Příznaky lézí spánkového laloku

Při poškození temporálních laloků dochází k poruchám funkcí uvedených analyzátorů a eferentních systémů a poruchy vyšší nervové aktivity se projevují dezorientací ve vnějším prostředí a nepochopením řečových signálů (sluchová agnosie).

Při lézích spánkových laloků jsou motorické poruchy nevýznamné nebo chybí. Často se vyskytují záchvaty vestibulo-kortikálních systémových závratí. Může se objevit astazie-abazie (stejně jako při lézích čelního laloku) s tendencí k poklesu v opačném směru. Ložiska v hloubce spánkových laloků způsobují výskyt hemianopsie horního kvadrantu. Hlavní příznaky ztráty a podráždění spánkových laloků jsou spojeny s porušením funkce analyzátoru.

Častými příznaky temporální patologie jsou halucinace a epileptické záchvaty s různými aurami: čichovou (podráždění hipokampálního gyrus), chuťovou (ložiska v blízkosti insulárního laloku), sluchovou (horní temporální gyrus), vestibulární (uzavření tří laloků - temporálního, okcipitálního, parietálního). Při poškození mediobazálních úseků se často pozorují viscerální aury (epigastrická, srdeční atd.). Ložiska hluboko v temporálním laloku mohou způsobit zrakové halucinace nebo aury. Celkové křečovité záchvaty se ztrátou vědomí se častěji pozorují, pokud jsou ložiska lokalizována v oblasti pólů temporálních laloků. Ozařování podráždění do temporální zóny způsobuje paroxysmální poruchy vyšší nervové aktivity.

Paroxysmální duševní poruchy spojené s patologií temporálního laloku zahrnují různé změny vědomí, které jsou často definovány jako snové stavy. Během záchvatu se pacientovi okolí zdá zcela neznámé („nikdy neviděné“, „nikdy neslyšené“) nebo naopak dlouho viděné, dlouho slyšené.

Časový automatismus je spojen s poruchami orientace ve vnějším prostředí. Pacienti nerozpoznávají ulici, svůj dům, rozložení místností v bytě a provádějí mnoho zdánlivě bezcílných akcí. Spojení temporálních laloků s hlubokými strukturami mozku (zejména s retikulární formací) vysvětluje výskyt drobných epileptických záchvatů při poškození těchto laloků. Tyto záchvaty jsou omezeny na krátkodobou ztrátu vědomí bez motorických poruch (na rozdíl od drobných záchvatů frontálního původu).

Spánkové laloky (zejména jejich mediobazální úseky) jsou úzce spojeny s hypotalamem diencefalonu a retikulární formací, proto při poškození spánkových laloků velmi často dochází k vegetativně-viscerálním poruchám, o kterých bude řeč v části o poškození limbické části mozku.

Poškození spánkového laloku, zadní části horního spánkového gyrus temporalis (Wernickeho oblast), způsobuje senzorickou afázii nebo její varianty (amnestická, sémantická afázie). Časté jsou také poruchy v emoční sféře (deprese, úzkost, emoční labilita a další odchylky). Zhoršena je i paměť. W. Penfidd (1964) se domnívá, že spánkové laloky jsou dokonce „centrem paměti“. Funkci paměti však vykonává celý mozek (například praxe, tj. „paměť“ na činy, je spojena s parietálními a čelními laloky, „paměť“ na rozpoznávání vizuálních obrazů – s týlními laloky). Paměť je obzvláště znatelně zhoršena v případech poškození spánkových laloků v důsledku spojení těchto laloků s mnoha analyzátory. Lidská paměť je navíc z velké části verbální, což je také spojeno s funkcemi spánkových laloků mozku.

