Příznaky glaukomatózní optické neuropatie

Zrakový nerv obsahuje více než 1 milion axonů gangliových buněk sítnice, jejichž těla se nacházejí v povrchových vrstvách sítnice. Navzdory určité variabilitě velikosti a tvaru disku zrakového nervu má disk nejčastěji vertikálně orientovaný ovál. Ve středu disku se nachází oblast exkavace, která má obvykle tvar horizontálně umístěného oválu. Střední část disku je obvykle světlejší, protože se zde nenacházejí žádné axony, prosvítá lamina cribrosa (cribriformní ploténka), která se nachází hlouběji. Tkáň mezi fyziologickou exkavací a okraji disku je neuroretinální pás (NRP), na který se promítá umístění hlavní části axonů gangliových buněk sítnice. Tato tkáň má obvykle oranžovočervenou barvu kvůli hojnosti kapilár v ní; při onemocněních získává bledou barvu.

Stanovení velikosti optického disku je zásadní pro posouzení glaukomatózní optické neuropatie. Jeho velikost koreluje s velikostí fyziologického jamky a neuroretinálního okraje: čím větší je disk, tím větší je jamka a prstenec. Velká jamka u velkého disku může být normální, zatímco malá jamka u menšího disku může naznačovat patologii. Hloubka jamky navíc souvisí s její plochou a nepřímo s velikostí normální jamky.

Plocha neuroretinální zonuly pozitivně koreluje s plochou optického disku: větší disky mají větší neuroretinální zonuly a naopak. Stanovení šířky zonuly se obecně řídí pravidlem ISNT: nejširší částí je dolní část prstence (inferior), poté horní část (superior), nosní část (nasalis) a nejužší částí je temporální část (temporalis). K převažujícímu zmenšení šířky neuroretinální zonuly, zejména v dolní a horní části disku, dochází v časných nebo středních stádiích glaukomu. Neglaukomatózní poškození optického disku je zřídka spojeno se ztrátou neuroretinální zonuly.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vyšetření glaukomatózního optického disku

Ztráta neuroretinálního zonulu

Degenerace axonů gangliových buněk sítnice u glaukomu vede ke zvětšení jamky a ztrátě tkáně neuroretinální zonuly. Její průměrná plocha je u glaukomatózních disků obvykle zmenšena ve srovnání s normálními disky, což je lepší ukazatel než poměr jamky/disk pro odlišení časného glaukomu od normální varianty. Ztráta neuroretinální zonuly může být fokální nebo koncentrická.

Fokální ztráta neuroretinálního okraje často začíná malým, lokalizovaným defektem v kontuře vnitřního okraje excize, což vede ke zúžení neuroretinálního okraje.

Tento stav se nazývá fokální vrubové nebo důlkové změny.

Tato vada se může zvětšit a vést k rozvoji průlomu exkavace. Když se optický disk zúží k okraji a chybí neuroretinální okrajová tkáň, objeví se marginální exkavace. Cévy protínající ztenčený prstenec se prudce ohýbají. Tento jev se nazývá nucené ohýbání, je důležité při posouzení šířky okraje.

Koncentrická glaukomatózní atrofie se zvětšením exkavace ve formě soustředných kruhů je někdy obtížnější odlišit od fyziologické exkavace. V této situaci je důležité pamatovat na pravidlo ISNT a na to, že exkavace má normálně tvar horizontálně orientovaného oválu, nikoli vertikálně orientovaného oválu.

Znak mřížkových teček

Na povrchu papily zrakového nervu jsou axony silně zakřivené a opouštějí oko fenestrovanými vrstvami pojivové tkáně nebo kribriformní ploténkou.

Prohloubení jamky optického disku u glaukomu může vést k prosvítání otvorů kribriformní ploténky, což je známkou kribriformních teček. Není jasné, zda má samotné prohloubení jamky nějaký klinický význam.

