Tah: diagnostika

Diagnóza mrtvice zahrnuje dvě fáze. Za prvé je nutné stanovit samotný fakt okluze tepny, který je obvykle potvrzen znaky průběhu onemocnění a povahou symptomatologie. Zadruhé by měla být zjištěna příčina okluze. Druhý krok není rozhodující pro volbu okamžitý léčebný zásah, protože ve většině případů léčba ischemické cévní mozkové příhody se provádí stejná (bez ohledu na její etiologie) a zahrnuje opatření na ochranu mozku a obnovu jeho zásobení krví. Nicméně stanovení příčiny okluze je důležité pro volbu léčby zaměřené na prevenci následných ischemických epizod.

Je užitečné srovnávat cerebrální a srdeční ischemii navzdory hlubokým rozdílům, které mezi nimi existují. Na pozadí rychlého pokroku ve vývoji metod léčby ischémie myokardu pokroky v terapii mrtvice vypadají poněkudji a dochází pomaleji. Výkres podobnosti mezi mozkové a srdeční ischemie, mohou být schopni najít nové přístupy k léčení mozkové ischemie, vztaženo na úspěchy, kterých bylo dosaženo s ohledem na ischémii myokardu.

Metody diagnostiky ischémie myokardu jsou dobře známy klinickým lékařům a klinické projevy tohoto stavu jsou pro pacienty a jejich příbuzné. Takže kompresivní bolest za hrudní kostí, dušnost, hluboký pot a další známky oběhového selhání obvykle způsobují, že pacienti potřebují naléhavou lékařskou pomoc. Při ischemii myokardu se pacienti okamžitě poradí s lékařem, když se objeví komplex příznaků, včetně intenzivní bolesti a pocitu blížícího se smrti. U pacientů s ischemickou chorobou srdce, kteří nemají bolesti, je pravděpodobnost včasné diagnostiky a léčby onemocnění významně snížena, jako je tomu například u pacientů s diabetes mellitus.

Současně, protože mrtvice není doprovázena bolestí, pacienti často nedávají význam prvotním příznakům. Znamená to zpoždění při hledání lékařské pomoci a léčba je proto zpožděna až do okamžiku, kdy se poškození mozku stane nezvratným. Takže pacient, který se probudí s paralyzovanou rukou, nemusí vědět, zda je slabost způsobena skutečností, že "spočívá" v pažích nebo má mrtvici. Navzdory podezření, že je to něco víc než komprese nervů, pacienti často odkládají hledat lékařskou pomoc v naději na spontánní zlepšení.

Diagnostické metody používané při srdeční ischemii jsou významně spolehlivější než metody použité při cerebrální ischémii. Takže diagnostika srdeční ischémie je rafinována pomocí elektrokardiografie (EKG), která je obvykle docela přístupná a její data jsou snadno interpretována. EKG poskytuje velmi důležité informace, včetně předchozích epizod ischémie, reverzibility současné ischémie, lokalizace starých a nových ischemických zón.

Naopak u mozkové mrtvice diagnostika vychází pouze z klinických údajů. V tomto případě by klinický lékař měl rozpoznat klinický syndrom způsobený akutní okluzí mozkové tepny. Ačkoli okluze velké nádoby - například střední mozkové tepny - způsobuje snadno rozpoznatelný syndrom, může se zablokování menších cév projevit příznaky, které jsou obtížně interpretovány. Kromě toho je v přítomnosti předchozího ischemického poranění těžké rozpoznat nové léze.

Chcete-li potvrdit diagnózu mrtvice, neexistuje tak jednoduchý postup jako EKG. Ačkoli počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI) může potvrdit diagnózu mozkové příhody, které se obvykle nevykazují změny v době, kdy se symptomy poprvé objevila, a léčba může být nejúčinnější. Zvláštní zodpovědnost za diagnózu cévní mozkové příhody spočívá v tom, že lékař musí spojit neurologický syndrom, který se objevil se ztrátou funkce v povodí konkrétní nádoby. V akutní fázi ischemické mrtvice je hlavním úkolem neuroimagingu vyloučit další příčiny, které mohou způsobit neurologické příznaky, jako je krvácení, nádory nebo roztroušená skleróza. Při akutním vývoji neurologického defektu by měla být CT okamžitě provedena a MRI - po 1-2 dnech k potvrzení diagnózy cévní mozkové příhody, pokud přetrvávají neurologické příznaky. Pro stanovení etiologie mrtvice v kombinaci s jinými metodami se používá magnetická rezonanční angiografie (MRA).

