Syndrom respirační tísně u novorozenců

Syndrom respirační tísně u novorozenců (RDS) je respirační selhání různého stupně závažnosti, převážně u předčasně narozených dětí v prvních 2 dnech života, způsobené nezralostí plic a primárním deficitem surfaktantu.

V zahraniční literatuře jsou pojmy „syndrom respirační tísně u novorozenců“ (RDS) a „onemocnění hyalinní membrány“ (HMD) synonyma. Tento stav se také nazývá syndrom respirační tísně (RDS).

Epidemiologie

Tato patologie se vyskytuje u 1 % všech živě narozených dětí a u 14 % novorozenců s porodní hmotností nižší než 2500 g. Syndrom respirační tísně u novorozenců a jeho následky jsou příčinou 30–50 % úmrtí novorozenců ve Spojených státech.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje syndrom respirační tísně?

Etiologické faktory pro rozvoj SDR jsou považovány za:

• nedostatek tvorby a uvolňování povrchově aktivní látky;
• vada kvality povrchově aktivní látky;
• inhibice a destrukce povrchově aktivní látky;
• nezralost struktury plicní tkáně.

Tyto procesy jsou usnadněny:

• předčasný porod;
• vrozené infekce;
• chronická intrauterinní a akutní hypoxie plodu a novorozence;
• diabetes mellitus u matky;
• akutní ztráta krve během porodu;
• intra- a periventrikulární krvácení;
• přechodná hypofunkce štítné žlázy a nadledvin;
• hypovolemie;
• hyperoxie;
• chlazení (celkové nebo inhalační ochlazení neohřátou směsí kyslíku a vzduchu);
• narozené jako druhé z dvojčat.

Akutní perinatální stres, zejména prodloužení doby porodu, může snížit frekvenci a závažnost syndromu respirační tísně u novorozenců. Proto lze plánovaný císařský řez považovat také za rizikový faktor. Prodloužení doby bezvodého intervalu snižuje riziko RDS.

Patogeneze

Ve vývoji syndromu respirační tísně u novorozenců hraje hlavní roli nezralá plicní tkáň a deficit surfaktantu. Surfaktant je povrchově aktivní látka syntetizovaná pneumocyty typu II, skládající se převážně z lipidů (90 %, z nichž 80 % tvoří fosfolipidy) a proteinů (10 %).

Povrchově aktivní látka plní následující funkce:

• snižuje povrchové napětí v alveolách a umožňuje jejich narovnání;
• zabraňuje kolapsu alveol během výdechu;
• má baktericidní účinek proti grampozitivním bakteriím a stimuluje makrofágovou reakci v plicích;
• podílí se na regulaci mikrocirkulace v plicích a propustnosti alveolárních stěn;
• zabraňuje rozvoji plicního edému.

Syntéza surfaktantu v alveolech začíná ve 20.–24. týdnu těhotenství prostřednictvím ethanolcholinmetylačních reakcí. Během tohoto období je rychlost syntézy nízká. Od 34. do 36. týdne začíná fungovat cholinová dráha a surfaktant se hromadí ve velkém množství. Produkci surfaktantu stimulují glukokortikoidy, hormony štítné žlázy, estrogeny, adrenalin a noradrenalin.

