Příznaky srpkovité anémie

Srpkovitá anémie se vyskytuje ve formě epizod bolestivých záchvatů (krizí) spojených s kapilární okluzí v důsledku spontánní „srpkovité tvorby“ erytrocytů, střídajících se s obdobími remise. Krize mohou být vyvolány interkurentními onemocněními, klimatickými podmínkami, stresem a je možný i spontánní výskyt krizí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky srpkovité anémie

Příznaky srpkovité anémie se obvykle objevují do konce prvního roku života. U novorozenců převládá fetální hemoglobin (HbF); s poklesem HbF v postnatálním období se zvyšuje koncentrace HbS. Intravaskulární „srpkovitou tvorbu“ a známky hemolýzy lze detekovat již v 6.–8. týdnu věku, ale klinické projevy onemocnění obvykle nejsou charakteristické dříve než v 5.–6. měsíci věku.

Pacienti se srpkovitou anémií mají vzhled typický pouze pro toto onemocnění: prodloužený dolní segment těla, dorzální kyfóza a bederní lordóza, gotické patro, prominentní čelo, věžovitá lebka, výrazné prodloužení končetin, které závisí na zpomalení osifikačních procesů v epifýzách, celkové zpoždění zrání kostí. Charakteristické je zpoždění ve fyzickém a sexuálním vývoji. Ve věku do 2 let odpovídají ukazatele fyzického vývoje normě, poté ve věku 2-6 let se růst a hmotnost výrazně zpomalují a zpoždění ve hmotnosti je vyjádřeno ve větší míře než ve výšce. Do konce adolescence nemocné děti obvykle dohánějí zdravé děti ve výšce, zpoždění ve hmotnosti přetrvává. Je zaznamenána opožděná puberta, u chlapců dochází k pubertě v 16-18 letech, u dívek v 15-17 letech. Úroveň intelektuálního vývoje u pacientů je normální.

Všichni pacienti mají bledou kůži a sliznice, žloutenku, která se zhoršuje s věkem. Od 6 měsíců života je u pacientů hmatná slezina; na začátku onemocnění je slezina výrazně zvětšená; v pozdějších stádiích, v důsledku rozvoje fibrózy na pozadí opakovaných infarktů, se slezina zmenšuje (autosplenektomie) a u dětí starších 6 let je vzácně detekována splenomegalie. Přestože je slezina na začátku onemocnění výrazně zvětšená, klinicky je zaznamenán funkční hyposplenismus. Laboratorně je u funkčního hyposplenismu možná přechodná trombocytóza v periferní krvi a v erytrocytech se nacházejí Jollyho tělíska. U pacientů s autosplenektomií se objevují cílové buňky a akantocyty. Některé děti mají hepatomegalii. Často je detekována kardiomegalie. Charakteristická je adenopatie; involuce mandlí u těchto dětí probíhá pomalu. U pacientů již ve věku 3-4 let se může vyvinout žlučová choroba; Frekvence cholelitiázy u pacientů ve věku 2-4 let je 12 %, u pacientů ve věku 1,5-1,8 let - 42 %; ulcerózní onemocnění dvanáctníku je poměrně časté.

Onemocnění je chronické, pacienti s těžkou srpkovitou anémií se dožívají přibližně 20 let. Akutní stavy - krize - se pozorují periodicky. Existují dva typy krizí: klinické (bolestivé nebo vazookluzivní), při kterých se ukazatele složení hemoglobinu a retikulocytů obecně neliší od normy; hematologické, s prudkým poklesem hladiny hemoglobinu a retikulocytózou. Krize se často kombinují.

