Cyklodestruktivní operace glaukomu

Zvýšený nitrooční tlak je hlavním rizikovým faktorem glaukomu, který mohou oftalmologové kontrolovat.

Aby se účinně snížil nitrooční tlak snížením produkce tekutiny nebo zvýšením jejího odtoku, používají se léky (oční kapky nebo tablety). Většina chirurgických a laserových zákroků, trabekulotomie, filtrační operace, tubulární shunty, goniotomie, iridektomie, laserová trabekuloplastika a laserová iridotomie snižují nitrooční tlak zvýšením odtoku. Cyklodestruktivní operace jsou zaměřeny na zničení výběžků ciliárního tělesa, čímž se snižuje produkce nitrooční tekutiny. Vzhledem k nepředvídatelnosti těchto operací z hlediska snižování nitroočního tlaku a komplikacím spojeným s jejich použitím se cyklodestruktivní operace používají až jako poslední.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikace pro cyklodestrukci

Cyklodestrukce ciliárního tělesa je obvykle vyhrazena pacientům, kteří nereagují na medikamentózní nebo chirurgickou léčbu. Výjimkou z tohoto pravidla jsou pacienti, kteří nemohou podstoupit chirurgický zákrok ze zdravotních důvodů, nebo pacienti v rozvojových zemích. V těchto zemích, kde je lékařská léčba drahá a zřídka dostupná, může být diodová kontaktní DPC, která je přenosná a relativně snadno proveditelná, v budoucnu léčbou první volby pro glaukom. Takové postupy jsou užitečné pro úlevu od bolesti spojené s glaukomem a ztrátou zraku, což může pacientovi pomoci vyhnout se enukleaci, dokud ultrazvukem nezjistí malignitu. Tyto techniky se s různou mírou úspěšnosti používají k léčbě glaukomu s otevřeným úhlem v konečném stádiu, neovaskulárního glaukomu, slepého bolestivého oka, glaukomu po penetrující keratoplastice, progresivního uzavření úhlu, primárního i sekundárního glaukomu, traumatického glaukomu, maligního glaukomu, glaukomu vyvolaného silikonovým olejem, vrozeného glaukomu, pseudofakického a afakického glaukomu s otevřeným úhlem a sekundárního glaukomu s otevřeným úhlem. Alternativní léčba, která může být u těchto skupin pacientů použita, zahrnuje fistulizační postupy s použitím antimetabolitů nebo shunty.

Kontraindikace cyklodestrukce

Tyto operace mají jen málo kontraindikací. Přímou kontraindikací je přítomnost oční čočky a dobrý zrak. V těchto případech by měly být nejprve použity alternativní léčebné postupy. Těžká uveitida je relativní kontraindikací, protože po zákroku dochází k silnému zánětu: před zákrokem je nutná pečlivá péče. Uveitidový glaukom však patří mezi sekundární glaukomy, které se popsanou metodou úspěšně léčí. U všech výše uvedených metod, s výjimkou endoskopické cyklofotokoagulace, je nutná spolupráce pacienta a její absence může být kontraindikací.

Metody cyklodestrukce

Pro cyklodestrukci se používá několik metod: bezkontaktní transsklerální cyklofotokoagulace (CPC), cyklokryoterapie, kontaktní transsklerální CPC, transpupilární CPC a endoskopická cyklofotokoagulace. Pokud není dosaženo požadované úrovně tlaku, lze tyto zákroky opakovat tolikrát, kolikrát je potřeba, obvykle v měsíčních intervalech.

Bezkontaktní transsklerální cyklofotokoagulace

K provedení této operace se používá neodymový YAG laser. Dříve se používal polovodičový diodový laser. Používal se také mikrolaser. Podává se retrobulbární anestezie. Pokud se nepoužívá kontaktní čočka, zavádí se oční zrcátko. Někdy se používá kontaktní čočka vyvinutá Brucem Shieldsem. Výhody takové čočky jsou: značky v intervalech 1 mm pro přesnější stanovení vzdálenosti k limbu, blokování části laserových paprsků před vstupem do zornice a anemizace zanícené spojivky pro snížení povrchového popálení. Ve vzdálenosti 1 až 3 mm od limbu (optimálně 1,5 mm) se aplikuje 8-10 popálenin v rozmezí 180-360°, přičemž se vyhýbá meridiánům ve 3. a 9. hodině, aby nedošlo ke koagulaci dlouhých zadních ciliárních tepen a tím k nekróze předních segmentů. Používají energii 4-8 J. Laserový paprsek je zaměřen na spojivku, ale laser je rozptýlen tak, že jeho účinek dopadá přesně 3,6 mm pod povrch spojivky, přičemž většinu energie absorbuje ciliární těleso. Obecně platí, že čím vyšší je použitá energie, tím větší je zánět.