Při nedostatku surfaktantu se po prvním nádechu některé alveolové alveolové alveolové alveolózy opět zhroutí a dochází k diseminované atelektáze. Snižuje se ventilační kapacita plic. Zvyšuje se hypoxémie, hyperkapnie a respirační acidóza. Na druhou stranu nedostatek tvorby zbytkového vzduchu způsobuje zvýšení intrapulmonálního tlaku. Vysoký odpor plicních cév vede k posunu krve zprava doleva podél kolaterál, čímž se obchází plicní průtok krve. Pokles intrapulmonálního tlaku po prvním nádechu vede k tomu, že krev, která již vstoupila do kapilárního řečiště, je „oplotena“ od aktivního průtoku krve plicním oběhem reflexním spasmem tepen a tendencí ke spasmu venul. V podmínkách krevní stáze se objevují „královské sloupce“ (kal). V reakci na to se zvyšuje koagulační potenciál krve, tvoří se fibrinové vlákna, v intaktních cévách se tvoří mikrotromby a kolem nich se vytváří hypokoagulační zóna. Vyvíjí se DIC syndrom. Mikrotromby brání kapilárnímu průtoku krve a krev se přes neporušenou cévní stěnu dostává do tkání, což vede k hemoragickému plicnímu edému. Exsudát a transudát se hromadí v alveolách (stádium edematózně-hemoragického syndromu). V plazmě vstupující do alveol se tvoří hyalin. Vystýlá povrch alveol a narušuje výměnu plynů, protože je nepropustný pro kyslík a oxid uhličitý. Tyto změny se nazývají onemocnění hyalinní membrány. Plíce jsou vzdušné, dítě intenzivně dýchá a nedochází k výměně plynů. Proteolytické enzymy ničí hyalin a fibrin během 5-7 dnů. Za podmínek těžké hypoxie a rostoucí acidózy se syntéza povrchově aktivních látek prakticky zastaví.

Všechny tři formy syndromu respirační tísně u novorozenců (diseminovaná atelektáza, edematózně-hemoragický syndrom a onemocnění hyalinní membrány) jsou tedy fázemi jednoho patologického procesu, jehož výsledkem je těžká hypoxémie a hypoxie, hyperkapnie, smíšená (respirační-metabolická) acidóza a další metabolické poruchy (sklon k hypoglykémii, hypokalcemie atd.), plicní hypertenze a systémová hypotenze, hypovolémie, poruchy mikrocirkulace, periferní edém, svalová hypotenze, poruchy funkčního stavu mozku, srdeční selhání (zejména pravokomorového typu s pravolevými zkraty), teplotní nestabilita s tendencí k hypotermii, funkční střevní obstrukce.

Příznaky syndromu respirační tísně u novorozenců

Příznaky syndromu respirační tísně u novorozenců a předčasně narozených dětí jsou zjištěny od prvního dne života, méně často od druhého. Apgarovo skóre při narození může být jakékoli. Zaznamenává se intenzivní dušnost (až 80-120 dechů za minutu) za účasti pomocných svalů, zatažení hrudní kosti, vyboulení břicha při nádechu („symptom houpání“), stejně jako hlučný, sténavý, „chraptivý“ výdech a celková cyanóza. Diseminovaná atelektáza se vyznačuje mělkým oslabeným dýcháním a krepitujícím sípáním. U edematózně-hemoragického syndromu se pozoruje pěnivý výtok z úst, někdy růžové barvy, po celém povrchu plic je slyšet mnohočetné krepitující jemnobublinné sípání. U onemocnění hyalinní membrány je dýchání v plicích drsné, sípání obvykle chybí.

U SDR je také pozorován sklon k hypotermii a útlumu funkcí centrálního nervového systému (CNS) v důsledku hypoxie. Mozkový edém rychle postupuje a rozvíjí se komatózní stav. Často jsou detekována intraventrikulární krvácení (IVH) a následně ultrazvukové známky periventrikulární leukomalacie (PVL). Kromě toho se u pacientů rychle rozvíjí akutní srdeční selhání pravostranného a levostranného komorového typu se zvětšenými játry a syndromem edému. Zachování fetálních zkratů a průtoku krve zprava doleva arteriálním vývodem a oválným oknem je způsobeno plicní hypertenzí. S progresí syndromu respirační tísně u novorozenců je závažnost stavu určena dobou šoku a rozvojem syndromu DIC (krvácení z míst injekce, plicní krvácení atd.).