[1], [2], [3]

Diagnostika postiženého plavidla

Ischemická mrtvice se projevuje akutním vývojem ohniskové neurologické defekty, charakteristické pro okluzi jedné z mozkových tepen. Ve většině případů pacient představuje stížnosti, které odrážejí akutní ztrátu funkce jednoho z oddělení centrálního nervového systému, což odpovídá syndromu postižení určité tepny. Podmínkou správné diagnózy je znalost funkční a vaskulární anatomie mozku, protože klinické projevy syndromu závisí na postižené cévě. Naléhavá terapie, vyvinutá do dnešního dne, by měla začít, než neuroimagingové metody dokáží potvrdit lokalizaci a velikost infarktu. Proto by diagnóza měla být rychlá a měla by vycházet pouze z klinických údajů.

Zdvih je charakterizován rychlým nástupem - pomalu se zvyšující symptomatologie není charakteristická pro cerebrální ischemii. Pomalý start je možný pouze v případě, že nastane postupná okluze mnoha malých plavidel. V tomto případě důkladné vyšetření odhalí progresivní typ progrese, charakteristický pro několik malých po sobě následujících malých ischemických epizod. Více malých infarktů vede k rozvoji vaskulární demence, která může být odlišena od Alzheimerovy choroby přítomností ohniskových neurologických příznaků a více diskrétních lézí na MRI a CT.

V ischemické mrtvice měřidla určuje velikost postižené cévy fokální poranění mozku, a proto prevalence neurologických příznaků: velká uzavření cévy obvykle způsobuje rozsáhlejší neurologické defekt, přičemž okluze malých plavidel - omezenějších neurologických poruch. Hluboké části mozku perfuzi dlouho pronikání plavidel, která jsou náchylní k vývoji uzávěru za vzniku charakteristických malých fokální cerebrální infarkty. Syndromy spojené s uzávěrem malých cév, často nazývané lakunární, protože v těchto případech při pitvě v hlubokých mozkových struktur jsou obvykle identifikovány jemné póry (jiskřiště). Vaskulární poškození mozku, což vede ke vzniku odpovídajících příznaků se nazývají, v tomto pořadí, lakunární mrtvice.

I když identifikace postiženého nádoby má klíčový význam pro diagnózu zdvihu, má pouze omezenou hodnotu při stanovení etiologie mrtvici, protože ráže postiženého nádoby a okluzní lokalizace není možné stanovit příčinu. Abychom tento problém vyřešili, je třeba prověřit celý cévní strom v blízkosti okluzní zóny, abychom identifikovali možný zdroj embolie. I když malé penetrační nádoby může dojít k poškození a primární, často jsou také blokovány arterio-arteriální embolii pocházející může být větší nádobu, která se odchyluje od této tepny nebo malé embolií ze srdce. Kromě toho může být zdrojem embolie žilní kanál - pokud se v srdci vyskytne krvácení z prava vlevo.

[4], [5]

Metody neuroimagingu a progrese histologických změn

Tam je žádný konsensus o tom, co je třeba udělat, když neurozobrazování u pacientů s podezřením na ischemickou cévní mozkovou příhodou, protože v době nástupu příznaků, které jsou schopny vyloučit nádor nebo krvácení pouze. Pokud jsou příznaky způsobeny ischemií, změny v mozku vyšetření MRI a CT se neobjeví až o několik hodin později. Kromě toho změny způsobené ischémií nemohou být zjištěny těmito metodami výzkumu po několik dní. Situace je dále komplikována skutečností, že významný počet pacientů s mrtvicí s CT a MRI nezjistí vůbec žádné změny.

