbem. Nevstřebatelné stehy (nylon 6-0-8-0) se protáhnou fixačními otvory v drenážním tělese a dlaha se přišije k bělmě. Optimální délka trubice se určí jejím položením přes rohovku. Poté se trubice zkosí směrem nahoru tak, aby vstupovala do přední komory o 2–3 mm. Provede se korneální paracentéza. Pro vytvoření limbálně-sklerálního přístupu se do přední komory zavede jehla 23G pod šikmým úhlem rovnoběžným s rovinou duhovky přibližně 1–2 mm za korneosklerálním limbem. Poté se tímto přístupem pomocí anatomické pinzety zavede do přední komory trubice.

Správné umístění trubice v přední komoře je velmi důležité.

Je třeba dbát na to, aby se trubice nedotýkala duhovky, čočky ani rohovky. Tubus lze k bělmě připevnit nylonovými nebo prolenovými stehy 10-0. Přední steh se pevně omotá kolem trubice, aby se zabránilo jejímu pohybu do přední komory nebo ven z ní. Aby se zabránilo pooperační erozi spojivky nad trubicí, lze k zakrytí limbální části trubice použít bělimu dárce, fascii lata, tvrdou plenu mater nebo perikard. Tato tkáň se sešije na místě jednoduchými přerušovanými stehy z nylonu 10-0, prolenu nebo vikrylu.

Droudu lze zavést i přes pars plana, pokud je její zavedení do přední komory komplikované nebo kontraindikované (transplantace rohovky, velmi mělká přední komora v místě iridokorneálního spojení atd.). V tomto případě je nutné provést vitrektomii přes pars plana s opatrným odstraněním přední limitní membrány sklivce v místě zavedení droudy.

Aby se zabránilo pooperační hypotenzi při zavádění nerestriktivních zařízení, je nutný další postup. Před přišitím dlahy k episkléře se trubice podváže vstřebatelnou vikrylovou nití od 6-0 do 8-0, čímž se dočasně uzavře.

Vzhledem k tomu, že je trubice kompletně podvázána, lze v předním extrasklerálním segmentu provést několik uvolňovacích řezů ostrou čepelí, aby se v časném pooperačním období udržel určitý odtok. Množství vodnaté tekutiny lze měřit kanylou o průměru 27 gauge na stříkačce s fyziologickým roztokem zavedené do konce trubice. Podvaz vstřebatelné trubice lze dále upravit zavedením nylonového stehu 4-0 nebo 5-0 (latinský steh) do strany trubice, kde se nachází rezervoár. Zbývající steh by měl být dostatečně dlouhý, aby se druhý konec umístil pod spojivku v dolním kvadrantu. Pokud není nitrooční tlak před vstřebáním ligatury lékařsky upraven, může kauterizace vikrylového stehu argonovým laserem otevřít shunt. Pokud byl zaveden latinský steh, malý řez v dolní části spojivky směrem od rezervoáru umožní odstranit nylonovou nit z lumen trubice, čímž se shunt stane funkčním. Latinský steh má tu výhodu, že nevyžaduje použití argonového laseru, pokud je nutné časné otevření shuntu. Hermetické sešití spojivky dokončuje postup instalace drenážních zařízení u glaukomu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pooperační péče

Pooperační režim zahrnuje lokální podávání antibakteriálních a někdy i cykloplegických léků po dobu 2–4 týdnů a také lokální aplikaci glukokortikoidů po dobu 2–3 měsíců po operaci. Současně lze použít nesteroidní protizánětlivé kapky.

Komplikace drenážních zařízení u glaukomu

Zavedení zkratových trubic je spojeno s významným rizikem pooperačních komplikací. Mezi časné pooperační komplikace patří hypotonie a s ní spojená makulopatie, mělká přední komora, odchlípení cévnatky, suprachoroidální krvácení, abnormální odtok nitrooční vody, hyphém a zvýšený nitrooční tlak. Hypotonie je jednou z nejčastějších komplikací a obvykle je důsledkem nadměrného odtoku nitrooční vody. Může vést k mělké přední komoře a odchlípení cévnatky. Přetrvávající mělká přední komora může vyžadovat další ligaci trubice. Restrikční nebo chlopňové implantáty způsobují hypotonické komplikace s menší pravděpodobností než nerestriktivní implantáty, ale nebyla provedena žádná prospektivní srovnávací studie.

Zvýšený nitrooční tlak může být způsoben ucpáním tubusu fibrinem, krevní sraženinou, duhovkou nebo sklivcem. Fibrin a krevní sraženiny se mohou spontánně rozpustit. Intrakamerální injekce tkáňového aktivátoru plazminogenu může podpořit rozpuštění sraženiny během několika hodin, ale existuje riziko závažného krvácení. Pokud je lumen tubusu ucpán duhovkou, lze jeho průchodnost obnovit iridotomií neodymovým YAG laserem nebo iridoplastikou argonovým laserem. Uvěznění sklivce lze úspěšně léčit neodymovým YAG laserem, ale k prevenci recidivy je nutná přední vitrektomie.

Mezi pozdní pooperační komplikace patří zvýšený nitrooční tlak, hypotonie, migrace implantátu, eroze spojivky, edém nebo dekompenzace rohovky, katarakta, diplopie a endoftalmitida. Pozdní zvýšení nitroočního tlaku je obvykle způsobeno nadměrnou fibrózou kolem těla implantátu. Dekompenzace rohovky může být důsledkem přímého kontaktu mezi tubusem a rohovkou. Pokud se tubus dotkne rohovky, je třeba jej přemístit, zejména pokud existuje riziko poškození endotelu (případy fokálního edému rohovky nebo po penetrující keratoplastice). Diplopie může být způsobena mechanickou kontrakcí extraokulárních svalů. Pokud je diplopie prodloužena a není korigována prizmatickými čočkami, je třeba odstranit nebo přemístit shunt.

[ 9 ], [ 10 ]