Westův syndrom

Westův syndrom je závažný epileptický syndrom sestávající z triády symptomů: infantilních křečí, charakteristických změn v interiktálním období elektroencefalogramu (hypsarytmie) a mentální retardace. Své jméno onemocnění získalo díky britskému lékaři Westovi, který poprvé popsal všechny jeho příznaky v roce 1841 při pozorování svého nemocného syna. Toto onemocnění je také známé pod následujícími názvy: Gibbsova hypsarytmie, bowingové křeče, Salaamův křeč nebo tik, myoklonická encefalopatie s hypsarytmií.

Epidemiologie

Výskyt je přibližně 1:3200 až 1:3500 živě narozených dětí. Podle statistik se syndrom rozvíjí častěji u chlapců než u dívek v poměru přibližně 1,3:1. U 9 z 10 postižených dětí se křeče poprvé objevují mezi 3. a 8. měsícem života. Ve vzácných případech se křeče mohou objevit během prvních 2 měsíců.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny Westův syndrom

Lze ji zařadit do skupiny tzv. encefalopatických epilepsií, kdy se záchvaty objevují na pozadí nezánětlivých onemocnění mozku.

Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje v raném dětství a má mnoho příčin:

1. Vrozená patologie ve vývoji mozku (například tuberózní skleróza).
2. Genetická onemocnění, genové mutace a metabolické poruchy.
3. Mozkové infekce.
4. Intrakraniální krvácení při porodu, hypoxie mozku (zejména u předčasně narozených dětí).
5. Asfyxie.

Právě tento druhý důvod je považován za nejčastější při vývoji tohoto nebezpečného syndromu. Fetální asfyxie se často vyvíjí v důsledku komplikovaného porodu.

Je diskutována role genetických defektů v etiologii Westova syndromu. Byly identifikovány dva genetické defekty. Prvním je mutace v krátkém raménku chromozomu X. Gen ARX je spojen s časným nástupem infantilních spasmů. Druhým je defekt cyklin-dependentní kinázy a proteinu 5 (CDKL5).

Někdy je poměrně obtížné určit, co přesně ovlivnilo projev syndromu. V takových případech lékaři diagnostikují idiopatický syndrom. Pacienti, kteří nemají žádné známky onemocnění, ale mají změny na EEG (nebo naopak), jsou klasifikováni jako riziková skupina 1. Nepotřebují zvláštní léčbu, ale jsou povinni podstoupit každoroční vyšetření.

Pokud se v EEG objeví hlavní příznaky a změny, jsou pacienti zařazeni do 2. rizikové skupiny. Je jim předepsána určitá léčba. Také se dvakrát ročně podrobují vyšetření. Poslední rizikovou skupinou jsou ti, kteří mají výrazné příznaky a změny v EEG.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rizikové faktory

Prenatální poruchy spojené s infantilními křečemi zahrnují:

• Hydrocefalus.
• Mikrocefalie.
• Hydroanencefalie.
• Schizencefalie.
• Polymikrogyrie.
• Sturge-Weberův syndrom.
• Tuberózní skleróza.
• Trisomie 21.
• Hypoxicko-ischemická encefalopatie.
• Vrozené infekce.
• Zranění.

Perinatální poruchy, které vedou k rozvoji Westova syndromu, jsou následující:

• Hypoxicko-ischemická encefalopatie.
• Meningitida.
• Encefalitida.
• Zranění.
• Intrakraniální krvácení.

Poporodní poruchy:

• Hyperglykémie.
• Javorová sirupová choroba.
• Fenylketonurie.
• Mitochondriální encefalopatie.
• Meningitida.
• Encefalitida.
• Degenerativní onemocnění.
• Nedostatek biotinidázy.
• Zranění.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Předpokládá se, že infantilní spasmy vznikají v důsledku abnormálních interakcí mezi strukturami kůry a mozkového kmene. Hlavními faktory patogeneze jsou nezralost centrálního nervového systému a zhoršená zpětná vazba osy mozek-nadledviny. Pod vlivem různých stresových faktorů produkuje nezralý mozek abnormální, nadměrnou sekreci kortikotropin uvolňujícího hormonu (CRH), což vede ke spasmům.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomy Westův syndrom

Mezi příznaky tohoto onemocnění je třeba zdůraznit následující:

1. Časté epileptické záchvaty. Jsou poměrně obtížně léčitelné.
2. Změny EEG (hypsarytmie) charakteristické pro toto onemocnění.
3. Zřetelné poruchy psychomotorického vývoje.