Poznání patologických změn, ke kterým dochází při mrtvici, pomáhá pochopit, proč CT a MRI mají omezenou klinickou relevanci v akutní fázi mrtvice. V závislosti na hladině hemoperfuzí může postižená oblast mozku nadále pociťovat energetický deficit po mnoho hodin. Při úplném zastavení perfúze, například při zástavě srdce, se nedostatek energie vyvíjí během několika minut. Při minimálním stupni ischémie, která může způsobit poškození mozkové látky, může dojít po 6 nebo více hodinách k energetickému deficitu. To je čas, který může trvat, než se provede změna v mozkové látce, která by mohla být identifikována histologickým vyšetřením. I při nedostatečné energii mohou být histologické změny minimální, jak je naznačeno absencí ischemických změn v pitvě. Pokud se okamžitě objeví ischemické poškození, pak se během pitvy objeví masivní změny v mozku, které se objeví v době smrti a nejsou spojené s primárními ischemickými lézemi. Charakteristické změny spojené s ischemií se vyskytují pouze tehdy, když je postižená oblast mozku perfundována několik hodin.

Stupeň ischémie určuje rychlost a závažnost patologických změn v oblasti infarktu. Nejzávažnější změnou je nekróza, která se vyznačuje úplnou ztrátou tkáňové struktury. Méně závažné poškození se projevuje selektivní ztrátou neuronů při zachování gliové a tkáňové struktury. V obou případech, jak se vyvíjejí patologické změny v mozkové tkáni, dochází k akumulaci přebytečné vody způsobující edém. Teprve později, jak se reorganizuje nekrotická oblast mozku, objem tkáně klesá.

U CT a MRI se během prvních 6-24 hodin po nástupu příznaků obvykle nezmění. Ze dvou metod neuroimagingu má MRI vyšší citlivost, protože lépe identifikuje akumulaci vody - tato zóna na T2-vážených snímcích vypadá hyperintenzivně. Starší infarkty na MRI mají formu hypoinzivních zón na T1-vážených snímcích.

Vzhledem k tomu, že změny mozku jsou charakteristické pro ischemickou mrtvici, je zapotřebí čas, MRI a CT nelze potvrdit diagnózu v prvních hodinách onemocnění, ale mohou vyloučit jiné příčiny, které mohou způsobit neurologické příznaky. U všech pacientů s výrazným neurologickým defektem je nutná naléhavá neuroimaging, především CT, k vyloučení dalších onemocnění, jako je intrakraniální krvácení. MRI by měla být zpožděna nejméně 1 den po nástupu příznaků.

Diagnostika příčiny ischemické mrtvice

Ischemická cévní mozková příhoda nastává v důsledku zablokování tepny a porušení přívodu krve specifické oblasti mozku. Určení příčiny okluze je nezbytné k výběru nejúčinnější dlouhodobé léčby. K tomu je nutné vyšetřit cévní lůžko v blízkosti okluzní zóny. Například při okluzi karotidové arterie může být primární patologie lokalizována v srdci, aortě nebo samotné tepně. Příčinou okluze malé cévy, která opouští karotidovou arteriu, může být embolus, který se tvoří na každé úrovni mezi srdcem a danou cévkou.

Přestože je obtížné odolat pokušení předpokládat, že povaha nástupu a vznik postiženého plavidla může pomoci při zjišťování etiologie mrtvice, klinické zkušenosti ukazují, že tyto příznaky jsou nespolehlivé. Například, i když zdvih s akutním rozvojem příznaků, které bezprostředně dosáhne maxima, často embolické původu, podobný vzor je možné u pacientů s bifurkace plocha poškození karotid, což může vyžadovat chirurgický zákrok.

Kalibr postiženého plavidla nepomáhá při stanovení etiologie mrtvice. Na jedné straně mohou být malé cévy ucpané emboliem vytvořeným v srdci nebo proximální části velké tepny. Na druhé straně může být lumen cévy uzavřen aterosklerotickým plakem v místě jeho průchodu z intrakraniální tepny nebo v důsledku jeho primárního poškození. Existuje také určitá nejistota ohledně koncepce lacunární nemoci, což naznačuje, že v malých pronikajících tepnách může docházet k určitému typu pathomorfologických změn. Ačkoli tento proces, nazvaný lipogialinóza, určitě existuje, může vysvětlit mrtvici teprve po vyloučení proximální patologie srdce a tepen.