Syndromy lokálního poškození temporálních laloků

I. Inferomediální oblasti (amygdala a hipokampus)

1. Amnézie

II. Přední pól (oboustranná poranění)

1. Kluverův-Bucyho syndrom
   • vizuální agnózie
   • orální explorativní chování
   • emoční poruchy
   • hypersexualita
   • snížená fyzická aktivita
   • „hypermetamorfóza“ (jakýkoli vizuální podnět rozptyluje pozornost)

III. Inferolaterální řezy

1. Dominantní hemisféra
   • Transkortikální senzorická afázie
   • Amnestická (nominální) afázie
2. Nedominantní hemisféra
   • Zhoršené rozpoznávání emocionálních výrazů obličeje.

IV. Horní boční řezy

1. Dominantní hemisféra
   • „Čistá“ verbální hluchota
   • Senzorická afázie
2. Nedominantní hemisféra
   • senzorická amuzie
   • senzorická aprozodie
3. Bilaterální zranění
   • Sluchová agnózie
   • Kontralaterální hemianopsie horního kvadrantu

V. Nelokalizované léze

1. Sluchové halucinace
2. Komplexní vizuální halucinace

VI. Epileptické jevy (zejména inferomediální)

1. Interiktální projevy (body 1–6 níže, plus a. nebo b.)

1. Nadměrná afektovanost
2. Tendence k transcendentálním zážitkům („kosmické vidění“)
3. Tendence k detailu a důkladnosti
4. Paranoidní myšlenky
5. Hypersexualita
6. Abnormální religiozita
   • Epileptická ložiska levé hemisféry
   1. Tendence k vytváření neobvyklých nápadů
   2. Paranoia
   3. Pocit předzvěsti vlastního osudu
   • Epileptická ložiska pravé hemisféry
   1. Emoční poruchy (smutek, radost)
   2. Použití obranného mechanismu popření

2. Iktální projevy

1. Chuťové a čichové halucinace
2. Vizuální a jiné smyslové iluze (déja vu atd.)
3. Psychomotorické záchvaty (různé parciální komplexní záchvaty temporálního laloku)
4. Vegetativní poruchy

I. Inferomediální oblasti (amygdala a hipokampus)

Porucha paměti (amnézie) je jedním z nejcharakterističtějších projevů poškození temporálního laloku, zejména jeho dolních mediálních částí.

Bilaterální poškození hlubokých spánkových laloků (obou hipokampů) vede ke globální amnézii. Po odstranění levého spánkového laloku a záchvatech pocházejících z levého spánkového laloku se vyvine deficit verbální paměti (který se vždy projeví výrazněji, pokud je postižen hipokampus). Poškození pravého spánkového laloku vede k poruchám paměti, zejména pro neverbální informace (tváře, bezvýznamné postavy, pachy atd.).

II. Přední pól (oboustranná poranění)

Takové poškození je doprovázeno rozvojem Kluver-Bucyho syndromu. Ten je vzácný a projevuje se jako apatie, lhostejnost se sníženou motorickou aktivitou, mentální slepota (vizuální agnózie), zvýšená sexuální a orální aktivita, hyperaktivita na vizuální podněty (jakýkoli vizuální podnět rozptyluje pozornost).

III. Inferolaterální řezy

Dominantní hemisférální léze, vedoucí k ložiskům v levém temporálním laloku u praváků, se projevují příznaky transkortikální senzorické afázie. Při lézi lokalizované v zadní temporální oblasti s postižením dolního parietálního laloku se ztrácí schopnost určovat „název předmětů“ (amnestická nebo nominální afázie).

Poškození nedominantní hemisféry je kromě zhoršení neverbálních mnemotechnických funkcí doprovázeno zhoršením rozpoznávání emočních výrazů v obličeji.

IV. Horní boční řezy

Poškození této oblasti (zadní část horního temporálního gyrus, Wernickeho oblast) v dominantní hemisféře vede ke ztrátě schopnosti rozumět řeči („čistá“ verbální hluchota). V této souvislosti také dochází k vypadnutí kontroly nad vlastní řečí: rozvíjí se senzorická afázie. Někdy, když je poškozena levá (řečově dominantní) hemisféra, je vnímání hlasu a diskriminace fonémů (identifikace fonémů) více narušeno v pravém uchu než v levém.