Klinické krize srpkovité anémie

Klinické krize (bolestivá, vazookluzivní, revmatoidní a abdominální) jsou nejčastější variantou srpkovité anémie. Mohou být vyvolány infekcemi nebo se vyskytnout spontánně. Syndrom bolesti je spojen s výskytem infarktů v důsledku cévní okluze srpkovitě tvarovanými erytrocyty. Infarkty se mohou vyskytovat v kostní dřeni, kostech a periostu, periartikulárních tkáních kloubů. Hlavním příznakem vazookluzivních krizí je bolest různé intenzity, doprovázená teplotní reakcí, otokem v postižené oblasti a zánětlivou reakcí. Prvním projevem onemocnění v kojeneckém věku může být symetrický bolestivý otok rukou a nohou (v důsledku okluze metatarzálních a metakarpálních kostí) - srpkovitá daktylitida. Rentgenové snímky odhalují destrukci kostní tkáně, doprovázenou periostální reakcí. U starších pacientů se pozoruje bolest a otok velkých kloubů a okolních tkání. Infarkty anatomických struktur umístěných v břišní dutině vedou k bolesti břicha, připomínající klinický obraz akutního břicha. Akutní neurologické poruchy, pozorované u přibližně 25 % pacientů, včetně záchvatů, trombotických a hemoragických cévních mozkových příhod a tranzitorních ischemických ataků, představují vážné nebezpečí. Mozkové cévní mozkové příhody jsou důsledkem okluze velké cévy, vyskytují se hlavně u dětí (přibližně u 7 % pacientů; průměrný výskyt je 1,7 % ročně během prvních 20 let života a výskyt cévních mozkových příhod je maximální u dětí ve věku 5–10 let), mohou zanechat nevratné následky ve formě hemiplegie a v 70 % případů se při absenci léčby opakují do 3 let. U dospělých pacientů se mohou akutní hemoragické cévní mozkové příhody objevit v důsledku neovaskularizace a tvorby aneuryzmat mozkových cév. Vznikají plicní infarkty, které je obtížné odlišit od pneumonie; pacient pociťuje dušnost a hemoptýzu. U dětí je akutní hrudní syndrom závažnější a je nejčastější příčinou úmrtí. K úmrtí dochází v důsledku progresivního respiračního selhání a mnohočetných infarktů vnitřních orgánů. Akutní hrudní syndrom je způsoben výskytem srpkovitých buněk v mikrovaskulárním řečišti plic a projevuje se respiračním selháním, bolestí na hrudi nebo břiše a horečkou. Rentgenové snímky hrudníku v době vzniku syndromu jsou obvykle normální, ale infiltráty jsou často detekovány později (v závažných případech je postiženo několik laloků). V 50 % případů jsou predisponujícími faktory infekce horních cest dýchacích způsobené Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydie; v 15 % případů může být příčinou rozvoje OTS plicní tuková embolie. V kostní dřeni dochází k nekróze a infarktům, rozvíjí se tuková embolie, která je charakterizována horečkou, úzkostí, neklidem a ztrátou vědomí, kómatem a dalšími poruchami psychoneurologického stavu. Může být pozorována trombocytopenie a klinický obraz DIC syndromu.Velký význam se přikládá vyšetření fundusu - v cévách sítnice se nacházejí tukové emboly. Akutní patologie urogenitálního systému je také projevem vazookluzivní krize. Recidivující priapismus je pozorován u více než 50 % mužů se srpkovitou anémií. Predisponujícími faktory pro rozvoj priapismu jsou pohlavní styk, masturbace, infekce, lokální trauma. Léčba priapismu by měla být zahájena během prvních 12 hodin, předepisují se náhradní krevní transfuze ke snížení erekce, prevenci jizev a rozvoje impotence. Pokud je konzervativní léčba neúčinná, uchyluje se k chirurgickému zákroku, který zajišťuje dekompresi kavernózních těl. Výskyt srpkovitých buněk v dřeni ledvin způsobuje nekrózu ledvinových papil a hematurii. Uzávěr jaterních cév srpkovitým erytrocytem se projevuje syndromem bolesti simulujícím akutní cholecystitidu nebo virovou hepatitidu, těžkou hepatomegalií, prudkým zvýšením bilirubinu (zejména přímého) a aktivity aminotransferáz. Možné je fulminantní selhání jater, masivní cholestáza, rozvoj encefalopatie a šoku, což vyžaduje náhradní krevní transfuzi.