Často také chybně nahrazují pojmy "etiologie mrtvice" a "rizikové faktory pro mrtvici". Etiologie je spojena s pathomorfologickými změnami přímo zodpovědnými za vývoj okluze tepny. Tyto procesy mohou zahrnovat tvorbu krevní sraženiny v levé síni, aterosklerózu stěny cévy, stav hyperkoagulace. Zároveň jsou identifikovány rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost mrtvice. Tyto faktory jsou často vícenásobné a jsou schopné vzájemné interakce. Fajčení je tedy rizikovým faktorem mozkové mrtvice, ale není to jeho bezprostřední příčina. Vzhledem k tomu, kouření způsobuje celou řadu fyziologických a biochemických změn, existuje celá řada možných způsobů, které vedou ke zvýšenému riziku mozkové příhody, včetně hyperkoagulovatelnosti vyvolané kouřením nebo zvýšené riziko vzniku aterosklerózy.

Vzhledem k rozmanitosti těchto účinků je dopad rizikových faktorů složitý. Například arteriální hypertenze je rizikovým faktorem pro aterosklerózu na několika úrovních, včetně malých průchodných tepen, větších intrakraniálních arterií a karotidových bifurkačních oblastí. Je také rizikovým faktorem koronárního srdečního onemocnění, který může zase způsobit fibrilaci síní a infarkt myokardu, což může vést k kardiogenní embolii.

Z tohoto důvodu není možné vyšetřením pacienta rozhodnout, zda je cévní mozková příhoda způsobena hypertenzí, cukrovkou, kouřením nebo jiným rizikovým faktorem. Místo toho by měl být stanoven základní stav, který přímo vedl k okluzi tepny. To není jen akademický zájem, protože terapie zaměřená na prevenci následné mrtvice je zvolena s přihlédnutím k etiologii.

[6], [7], [8]

Metody vyšetření kardiovaskulárního systému

Byla vyvinuta řada neinvazivních technik, které mohou odhalit srdeční nebo arteriální léze, které způsobují okluzi mozkové cévy. Společnou strategií je rychle identifikovat případnou příčinu, která vyžaduje okamžitou korekci, aby se zabránilo druhému mrtvici. Výběr léků závisí na riziku cévní mozkové příhody v této patologii. Spravedlivě platí, že podmínky s vysokým rizikem mrtvice vyžadují použití warfarinu, zatímco při nízkém riziku se užívá aspirin.

Všichni pacienti s ischemie předního cévní regionu ukazuje neinvazivní studie krčních tepen, hlavní způsob, jak určit indikace karotické endarterektomie. Účinnost chirurgického odstranění aterosklerotického plaku při endarterektomii byla diskutována po mnoho let kvůli nedostatku jasných klinických důkazů. Severoamerická studie karotické endarterektomie u pacientů, kteří podstoupili TIA nebo cévní mozkovou příhodu, prokázala účinnost chirurgické léčby. Jako významná výhoda způsobu bylo pozorováno pouze u pacientů se stenózou větší než 70%, stupeň stenózy by měly být zejména brát v úvahu při určování indikace pro operaci, bez ohledu na porážce karotidy způsobené mozkovou ischemii.

Standardní neinvazivní metoda pro vyšetření karotidových bifurkácí je duplexní ultrazvukové skenování (ultrasonografie), které poskytuje spolehlivé výsledky za předpokladu, že je prováděno dobře vyškoleným odborníkem. Jeho alternativou byla MRA, která má několik výhod. Pokud duplexní ultrasonografie poskytuje informace pouze o rozvětvení krční tepny, pak pomocí MPA studovat celý vnitřní krční tepny, včetně oblasti sifonu. Navíc s pomocí MRA je možné získat obraz vertebrálních tepen a celého kruhu Willise. Na druhou stranu, duplexní ultrasonografie, na rozdíl od MRA, nevyžaduje, aby pacient zůstal v stacionárním stavu po dlouhou dobu v podmínkách, které často vyvolávají klaustrofobii, a proto je výhodnější. Přestože přesnost MRA při identifikaci poškození karotidové bifurkace je srovnatelná s přesností duplexní ultrasonografie, nebyla studována stejným důkladným způsobem. Na rozdíl od MRA duplexní ultrasonografie také poskytuje informace o rychlosti toku krve, který doplňuje anatomická data.