Téměř všechny děti s Westovým syndromem (90 %) vykazují příznaky téměř okamžitě po narození (4 až 8 měsíců). Záchvaty jsou krátkodobé, takže není možné ihned stanovit správnou diagnózu.

Westův syndrom je považován za závažné onemocnění, které ohrožuje život pacienta. Nazývá se také infantilní spasmy.

Záchvat probíhá vždy stejným způsobem: celé tělo dítěte se prudce předkloní a hlava se silně zakloní. K takovým křečím obvykle dochází, když se dítě probudí nebo usne. Během jednoho dne může dojít k deseti až sto záchvatům.

Během záchvatů může dítě často ztratit vědomí. Kvůli nim se u kojenců objevují zpoždění v psychomotorickém vývoji. Děti se Westovým syndromem špatně reagují na prostředí a prakticky nenavazují kontakt s příbuznými.

První známky

Prvním příznakem záchvatu Westova syndromu je hlasitý pláč dítěte, takže lékaři u takových dětí často diagnostikují kolikou. Mezi standardní příznaky tohoto onemocnění patří:

1. Silné předklony celého těla.
2. Generalizované křeče v dolních a horních končetinách, v celém těle.
3. Končetiny se mimovolně roztáhly od sebe.

Takový záchvat obvykle netrvá déle než jednu nebo dvě sekundy. Následuje krátká pauza a záchvat se znovu opakuje. V některých případech jsou křeče izolované, ale nejčastěji se vyskytují postupně.

Děti se Westovým syndromem jsou často velmi podrážděné, mají vývojové opoždění různého stupně závažnosti a kojenci s touto poruchou se často chovají, jako by byli slepí.

[ 13 ]

Epilepsie u Westova syndromu

Westův syndrom je variantou generalizované epilepsie katastrofické povahy. Může být symptomatická (ve většině případů) nebo kryptogenní (pouze do 10 % všech případů). Klasická varianta Westova syndromu se vyznačuje výraznými salámovými nebo myoklonickými křečemi. Někdy mají křeče podobu krátkých sériových kývání hlavou.

Epilepsie u Westova syndromu se vyvíjí v důsledku různých neurologických patologií nebo bez určitých poruch centrálního nervového systému. Infantilní křeče vedou k pomalému vývoji mentálních a motorických funkcí dítěte, což může v budoucnu způsobit významné zpoždění celkového vývoje.

V 80 % případů mají děti se Westovým syndromem mozkovou obrnu, mikrocefalii, atonické a ataktické poruchy.

[ 14 ]

Encefalopatie u Westova syndromu

Jak již bylo zmíněno výše, Westův syndrom je také známý jako myoklonická encefalopatie s hypsarytmií. Hypsarytmie je typickým, ale nikoli patognomickým EEG obrazcem u pacientů s touto poruchou.

Standardní hypsarytmie je charakterizována kontinuální arytmickou aktivitou s vysokou amplitudou pomalých vln a také četnými hroty a ostrými vlnami. Zároveň nedochází k synchronizaci mezi různými částmi hemisfér. Někdy se vzorce mohou lišit v amplitudové asymetrii.

Hypsarytmie téměř úplně nahrazuje hlavní aktivitu pozadí.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomatický Westův syndrom

Westův syndrom se zpravidla v 75 % případů začíná projevovat během druhé nebo třetí čtvrtiny života dítěte. První měsíce vývoje dítěte se zdají být zcela normální a teprve poté se objevují záchvaty, které jsou patognomickým prvním příznakem. Někdy se u pacientů objevuje zpoždění psychomotorického vývoje. Velmi vzácně lze pozorovat změny v EEG.

Myoklonus neboli svalové křeče postihují téměř celé tělo. Během takových záchvatů se tělo a končetiny dítěte ohýbají. Křeče a kontrakce ve svalech flexorů mohou být bilaterální, synchronní, náhlé, symetrické a trvají maximálně 10 sekund. Někdy se opakují až stokrát denně.