U pacientů se srpkovitou anémií jsou detekovány změny v systému hemostázy. Je zaznamenána hyperkoagulace, výrazná intravaskulární aktivace a agregace krevních destiček, zvýšené hladiny von Willebrandova faktoru, zvýšená koncentrace fibrinogenu, deficit protrombinu C a S, což významně zvyšuje riziko trombózy. Změny v systému hemostázy hrají důležitou roli ve vzniku vazookluzivních krizí.

Vasookluzivní (bolestivá) krize

Nejčastějším projevem srpkovité anémie. Postiženy jsou hlavně kosti a svaly. Provokujícími faktory jsou infekce, dehydratace, nachlazení a hypoxie. Daktylitida (syndrom ruka-noha) - bolestivý otok hřbetu rukou a nohou - je typický pro děti do 5 let. Kostní onemocnění, klinicky podobné osteomyelitidě, často začíná ve věku 3-4 let. Břišní příznaky (girdle syndrom) se rozvíjejí v důsledku okluze mezenterických cév a infarktu jater, sleziny nebo lymfatických uzlin, v těchto případech je nutná diferenciální diagnóza s akutním břichem. Plicní syndrom (akutní syndrom hrudníku) je poměrně častý, zejména u dospívajících a dospělých, a je hlavní příčinou chronických plicních onemocnění a úmrtí, ke kterým dochází v důsledku progresivního respiračního selhání a mnohočetných infarktů vnitřních orgánů. Akutní syndrom hrudníku je nutné odlišit od pneumonie. Léčba je symptomatická (antibakteriální a infuzní terapie, analgetika, kyslík). Faktory, jako je pohlavní styk, masturbace, infekce a lokální trauma, přispívají k rozvoji priapismu, který v některých případech vede k impotenci. Bolestivá hematurie středního stupně se rozvíjí v důsledku papilární nekrózy ledvin. Krize CNS mohou být doprovázeny:

• křeče;
• meningeální příznaky;
• slepota;
• retinopatie;
• závrať;
• akutní cévní mozková příhoda;
• mozkový infarkt.

Výskyt krizí CNS je 7-29 %, průměrný věk jejich vzniku je 7,7 let. Riziko vzniku subarachnoidálního krvácení je vysoké.

Sekvestrační krize

Nejčastěji lokalizováno ve slezině (sekvestrace sleziny), vyvíjí se vzácně, ve věku 5-24 měsíců, často vede k úmrtí. Příznaky charakteristické pro klinický obraz:

• splenomegalie (vypouštění velkého množství krve do sleziny);
• náhlá, silná bolest břicha doprovázená nevolností a zvracením;
• prudký pokles hladin Hb, což vede k hypovolemickému šoku a smrti.

Hepatální sekvestrace se projevuje:

• náhlé bolestivé zvětšení jater;
• výrazné zvýšení hladiny bilirubinu v důsledku jeho přímé frakce;
• zvýšená aktivita transamináz (ALT, AST).

Může se vyvinout v jakémkoli věku s fibrózou sleziny. Léčba spočívá v okamžitém doplnění bazálního objemu sleziny a korekci anémie, stejně jako v odstranění sleziny.

Aplastická krize

Nejčastěji způsobeno parvovirovou infekcí B19. Příznaky charakteristické pro klinický obraz:

• prudký, hluboký pokles hladiny hemoglobinu (až o 10 g/l) s absencí retikulocytů a normoblastů v periferní krvi;
• počet krevních destiček a leukocytů se obvykle nezmění;
• významné snížení hladiny bilirubinu v séru.

Obvykle samo odezní do 10 dnů. Pokud dojde k prudkému poklesu obsahu Hb, je indikována transfuze červených krvinek.