Kontaktní transsklerální cyklofotokoagulace

Tato technika je v současnosti nejoblíbenějším médiem pro cyklodestruktivní chirurgii. Procedura využívá relativně malou kontaktní laserovou polovodičovou sondu (G-sonda; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Pro kontaktní transsklerální CPC se také používají Nd:YAG a kryptonové lasery.

Metoda: Podává se retrobulbární anestezie a zavádí se zrcátko na víčka. Pacient leží na zádech. Přední konec sondy je umístěn na limbu.

Vzhledem ke konstrukci G-sondy energie ve skutečnosti dopadá na bod 1,2 mm od limbu. Proveďte 30–40 aplikací energie 1,5–2 W po dobu 1,5–2 sekund v úhlu 360° a vyhněte se polohám 3 a 9 hodin. Pokud uslyšíte praskavý zvuk, snižte energii o 0,25 V, abyste zabránili závažnějšímu zánětu a tvorbě hyphému.

Cyklokryoterapie

Při této technice se 2,5mm sonda ochladí v tekutém dusíku na -80 °C. Poté se umístí přibližně 1 mm za limbem na 60 sekund. Ošetření se provádí ve 2–3 kvadrantech, se čtyřmi kryoterapeutickými sezeními na kvadrant, s výjimkou pozic na 3. a 9. hodině.

Transpupilární cyklofotokoagulace

Kontinuální vlna argonového laseru je směrována pomocí biomikroskopu. Metoda je založena na myšlence přímého působení laserové energie na ciliární výběžky namísto nuceného působení přes jiné struktury, jako je spojivka a bělima. Pro vizualizaci výběžků ciliárního tělesa je nutný Goldmannův gonioprizma, sklerální prohlubeň a velká sektorová iridektomie. Body působení laseru mají velikost 50 až 100 μm s energií 700-1000 mW, doba trvání každého působení je 0,1 s. Množství použité energie je voleno tak, aby způsobilo zblednutí tkáně. Každý viditelný výběžek je ošetřen tímto způsobem. Hlavní nevýhodou této metody je obtížnost vizualizace.

Endoskopická cyklofotokoagulace

Tato technika se provádí na operačním sále v místní retrobulbární anestezii. Existují dva různé přístupy: limbální a přes pars plana. Při limbálním přístupu se zornice maximálně rozšíří, keratomem se provede řez o velikosti přibližně 2,5 mm a mezi čočku a duhovku se zavede viskoelastická hmota, dokud se nedosáhne ciliárních výběžků. Jedním řezem lze výběžky ošetřit v oblouku 180°. Pro ošetření zbývajících 180° je nutné provést druhý řez naproti prvnímu. Po dokončení ošetření výběžků se viskoelastická hmota vypláchne a rána se zašije nylonem 10-0. Současně s tímto zákrokem lze provést i extrakci katarakty.

Endoskopická cyklofotokoagulace přes pars plana se provádí pouze u afakických nebo pseudofakických pacientů. Typický řez pars plana se provede 3,5–4,0 mm od limbu, provede se přední vitrektomie a zavede se laserový endoskop. Pokud je třeba ošetřit více než 180 anexů, provedou se dva řezy. Řezy na běle se sešívají vikrylem 7-0. Laserový endoskop obsahuje videovodič, světelný vodič a laserový vodič v endosondě o průměru 18 nebo 20 gauge.

Sonda kalibru 20 má zorné pole 70° a ohniskovou hloubku 0,5 až 15 mm. Sonda kalibru 18 má zorné pole 110° a ohniskovou hloubku 1 až 30 mm. Sonda je připojena k videokameře, světelnému zdroji, videomonitoru a videorekordéru. K laserovému vodiči je připojen polovodičový diodový laser s vlnovou délkou 810 nm. K dosažení konečného zbělení a zvrásnění každého ciliárního výběžku se používají laserové expozice o výkonu 500–900 mW po dobu 0,5 až 2 s. Pokud je slyšet praskavý zvuk nebo zvuk praskajících bublin, je třeba zkrátit dobu trvání a/nebo výkon expozice. Chirurg provádí operaci a sleduje své činnosti pomocí videomonitoru.

Pooperační péče

Všechny tyto léčebné metody používají glukokortikoidy lokálně a pod Tenonovou kapsli k úlevě od zánětu, který se vyskytuje u všech pacientů. Někdy se předepisují atropinové kapky. Proti bolesti se používají analgetika, přikládá se led.

Komplikace cyklodestrukce

Nejnebezpečnější z těchto komplikací je chronická hypotenze, vedoucí k ftize, která se vyskytuje u 8–10 % pacientů, a k sympatické oftalmii, která je pozorována méně často. Silná bolest se vyskytuje přibližně u 50 % pacientů, může trvat několik hodin až několik týdnů, obvykle bolest ustoupí 2–3 dny po zákroku. Bolest se zmírňuje užíváním analgetik a přiložením ledu.