Poškození těchto oblastí v nedominantní hemisféře vede ke zhoršené diskriminaci neverbálních zvuků, jejich výšky a tonality (senzorická amuzie), a také ke zhoršení jemné diskriminace emocionálních vokalizací (senzorická aprozodie).

Bilaterální poškození obou primárních sluchových oblastí (gyrus Geschli) může vést ke sluchové agnózii (kortikální hluchotě). Rozvíjí se sluchová agnózie.

Postižení optické kličky (kolem temporálního rohu laterální komory) může způsobit kontralaterální hemianopsii horního kvadrantu nebo úplnou homonymní hemianopsii. Bilaterální léze postihující okcipitální asociační kortex mohou způsobit objektovou agnozii.

Estetické hodnocení vizuálně vnímaných objektů může být narušeno poškozením pravého spánkového laloku.

V. Nelokalizované léze

Sluchové halucinace a komplexní zrakové halucinace (stejně jako čichové a chuťové), stejně jako vegetativní a respirační příznaky ve formě zřetelných klinických příznaků jsou pozorovány především v obraze aury epileptických záchvatů.

VI. Epileptické jevy (zejména inferomediální).

Změny osobnosti a nálady jako přetrvávající interiktální projevy u pacientů s temporálnou epilepsií odrážejí vliv buď základního onemocnění, které poškodilo temporální lalok, nebo vliv epileptických výbojů na hluboké limbické struktury mozku. Mezi takové změny patří: nadměrná afektace, sklon k transcendentálním zážitkům („kosmické vidění“), sklon k detailům a důkladnosti, afektivní rigidita a paranoidní představy, hypersexualita, abnormální religiozita. V tomto případě ložiska v levé hemisféře způsobují ve větší míře poruchy ideace a ložiska v pravé hemisféře emočně-afektivní poruchy.

Iktální projevy jsou značně rozmanité. Sluchové, čichové a chuťové halucinace jsou obvykle prvním příznakem (aurou) epileptického záchvatu. Čichová aura může být také (méně často) způsobena záchvatem frontálního laloku.

Zrakové halucinace jsou zde složitější (déja vu atd.) než při stimulaci zrakové (okcipitální) kůry.

Parciální komplexní záchvaty spánkového laloku jsou velmi rozmanité. Automatismy - nekonvulzivní motorické projevy záchvatů - jsou téměř vždy doprovázeny poruchou vědomí. Mohou být perseverativní (pacient opakuje činnost, kterou začal před záchvatem) nebo se projevovat novými akcemi. Automatismy lze rozdělit na jednoduché (například opakování elementárních pohybů, jako je žvýkání a polykání) a interaktivní. Interaktivní se projevují koordinovanými akty, které odrážejí aktivní interakci pacienta s okolím.

Dalším typem záchvatu je synkopa v temporálním laloku. Ta se projevuje pádem pacienta, jako by omdlel (s typickou aurou temporálního záchvatu nebo bez ní). Vědomí je obvykle ztraceno a v postiktálním období je pacient obvykle zmatený nebo omráčený. U každého z těchto typů automatizmů má pacient amnézii na to, co se během záchvatu stalo. Křečovité výboje u takových záchvatů obvykle přesahují temporální lalok, ve kterém začaly. Před motorickou aktivitou v záchvatu je velmi charakteristický počáteční příznak v podobě typického „upřeného pohledu“.

Epileptické „drop attacky“ lze pozorovat také u parciálních záchvatů extratemporálního původu nebo u primárně generalizovaných záchvatů.

Iktální řeč je často pozorována u komplexních parciálních záchvatů. Ve více než 80 % případů pochází zdroj výbojů z nedominantního (pravého) temporálního laloku. Naproti tomu postiktální afázie je typická pro ložiska v dominantním temporálním laloku.

U komplexních parciálních záchvatů lze pozorovat dystonické posturování v paži nebo noze kontralaterálně k odpovídajícímu temporálnímu laloku. Pravděpodobně jsou způsobeny šířením záchvatových výbojů do bazálních ganglií.