K posouzení závažnosti respirační tísně u novorozenců se používá Silvermanova stupnice. Každý symptom ve sloupci „Stupeň I“ je hodnocen 1 bodem, ve sloupci „Stupeň II“ 2 body. Při celkovém skóre 10 bodů má novorozenec extrémně těžký RDS, 6–9 bodů – těžký, 5 bodů – středně těžký, pod 5 – počínající syndrom respirační tísně u novorozenců.

Silverman Andersenova stupnice

Fáze I	Fáze II	Fáze III
Horní část hrudníku (v poloze vleže na zádech) a přední břišní stěna se synchronně účastní dechového aktu. Při nádechu nedochází k retrakci mezižeberních prostor. Při nádechu nedochází k retrakci xiphoidního výběžku hrudní kosti. Během dýchání nedochází k pohybu brady. Při výdechu není slyšet žádný hluk.	Nedostatek synchronizace nebo minimální snížení horní části hrudníku při zvedání přední břišní stěny při nádechu. Mírné stažení mezižeberních prostorů při nádechu. Mírné stažení xiphoidního výběžku hrudní kosti při nádechu. Snížení brady při nádechu, zavřená ústa. Při auskultaci hrudníku jsou slyšet expirační zvuky („expirační chrochtání“).	Znatelné zatažení horní části hrudníku během zvedání přední břišní stěny při nádechu. Znatelné zatažení mezižeberních prostorů při nádechu. Znatelné zatažení xiphoidního výběžku hrudní kosti při nádechu. Spuštění brady při nádechu, otevřená ústa. Exspirační zvuky („exspirační chrochtání“) jsou slyšet při přiložení fonendoskopu k ústům nebo i bez něj.

Při nekomplikovaném průběhu středně těžké formy RDS jsou klinické projevy nejvýraznější 1. až 3. den života, poté se stav postupně zlepšuje. U dětí s porodní hmotností nižší než 1500 g se syndrom respirační tísně u novorozenců zpravidla vyskytuje s komplikacemi, v těchto případech se mechanická ventilace provádí několik týdnů.

Typickými komplikacemi syndromu respirační tísně u novorozenců jsou syndromy úniku vzduchu, bronchopulmonální dysplazie, pneumonie, plicní krvácení, plicní edém, retinopatie nedonošenců, selhání ledvin, DIC syndrom, otevřený ductus arteriosus a otevřený foramen ovale a IVH.

Diagnostika syndromu respirační tísně u novorozenců

Diagnóza SDR se považuje za potvrzenou, pokud jsou kombinovány tři hlavní skupiny kritérií.

1. Klinické příznaky syndromu respirační tísně u novorozenců.
2. Rentgenové změny. U dětí s difúzní atelektázou jsou v kořenových zónách detekovány malé tmavé oblasti. Edematózně-hemoragický syndrom je charakterizován zmenšením velikosti plicních polí, nejasným, „rozmazaným“ plicním vzorem až po „bílou“ plíci. Při BGM je pozorován „vzdušný bronchogram“ a retikulárně-nadózní síť.
3. Testy, které detekují nezralost plicní tkáně.
4. Absence povrchově aktivní látky v biologických tekutinách získaných z plic: plodová voda, žaludeční aspirát při narození, nosohltanová a tracheální tekutina. K posouzení zralosti plic se také používá „pěnový test“ („shake test“). Když se do analyzované tekutiny přidá alkohol (ethanol) a poté se protřepe, v přítomnosti povrchově aktivní látky se na jejím povrchu vytvoří bubliny nebo pěna.
5. Indexy zralosti povrchově aktivních látek.
6. Poměr lecitin/sfingomyelin je nejinformativnějším ukazatelem zralosti surfaktantu. SDR se vyvíjí v 50 % případů, pokud je tento poměr menší než 2, a v 75 % případů, pokud je menší než 1.
7. Hladina fosfatidylglycerolu.

