Argon laserová trabekuloplastika

Indikace pro laserovou trabeculoplastiku

Je dokázáno, že laserová trabekuloplastika účinně snižuje nitrooční tlak u nekontrolovaného glaukomu s otevřeným úhlem, jak primárního, tak sekundárního. Tato léčba je vhodnější pro primární glaukom s otevřeným úhlem, glaukom s normálním nitroočním tlakem, pigmentovým glaukomem a glaukomem pseudoexfoliace. U nově známého glaukomu a sekundárního glaukomu, například neovaskulárního a zánětlivého, jsou výsledky laserové trabekuloplastiky obecně horší. Nezbytnými podmínkami jsou průhlednost očí a dobrá viditelnost trabekulární sítě. Neprůhlednost rohovky a vyvinuté obvodové přední sinusky mohou rušit provoz laseru. K provádění laserové trabekuloplastiky je nutné mít metodu gonioskopie a jasně rozpoznat struktury úhlu přední komory.

Metoda laserové trabekuloplastiky

Od zavedení Witter a Wise argonové laserové trabekuloplastiky (ALT) do praxe v roce 1979 prošla jeho metodologie jen nepatrnými změnami. K trabekulární síti se aplikují 50 μm bodů s energií do 1000 mV, což je dostatečné k tomu, aby způsobilo minimální zbarvení pigmentu. Pro zničení tkáně použijte minimální množství energie.

Laserové koagulanty by měly být aplikovány na hranici pigmentované a nepigmentované části trabekulární sítě. Může být provedena jako jedna operace s aplikací asi 100 bodů po celém obvodu o 360 ° a dvěma operacemi, při poloměrech o 180 °, 50 bodů. Během této operace se používají jednokřídlé nebo tří zrcadlové gonioliny nebo Richovy gonioliny.

Pro minimalizaci pravděpodobnosti výskytu přechodných vrcholů nitroočního tlaku jsou před a po operaci předepisovány lokální a-adrenoagonisté (apraklonidin a brimonidin). K prevenci zánětu po léčbě laserem se lokální glukokortikoid používá 4krát denně po dobu jednoho týdne.

1 hodinu po operaci se pacient měří nitroočním tlakem. Když se objeví vrchol nitroočního tlaku, podávají se perorálně inhibitory karboanhydrázy nebo hyperosmotické léky. Pacient je znovu vyšetřen po 1 týdnu a 1 měsíci po zákroku. Při závěrečném vyšetření je učiněn závěr o účinnosti laserové terapie.

Mechanismus působení laserové trabekuloplastiky

Rozvinuté teorie snížení nitroočního tlaku při použití laserové terapie nejsou potvrzeny. Pravděpodobně je stupeň pigmentace trabekulární sítě rozhodující pro úspěšný výsledek laserové trabekuloplastiky. Vyjádřená pigmentace je dobrým předchůdcem úspěšné operace. Histologicky se ukázalo, že tepelné působení argonovým laserem způsobuje tavení a deformaci trabekulárních svazků. Podle první teorie tyto spalovací kontrakce v oblasti úhlu mechanicky přispívají k širšímu otevření trabekulárních nosníků, čímž usnadňují odtok vlhkosti. Podle druhé teorie laserové ozařování stimuluje rozdělení endotelových buněk trabekulární sítě. Protože tyto buňky působit v roli úhel fagocyty se předpokládá, že endoteliální čistí intratrabekulyarnye prostor od detritu, který může být příčinou poruchy odtoku nitrooční tekutiny u glaukomu.

Účinnost laserové trabekuloplastiky

Po intraokulárním tlaku argonového laserového trabekuloplastika se zpravidla sníží o 20-30% původní hodnoty. Ne všichni pacienti mají reakci na laserovou trabeculoplastiku. Pozitivní prediktory uspokojivé reakce: označený pigmentace trámčiny, věku (starší pacienti) a diagnostice (pigmentovým glaukomem primární glaukom s otevřeným úhlem, a exfoliativní syndrom).

V průběhu času je účinek argonové laserové trabekuloplastiky tlumen. V dlouhodobých studiích (5-10 let) byla pozorována neúčinnost argonové laserové trabekuloplastiky u 65-90% případů. Opakovaná operace po úplné cirkulární argonové laserové trabeculoplastice poskytuje v nejlepším případě krátkodobý účinek s 80%

Blednutí během jednoho roku. Vzhledem k strukturálnímu poškození odtokového systému argonovou laserovou trabekuloplastí může opakovaná léčba vést k paradoxnímu trvalému zvýšení nitroočního tlaku. Když byl argonový laser opakován, Gaurtland použil úhel přední komory u zvířat, aby vytvořil experimentální model glaukomu s otevřeným úhlem. Pokud existuje potřeba rychlé nebo významné (tj. Více než 30% úrovně tlaku před léčbou) ke snížení nitroočního tlaku, argonová laserová trabekuloplastika není volbou. K dosažení těchto cílů je lepší použít léčbu léky nebo filtrační operaci.

V současné době je v USA algoritmus pro léčbu glaukomu: léčba na začátku léčby, poté argonovou laserovou trabekuloplastí a nakonec filtrační operace. Takový algoritmus má pouze povahu doporučení, léčba by měla být individuální pro každého pacienta, aby byl zajištěn optimální výsledek. Existují studie, které znovu prozkoumaly účinky některých léčby glaukomu s otevřeným úhlem. Během studie GLT byla srovnávána argonová laserová trabekuloplastika a farmakoterapie jako počáteční krok v léčbě nově diagnostikovaného primárního glaukomu s otevřeným úhlem. Po dvou letech bylo u 44% pacientů, kteří podstoupili pouze argonovou laserovou trabekuloplastiku, kontrolováno ve srovnání s pouze 20% pacientů léčených timololem. V následné studii s průměrným sledováním 7 let 20% pacientů podstupujících argonovou laserovou trabekuloplastiku a 15% pacientů užívajících timolol podstoupilo kontrolu. Navzdory skutečnosti, že při návrhu této studie existovaly metodologické nedostatky, potvrdila, že počáteční fáze léčby může být alespoň u některých pacientů argonová laserová trabekuloplastika.

[1], [2], [3],