Vzhledem k tomu, že duplexní ultrasonografie může být provedena rychleji, měla by být provedena brzy poté, co pacient vstoupí do předního cévního bazénu. S negativními výsledky může být MRA později provedena k identifikaci patologie na jiných úrovních cévního systému. U opožděných MRA se zvyšuje pravděpodobnost identifikace ischemické oblasti pomocí MRI.

Angiografie zůstává zlatým standardem ve studiu mozkových cév. Jeho implementace je však spojena se známým rizikem mrtvice a úmrtí, což je 0,5%. Vzhledem k přítomnosti neinvazivních technik ultrazvuku a magnetické rezonance by angiografie měla být prováděna pouze k řešení specifických problémů, jejichž odpověď může ovlivnit volbu léčby.

Transkraniální doplerografie (TKD) je užitečný doplněk, který umožňuje identifikovat poškození intrakraniálních cév. Ačkoli TKD není možné se dostat jak detailní obraz jako duplexní ultrasonografie, měření rychlosti proudění krve a mírou zvlnění poskytuje důležité informace o cévní aterosklerózy kruhu Willise. Například pokud MRA odhalila změny v bazilární tepně, střední mozkovou tepnu, TCD poskytuje další informace, které mohou být důležité pro interpretaci mozkových angiogramů.

Zatímco ultrazvuk a MRA poskytují informace o extrakraniálních a intrakraniálních cévách, echokardiografie je nejlepší metodou pro identifikaci srdečního zdroje embolie. Echokardiografie se projevuje u dvou podstatně odlišných skupin pacientů. První zahrnuje jedince s onemocněním srdce, nebo určit anamnestické podle klinického vyšetření (například v přítomnosti Auskultační příznaků srdečních chlopní nebo jiné srdeční onemocnění). Druhá skupina zahrnuje pacienty, jejichž příčina mrtvice zůstává nejasná. Přibližně 50% pacientů s iktem dříve klasifikovány jako „kryptogenní“, ale mnoho z nich následně zjistí, latentní srdeční patologii predispozice k embolie nebo poruchy srážení krve. Při intenzivním doplňkovém vyšetření je ve většině případů možné zjistit povahu vaskulární léze, zejména při použití MRA pro neinvazivní vyšetření velkých intrakraniálních cév.

Několik studií prokázalo, že transthorakální echokardiografie není obvykle identifikovat příčinu mrtvice v případech, kdy nejsou k dispozici žádné anamnéza ukazují srdeční patologii a fyzikální vyšetření kardiovaskulárního systému nezjistil žádné abnormality, díky kterému je nepraktické jeho použití u pacientů s kryptogenní mrtvice. To platí také u obézních pacientů au pacientů s rozedmou plic, kteří mají větší vypovídací další techniku - transezofagalnaya echocardioscopy (FEC). Energie - metoda volby v případech, kdy není schopen detekovat abnormality mozkových cév. Je-li FEC ultrazvuková sonda se vloží do jícnu, aby lépe prozkoumat srdce, který nezanikne žebry a světlem v tomto případě. Tak můžeme odhadnout stav aorty, což umožňuje identifikovat velké nebo vyčnívající do dutiny aterosklerotických nádoba plaků v aortě, které mohou sloužit jako zdroj embolie. V nepřítomnosti onemocnění srdce a cévní okluze arterií může být způsobena dědičnými nebo získané poruchy srážení krve. Některé podmínky, jako je například syndrom výbavu charakterizované zvýšením srážení krve na pozadí rakoviny, může být jedinou příčinou mrtvice u pacientů s zdravé srdce a mozek krevních cév nedotčena. Jiné stavy mohou být pouze rizikovým faktorem pro mrtvici. Ty zahrnují, například, zahrnovat přítomnost antifosfolipidových protilátek, které jsou často zjištěny u starších osob a zvyšují riziko mrtvice. Stejně jako v případě cardioembolic zdvihu s vysokým rizikem hyperkoagulační zdvihu znázorněné dlouhodobé léčbě warfarinem.