V případě RDS je pro detekci apnoe a bradykardie u novorozenců nutné kontinuálně sledovat srdeční frekvenci a dýchání. Je nutné stanovit složení plynů v krvi z periferních tepen. Doporučuje se udržovat parciální tlak kyslíku v arteriální krvi v rozmezí 50-80 mm Hg, oxidu uhličitého - 45-55 mm Hg, saturaci arteriální krve kyslíkem - 88-95 %, hodnota pH by neměla být nižší než 7,25. Použití transkutánních monitorů pro stanovení p02 a pCO2 a pulzních oxymetrů umožňuje kontinuální sledování ukazatelů okysličení a ventilace.

U novorozenců se na vrcholu závažnosti syndromu respirační tísně předepisují dynamické krevní testy (hemoglobin, hematokrit), krevní kultivace a vyšetření tracheálního obsahu, koagulogram (dle indikace) a EKG. Stanovují se hladiny močoviny, draslíku, sodíku, vápníku, hořčíku, celkové bílkoviny a albuminu v krevním séru.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferenciální diagnostika

Choanální ageneze je charakterizována hojným hlenovým výtokem z nosu a není možné zavést katétr nebo sondu do nosohltanu.

Tracheoezofageální píštěl se klinicky projevuje dušením, cyanózou, kašlem, sípáním v plicích při krmení. Diagnóza se potvrzuje kontrastním vyšetřením jícnu a bronchoskopií.

Při narození se brániční kýla vyznačuje malým břichem ve tvaru člunkového tvaru a retrakcí přední břišní stěny. Dále se detekují asynchronní pohyby pravé a levé poloviny hrudníku a posun vrcholového impulsu srdce (obvykle doprava, levostranná brániční kýla se vyskytuje 5–10krát častěji než pravostranná), zkrácení perkusního zvuku a absence dýchacích zvuků v dolní části plic. Rentgenové vyšetření hrudníku odhaluje střeva, játra atd.

U dětí s porodním poraněním mozku a míchy jsou spolu s poruchami dýchání zaznamenány i známky poškození centrálního nervového systému. V diagnostice pomáhá neurosonografie, lumbální punkce atd.

U vrozených srdečních vad modrého typu si kůže novorozenců zachovává kyanotický odstín i při inhalaci 100% kyslíku. Pro objasnění diagnózy se používají údaje z klinického vyšetření, auskultace, rentgenu hrudníku, EKG a echokardiografie.

Masivní aspirace je typická pro donošené a poporodní děti. Novorozenec se rodí s nízkým Apgarovým skóre. SDR je často zjištěna již od narození. Během tracheální intubace lze získat plodovou vodu (Amniotickou tekutinu). Rentgen hrudníku odhalí zploštění bránice, posun mediastinálních orgánů na postiženou stranu, hrubé, nepravidelně konturované ztmavnutí nebo polysegmentální atelektázu.

Pneumonie způsobená streptokoky skupiny B a dalšími anaerobními bakteriemi je charakterizována příznaky infekční toxikózy. Klinické krevní testy, rentgen hrudníku a bakteriologické testy pomáhají odlišit tato onemocnění.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba syndromu respirační tísně u novorozenců

Léčba syndromu respirační tísně u novorozenců je primárně zaměřena na odstranění hypoxie a metabolických poruch, stejně jako na normalizaci srdeční činnosti a hemodynamických parametrů. Opatření musí být prováděna pod kontrolou dechové frekvence a její vodivosti do dolních částí plic, stejně jako srdeční frekvence, arteriálního tlaku, složení krevních plynů a hematokritu.

Teplotní podmínky

Je důležité si uvědomit, že ochlazení dítěte vede k významnému snížení syntézy surfaktantu, rozvoji hemoragického syndromu a plicního krvácení. Proto je dítě umístěno do inkubátoru s teplotou 34–35 °C, aby se teplota kůže udržela na 36,5 °C. Je důležité zajistit maximální klid, protože jakýkoli dotyk s dítětem v závažném stavu může vyvolat apnoe, pokles PaO2 nebo krevního tlaku. Je nutné sledovat průchodnost dýchacích cest, proto se tracheobronchiální strom pravidelně dezinfikuje.