V některých případech může křečovitý záchvat postihnout pouze jednu svalovou skupinu. Během křečí jsou dolní a horní končetiny vychýleny do stran, hlava se ohýbá a leží na hrudi. Pokud je frekvence záchvatů vysoká, dítě může usnout.

Dnes existují tři odlišné varianty Westova syndromu, které se od sebe liší stupněm a povahou poškození svalů:

1. Kývání - mnohočetné flexní křeče (zejména v horních končetinách a hlavě).
2. Occipitální křeče - hlava je zakloněna. Záchvaty trvají až deset sekund s jednosekundovou přestávkou.
3. Běžné křeče jsou křeče v celém těle. Hlava „leží“ na hrudi a končetiny jsou stažené do stran.

Děti se Westovým syndromem vykazují zpoždění v motorickém a mentálním vývoji ihned po narození nebo po šesti měsících. Časté záchvaty situaci jen zhoršují.

Cerebelární syndrom u Westova syndromu

V některých případech může být Westův syndrom doprovázen cerebelárním syndromem. Jedná se o lézi mozečku nebo narušení jeho spojení s jinými částmi mozku. Hlavní příznaky cerebelárního syndromu jsou:

1. Úmyslné třesy prstů (zejména během pohybu).
2. Adiodochokinéza.
3. Svalová slabost a ochablost.
4. Objevuje se příznak nedostatku zpětného tahu.
5. Systémové závratě.

[ 19 ]

Komplikace a důsledky

Průběh Westova syndromu je téměř ve všech případech poměrně závažný, protože se projevuje závažnými poruchami mozku. Velmi zřídka lze toto onemocnění vyléčit konzervativní léčbou. Obvykle však i po účinné terapii dochází v průběhu času k relapsům.

Téměř vždy po zotavení pacienta jsou zaznamenány závažné a poměrně těžké neurologické zbytkové účinky: epilepsie a její ekvivalenty, extrapyramidové projevy. Pacienti také vykazují duševní poruchy: idiocii nebo mírnou demenci.

Pouze ve 2 % případů (podle Gibbse) dochází k spontánnímu úplnému uzdravení.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika Westův syndrom

Westův syndrom diagnostikují tito lékaři: neurochirurg, epileptolog, neurolog, pediatr, imunolog, endoskopista a endokrinolog. Díky použití moderních přístrojů lze stanovit přesnější diagnózu. Běžně se používají: radiomagnetická a počítačová tomografie, kranioskopie (ve velmi vzácných případech), cerebroangiografie. Provádějí se také neurofyziologická vyšetření k identifikaci patologického ložiska epileptických záchvatů.

Nejoblíbenější metody pro diagnostiku Westova syndromu jsou: elektroencefalografie a plynová encefalografie.

Elektroencefalografie dokáže detekovat hypsarytmii biologických křivek:

1. Amplituda biologických křivek je nepravidelná.
2. Nedochází k synchronizaci hlavních křivek. Během spánku nebo bdění se mohou objevit „vrcholy křivky“.
3. Nízká účinnost světelné stimulace.

V některých případech může plynová elektroencefalografie ukázat dilataci mozkových komor. V pozdějších stádiích Westova syndromu je pozorován hydrocefalus.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferenciální diagnostika

Westův syndrom lze odlišit jak od neepileptických onemocnění, která jsou běžná v kojeneckém věku (kolika, motorický neklid, infantilní masturbace, hyperexplexie, respirační záchvat), tak od některých epileptických syndromů (například fokální epilepsie). V diferenciální diagnostice hraje velmi důležitou roli elektroencefalografie.

[ 29 ]

Léčba Westův syndrom

Léčba je v každém konkrétním případě individuální a závisí na příčině Westova syndromu a stavu vývoje mozku.

Hlavní metodou léčby Westova syndromu je dnes steroidní terapie adrenokortikotropním hormonem (ACTH) (Sabril, vigabatrin). Taková léčba by však měla být extrémně opatrná a probíhat pod přísným lékařským dohledem, protože jak steroidní léky, tak vigabatrin mají mnoho závažných vedlejších účinků. Je také nutné zvolit vhodné antikonvulziva a léky, které pomohou normalizovat prokrvení mozku.