Hemolytická krize

Doprovázeno silnou slabostí, bledostí, ikterickou sklerou a možnými bolestmi břicha. Obecný krevní test ukazuje pokles hematokritu na 15 % nebo méně, retikulocytózu. Po několika dnech hemolýza postupně ustává. Při těžké anémii je indikována transfuze červených krvinek.

Mrtvice

Častá komplikace srpkovité anémie u dětí. Vzniká v důsledku uzávěru velkých mozkových cév, často několika. Pravděpodobnost opakovaných cévních mozkových příhod je vysoká. Pravidelné transfuze červených krvinek, udržující hladinu HbS nejvýše 30 %, významně snižují riziko opakovaných cévních mozkových příhod. Při akutních cévních mozkových příhodách je nutná urgentní výměnná transfuze s použitím červených krvinek a dehydratace s alkalizací.

Megaloblastická krize

Je způsobena zvýšenou potřebou kyseliny listové v důsledku zvýšené erytropoézy a předchází se jí profylaktickým perorálním podáváním kyseliny listové.

U srpkovité anémie se v důsledku opakovaných vazookluzivních krizí a chronické hemolýzy pozorují výrazné chronické změny v mnoha orgánech. Srdeční poruchy se projevují tachykardií a dušností. Srdce je odolné vůči okluzivním lézím, protože kontrakce myokardu usnadňuje průchod defektních erytrocytů cévami, které orgán vyživují, a to zabraňuje vzniku krevních sraženin. V důsledku neustálé hypoxie (chronické anémie) se však rozvíjí kardiomegalie, postupně progreduje sekundární fibróza a hemosideróza myokardu. EKG vyšetření odhaluje sinusovou tachyarytmii, levogram, hypertrofii levé komory, inverzi vlny T; radiologické vyšetření odhaluje zvětšení všech srdečních dutin, vyboulení plicní tepny; echokardiografie odhaluje dilataci levé i pravé komory. U starších pacientů se rozvíjí plicní hypertenze a plicní srdeční onemocnění. Opakované plicní infarkty způsobují u některých pacientů plicní fibrózu. Rozvoj acidózy a hyperosmolarity dřeně ledvin je spojen s tvorbou srpkovité anémie, proto se chronická renální patologie rozvíjí časně u všech pacientů se srpkovitou anémií. Ledviny jsou postiženy sekundární glomerulonefritidou v důsledku ischemie, difúzní fibróza tubulů a glomerulů ledvin vede k progresivnímu zhoršování funkce ledvin (prvním projevem obliterace cév dřeně ledvin je hypostenurie, která se detekuje do 10. roku věku); zhoršená koncentrační schopnost ledvin činí pacienty se srpkovitou anémií obzvláště citlivými na dehydrataci. Tubulární defekty se mohou projevit jako tubulární acidóza a hyperkalemie. V některých případech je pozorován nefrotický syndrom. Poškození jater se projevuje chronickou hepatomegalií; nekrotické zóny v játrech se následně stávají fibrotickými, hepatopatie se může rozvinout v cirhózu. Může se vyvinout posttransfuzní hepatitida. V důsledku okluze mozkových cév jsou pozorovány neurologické poruchy: vady řeči, poruchy chůze, hemiparéza. Časté jsou oční léze s komplikacemi v podobě odchlípení sítnice. Rozvoj patologických procesů závisí na lokalizaci léze. U mladších dětí se v důsledku rozvoje anastomóz v podkoží kožní léze (trofické vředy dolních končetin) nevyskytují, u starších dětí a dospělých mohou poruchy krevního oběhu způsobit nekrózu kůže. Funkční hyposplenismus u srpkovité anémie zvyšuje náchylnost k bakteriálním infekcím způsobeným pneumokoky, meningokoky, H. influenzae, salmonelou a E. coli. Závažné infekce jsou běžné ve všech věkových skupinách - pneumonie, meningitida, osteomyelitida, sepse, včetně urosepse. Obdobím maximálního rizika úmrtí na závažné infekce je prvních 5 let života.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]