Respirační terapie

Respirační terapie začíná inhalací zahřátého, zvlhčeného 40% kyslíku pomocí kyslíkového stanu, masky a nosních katétrů. Pokud se tím nedosáhne normalizace PaO2 (

Pokud je účinek SDPPD příznivý, nejprve se snaží snížit koncentraci O2 na netoxické hodnoty (40 %). Poté se také pomalu (o 1-2 cm H2O) pod kontrolou plynného složení krve snižuje tlak v dýchacích cestách na 2-3 cm H2O s následným převedením na okysličení nosním katétrem nebo kyslíkovým stanem.

Umělá plicní ventilace (AVL) je indikována, pokud na pozadí SDPPD přetrvává po dobu jedné hodiny:

• zvyšující se cyanóza;
• dušnost až 80 za minutu;
• bradypnoe méně než 30 za minutu;
• Skóre na Silvermanově stupnici vyšší než 5 bodů;
• PaCO2 více než 60 mm Hg;
• PaO2 nižší než 50 mmHg;
• pH nižší než 7,2.

Při přechodu na mechanickou ventilaci se doporučují následující počáteční parametry:

• maximální tlak na konci nádechu je 20–25 cm H2O;
• poměr nádechu a výdechu 1:1;
• dechová frekvence 30-50 za minutu;
• koncentrace kyslíku 50–60 %;
• tlak na konci výdechu 4 cm H2O;
• průtok plynu 2 l/(min x kg).

20–30 minut po převedení na umělou ventilaci se vyhodnotí stav dítěte a parametry krevních plynů. Pokud PaO2 zůstává nízký (méně než 60 mm Hg), je nutné změnit parametry ventilace:

• poměr nádechu a výdechu 1,5:1 nebo 2:1;
• zvyšte tlak na konci výdechu o 1-2 cm H2O;
• zvýšit koncentraci kyslíku o 10 %;
• Zvyšte průtok plynu v dýchacím okruhu o 2 l/min.

Po normalizaci stavu a parametrů krevních plynů je dítě připraveno k extubaci a přeloženo na SDPDP. Současně se každou hodinu odsává sputum z úst a nosních cest, dítě se otáčí, používá se drenážní poloha, vibrace a perkusní masáž hrudníku.

Infuzní terapie a výživa

Enterální výživa je u novorozenců s RDS v akutním období onemocnění nemožná, proto je nutná částečná nebo úplná parenterální výživa, zejména při extrémně nízké tělesné hmotnosti. Již 40–60 minut po narození se zahajuje infuzní terapie 10% roztokem glukózy rychlostí 60 ml/kg s následným zvýšením objemu na 150 ml/kg do konce prvního týdne. Podávání tekutin by mělo být v případě oligurie omezeno, protože zvýšená zátěž vodou komplikuje uzavření arteriálního vývodu. Rovnováha sodíku a chloru [2–3 mmol/kg x den)], stejně jako draslíku a vápníku [2 mmol/kg x den)] se obvykle dosahuje intravenózním podáním 10% roztoku glukózy od druhého dne života.

Kojení nebo upravená umělá výživa se zahajuje, když se stav zlepší a dušnost klesne na 60 za minutu, nedochází k prodloužené apnoe, regurgitaci, po kontrolní dávce destilované vody. Pokud není enterální výživa možná do 3. dne, dítě se převádí na parenterální výživu se zařazením aminokyselin a tuků.