Klonické záškuby v obličeji se často objevují ipsilaterálně od temporálního epileptického ložiska. Další somatomotorické projevy temporálních záchvatů (tonické, klonické, posturální), objevující se v následujících fázích záchvatu, naznačují iktální postižení jiných mozkových struktur. Takové záchvaty se často stávají sekundárně generalizovanými.

Změny nálady nebo afektu jsou typické pro záchvaty v temporálním laloku. Nejčastější emocí je strach, který se může rozvinout jako první příznak záchvatu (typický pro postižení amygdaly). V takových případech je doprovázen charakteristickými vegetativními příznaky, jako je bledost, tachykardie, hyperhidróza, změny zornic a piloerekce. Sexuální vzrušení se někdy objevuje v raných fázích záchvatu.

Obsah vědomí během záchvatu může být narušen déjá vu, vynuceným myšlením, depersonalizací a poruchami vnímání času (iluze zrychleného nebo zpomaleného toku událostí).

Vše výše uvedené lze shrnout jiným způsobem, a to nejprve uvedením seznamu hlavních neurologických syndromů poškození temporálních laloků a poté uvedením epileptických jevů charakteristických pro tuto lokalizaci.

A. Seznam syndromů detekovaných s poškozením pravého, levého a obou temporálních laloků.

I. Jakýkoli (pravý nebo levý) temporální lalok.

1. Zhoršená čichová identifikace a diskriminace
2. Paréza kontralaterální dolní části obličeje při spontánním úsměvu
3. Defekt zorného pole, zejména ve formě homonymní inkongruentní hemianopsie horního kvadrantu.
4. Zvýšený sluchový práh pro vysokofrekvenční zvuky a sluchová nepozornost na kontralaterálním uchu.
5. Snížená sexuální aktivita.

II. Nedominantní (pravý) temporální lalok.

1. Zhoršení neverbálních mnemotechnických funkcí
2. Zhoršení rozlišování neverbálních zvuků, jejich výšky a tonality, zhoršení rozlišování emoční vokalizace.
3. Zhoršená diskriminace čichových podnětů.
4. Porucha vizuálního vnímání.

III. Dominantní (levý) temporální lalok.

1. Zhoršení verbální paměti
2. Zhoršená identifikace fonémů, zejména v pravém uchu
3. Dysnomie.

IV. Oba spánkové laloky.

1. Globální amnézie
2. Kluverův-Bucyho syndrom
3. Vizuální agnózie
4. Kortikální hluchota.
5. Sluchová agnózie.

B. Epileptické jevy charakteristické pro časovou lokalizaci epileptického ložiska.

I. Přední pól a vnitřní část (včetně hipokampu a amygdaly) spánkového laloku.

1. Epigastrický diskomfort
2. Nevolnost
3. Počáteční „zastavený pohled“
4. Jednoduché (ústní a jiné) automatismy
5. Vegetativní projevy (bledost, návaly horka, kručení v břiše, rozšířené zornice atd.) se častěji vyskytují při epileptickém ložisku v pravém temporálním laloku.
6. Strach nebo panika
7. Zmatek
8. Déjà vu.
9. Vokalizace.
10. Zástava dýchání.

II. Zadní a laterální část spánkového laloku.

1. Výkyvy nálad
2. Sluchové halucinace
3. Vizuální prostorové halucinace a iluze.
4. Iktální a postiktální afázie.
5. Aktuální iktální řeč (obvykle se zaměřením na nedominantní hemisféru).
6. Iktální nebo postiktální dezorientace.
7. Iktální zástava řeči (epileptické ložisko v gyrus temporalis inferior dominantní hemisféry).

III. Nelokalizovatelná epileptická ložiska v temporálním laloku.

1. Dystonické držení těla v opačných končetinách
2. Snížená motorická aktivita v opačných končetinách během automatizmu.

[ 1 ], [ 2 ]