Krvácení do disku

Třískové nebo plamenovité krvácení na okraji optického disku se nazývá Dranceho krvácení. Toto krvácení je považováno za nepříznivý prognostický znak rozvoje glaukomatózní optické neuropatie. Dranceho krvácení se často pozoruje u nízkotlakého glaukomu. Jsou spojena s defekty ve vrstvě nervových vláken, zářezy v pseudoretinálním lemu a prstencovými skotomy zorného pole.

Defekty vrstvy nervových vláken

Za normálních okolností jsou pruhy vrstvy nervových vláken sítnice viditelné oftalmoskopicky jako odrazy světla od svazků nervových vláken. Ztráta axonů gangliových buněk sítnice u glaukomu vede ke ztrátě tkáně neuroretinálních zonul a defektům viditelné vrstvy nervových vláken (VNFL). Deplece vrstvy nervových vláken sítnice je viditelná oftalmoskopicky jako tmavé klínovité defekty směřující k okraji optického disku nebo jej ovlivňující. Defekty vrstvy nervových vláken jsou nejlépe viditelné v zeleném světle nebo bez červeného světla. Jejich detekce se používá k včasné diagnostice glaukomatózního poškození. Není však patognomická pro glaukomatózní poškození, protože defekty se vyskytují i u očí s optickou neuropatií jiného původu.

Parapapilární chorioretinální atrofie

Parapapilární atrofie, zejména v beta zóně, je častěji větší u očí s glaukomatózním poškozením. Koreluje se ztrátou neuroretinální zonuly. Sektor s největší ztrátou má největší plochu atrofie. Protože parapapilární atrofie je méně častá u očí s neglaukomatózním poškozením optického disku, pomáhá její detekce odlišit glaukomatózní optickou neuropatii od neglaukomatózní optické neuropatie.

Typ plavidel

Vzhled cév na optickém disku může pomoci při posouzení glaukomatózního poškození nervu. Kromě nuceného ohnutí někteří vědci považují fenomén kolínka za známku glaukomatózního poškození. Příznak kolínka spočívá v tom, že cévy křižují prohloubenou exkavaci ve formě můstku. S postupnou ztrátou podkladové tkáně cévy ztrácejí oporu a zdají se být převislé nad prázdným prostorem exkavace.

Mnoho dalších změn je nespecifických. U optických neuropatií různého původu lze pozorovat fokální zúžení arteriol sítnice a difúzní zúžení jejích cév, výraznější v oblasti největší ztráty neuroretinálního okraje.

Neglaukomatózní optická neuropatie

Rozlišení glaukomatózní a neglaukomatózní optické neuropatie může být obtížné. Bledost nepřiměřená vzhledem k jamce nebo bledost s intaktním neuroretinálním okrajem jsou znaky neglaukomatózní optické neuropatie. Mezi příklady neglaukomatózní optické neuropatie patří obrovskobuněčná arteritida a léze způsobené kompresí zrakového nervu. Neglaukomatózní léze optického disku nejsou vždy spojeny se ztrátou neuroretinálního okraje, takže jeho tvar se mění jen málo. Naproti tomu glaukomatózní optická neuropatie zahrnuje ztrátu tkáně neuroretinálního okraje se zvyšující se bledostí v důsledku zvětšení velikosti jamky.

Stereofotografie

Barevné stereofotografie lze použít k vyhodnocení změn zrakového nervu v čase. Stereofotografie lze získat pořízením dvou fotografií za sebou, přičemž fotoaparát se pohybuje buď ručně, nebo pomocí posuvného adaptéru (Allenův separátor). Dalším způsobem, jak získat stereofotografie, je pořídit dvě fotografie synchronně dvěma fotoaparáty s využitím principu nepřímé oftalmoskopie (Donaldsonova stereoskopická fundus kamera) nebo dvouhranolového separátoru. Obecně jsou simultánní snímky disku reprodukovatelnější.

Mezi další techniky, které dokáží zobrazit a změřit optický disk pro srovnání v čase, patří HRT, GDx laserová polarimetrie a optická koherentní tomografie (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]