Korekce hypovolemie a hypotenze

V akutní fázi onemocnění je nutné udržovat hematokrit na úrovni 0,4-0,5. K tomuto účelu se používají 5 a 10% roztoky albuminu, méně často - transfuze čerstvé zmrazené plazmy a erytrocytární hmoty. V posledních letech se široce používá Infucol - 6% izotonický roztok získaný z bramborového škrobu, syntetický koloid hydroxyethylškrobu. Předepisuje se 10-15 ml/kg pro prevenci a léčbu hypovolemie, šoku, poruch mikrocirkulace. Hypotenze se zmírňuje podáním dopaminu (vasopresorické látky) 5-15 mcg/kg x min), počínaje malými dávkami.

[ 20 ], [ 21 ]

Antibakteriální terapie

Otázka předepisování antibiotik pro syndrom respirační tísně u novorozenců se rozhoduje individuálně s přihlédnutím k rizikovým faktorům pro rozvoj pneumonie. V praxi se nepředepisují pouze pro mírné formy. Jako počáteční režimy se doporučují:

• Cefalosporiny 2. generace:
• cefuroxim 30 mg/kg/den) ve 2–3 dávkách po dobu 7–10 dnů;
• Cefalosporiny 3. generace:
• cefotaxim 50 mg/kg/den) do 7 dnů života 2krát denně, od 1. do 4. týdne - 3krát;
• ceftazidim 30 mg/kg/den) ve 2 dávkách;
• ceftriaxon 20–50 mg/kg/den) v 1–2 dávkách;
• aminoglykosidy:
• amikacin 15 mg/kg/den) ve 2 dávkách;
• netilmicin 5 mg/kg/den) v jedné dávce do 7 dnů života a ve 2 dávkách - od 1. do 4. týdne;
• gentamicin 7 mg/kg/den) jednou pro novorozence do 7 dnů života a ve 2 dávkách od 1. do 4. týdne;
• Ampicilin lze předepsat v dávce 100–200 mg/kg/den).

Všechny výše uvedené antibakteriální léky se podávají intramuskulárně nebo intravenózně.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vitamínová terapie

Použití vitaminu E k prevenci bronchopulmonální dysplazie nebylo prokázáno, ale lze jej použít k prevenci retinopatie nedonošenců v dávce 10 mg/kg po dobu 7-10 dnů. Vitamin A, podávaný parenterálně v dávce 2000 IU obden, je indikován všem dětem před zahájením enterální výživy ke snížení výskytu nekrotizující enterokolitidy a bronchopulmonální dysplazie.

Diuretika

Od 2. dne života se používá furosemid v dávce 2-4 mg/kg x denně). Dopamin v dávce 1,5-7 mcg/kg x min má také diuretický účinek díky zlepšení průtoku krve ledvinami.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Glukokortikoidní terapie

V současné době se glukokortikoidní terapie používá v případech akutní adrenální insuficience a šoku u dětí.

Substituční terapie surfaktanty

Substituční terapie surfaktanty se používá k prevenci a léčbě syndromu respirační tísně u novorozenců. Existují biologické a syntetické surfaktanty. Pro profylaktické účely se lék podává v prvních 15 minutách po narození, pro terapeutické účely - ve věku 24-48 hodin za předpokladu, že je prováděna umělá plicní ventilace. Podávaná dávka je 100 mg/kg (asi 4 ml/kg) - infuzí endotracheálně intubační trubicí ve 4 dávkách s intervalem asi 1 minuty a se změnou polohy dítěte při podávání každé další dávky. V případě potřeby se infuze opakují po 6-12 hodinách. Celkem se neprovedou více než 4 infuze během 48 hodin.

Ambulantní pozorování

Dítě, které trpělo syndromem respirační tísně, by mělo být kromě místního pediatra jednou za 3 měsíce sledováno neurologem a oftalmologem.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prevence

Syndromu respirační tísně u novorozenců lze předcházet bojem proti hypoxii a potratu. Kromě toho byl výše popsán způsob použití surfaktantu pro profylaktické účely. Obsah surfaktantu v plicích plodu se také zvyšuje podáváním betamethasonu (ženám s rizikem potratu ve 28.–34. týdnu) nebo dexamethasonu (48–72 hodin před porodem).