Někdy musí neurochirurg provést operaci, během níž se preparují srůsty mozkových plen a odstraní se patologické ložisko s vrozenými cévními aneuryzmy. Tento zákrok se provádí pomocí stereotaktické chirurgie a různých endoskopických metod. Novou a poměrně drahou metodou léčby Westova syndromu je použití kmenových buněk. Je považována za účinnou, ale nepopulární kvůli vysokým nákladům na zákrok.

Podstata této metody spočívá v tom, že poškozená oblast mozku je obnovena pomocí kmenových buněk.

Idiopatická forma Westova syndromu se obvykle léčí speciálními léky:

1. Antikonvulziva – jako například Epilim, Nitrazepam, Depakote (valproát), Topamax (topiramát), Zonegran (zonisamid), Onfi (klobazam) nebo Klonopin (klonazepam).
2. Steroidní hormonální léky - například hydrokortizon, prednisolon, tetrakosaktid.
3. Vitamíny – například vitamín B6 (pyridoxin).

Terapie je účinná, pokud se počet a frekvence záchvatů sníží. Při správné terapii se dítě v budoucnu bude normálně vyvíjet a učit.

Ale stojí za to si uvědomit, že i moderní léky mají mnoho vedlejších účinků:

1. Ztráta soustředění.
2. Únava.
3. Alergické kožní reakce.
4. Deprese.
5. Poškození nervů.
6. Selhání jater.

Cvičení pro Westův syndrom

Fyzioterapie pro Westův syndrom by měla být prováděna pod přísným dohledem rehabilitačního specialisty a lékaře sportovní medicíny, aby nedošlo ke zhoršení záchvatů. Tato metoda terapie je poměrně populární, ale bez komplexu léků nedává účinné výsledky.

Případy vyléčení

Dlouhodobá absence záchvatů u Westova syndromu nemůže znamenat, že onemocnění vstoupilo do fáze remise. Někteří lékaři se však domnívají, že pokud se po dobu jednoho měsíce nezaznamenají křeče, křeče, hypsarytmie a změny v EEG, lze to považovat za uzdravení. Bohužel jsou dnes takové případy poměrně vzácné. Podle některých zdrojů je zcela vyléčeno pouze 8 % všech pacientů, podle Gibbse toto číslo dosahuje pouze 2 %.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Prevence

Hlavním měřítkem prevence Westova syndromu je jeho včasná diagnóza a správná léčba. Epileptické záchvaty, které jsou považovány za hlavní příznak tohoto onemocnění, je nutné stabilizovat.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Předpověď

Obecnou prognózu vývoje Westova syndromu je poměrně obtížné předvídat, protože existují různé důvody pro jeho výskyt. Například u idiopatického syndromu je prognóza příznivější než v případě symptomatického syndromu.

To lze vysvětlit tím, že idiopatická forma tohoto onemocnění probíhá mnohem snadněji: frekvence a síla záchvatů jsou menší, dítě tolik nezaostává ve vývoji. Obvykle se onemocnění u takových kojenců transformuje do jiných forem epilepsie. V budoucnu se asi 40 % těchto dětí neliší od svých vrstevníků.

V jiných případech je léčba složitější a její výsledky méně účinné. Pokud se u dětí se symptomatickým Westovým syndromem zjistí intolerance na léky, je terapie složitější. Remise dosáhne méně než 50 % těchto pacientů. Podle výsledků výzkumu je pouze 30 % pacientů pomocí léků zcela nebo téměř úplně vyléčeno.

Bohužel 90 % všech pacientů s Westovým syndromem trpí fyzickou nebo mentální retardací, bez ohledu na účinnost léčby. Je to proto, že záchvaty často trvale poškozují části mozku.

60 % všech dětí, které měly Westův syndrom, bude mít v budoucnu nějakou formu epilepsie. Někdy se onemocnění transformuje do Lennox-Gastautova syndromu.

Příznivé prognostické faktory:

• Kryptogenní nebo idiopatická etiologie.
• Vývoj onemocnění ve věku více než 4 měsíců.
• Absence atypických záchvatů.
• Absence asymetrických abnormalit EEG.
• Účinnost léčby.

Podle výzkumu se 5 % dětí se Westovým syndromem nedožije pěti let. K úmrtí dochází v důsledku onemocnění nebo vedlejších účinků léčby. Pětina pacientů zemře během prvního roku, protože vrozené patologie mozku jsou neslučitelné se životem.