Argonová laserová trabekuloplastika

Indikace pro laserovou trabekuloplastiku

Laserová trabekuloplastika prokázala účinnost při snižování nitroočního tlaku u nekontrolovaného glaukomu s otevřeným úhlem, a to jak primárního, tak sekundárního. Na tuto léčbu nejlépe reagují primární glaukom s otevřeným úhlem, glaukom s normálním tlakem, pigmentový glaukom a pseudoexfoliativní glaukom. U juvenilního glaukomu a sekundárních glaukomů, jako je neovaskulární a zánětlivý, jsou výsledky laserové trabekuloplastiky obecně horší. Nezbytnými podmínkami jsou průhlednost očních médií a dobrá viditelnost trabekulární sítě. Opacita rohovky a vyvinuté periferní přední synechie mohou bránit laserové operaci. Pro provedení laserové trabekuloplastiky je nutné zvládnout techniku gonioskopie a jasně rozpoznat struktury úhlu přední komory.

Technika laserové trabekuloplastiky

Od zavedení argonového laseru trabekuloplastiky (ALT) v roce 1979 Witterem a Wisem prošla tato technika pouze drobnými změnami. Na trabekulární síť se aplikují tečky o velikosti 50 µm s energií až 1000 mW, což stačí k minimálnímu vybělení pigmentu. K destrukci tkáně se spotřebuje minimální množství energie.

Laserové koagulanty by měly být aplikovány na hranici pigmentované a nepigmentované části trabekulární sítě. Lze provést jednu operaci s aplikací asi 100 bodů v celém okruhu 360° nebo dvě operace s 50 body aplikovanými v půlkruzích o rozsahu 180°. Při této operaci se používají jedno- nebo třízrcadlové Goldmannovy goniolensy nebo Richovy goniolensy.

Aby se minimalizovala pravděpodobnost přechodných vrcholů nitroočního tlaku, před operací a po ní se předepisují lokální agonisté α-adrenergních receptorů (apraklonidin a brimonidin). Pro prevenci zánětu po laserovém ošetření se lokálně 4krát denně po dobu jednoho týdne používá glukokortikoid.

Pacientovi se měří nitrooční tlak 1 hodinu po operaci. Pokud nitrooční tlak dosáhne vrcholu, perorálně se předepisují inhibitory karboanhydrázy nebo hyperosmotické léky. Pacient je znovu vyšetřen 1 týden a 1 měsíc po zákroku. Při posledním vyšetření se vyvozuje závěr o účinnosti laserové terapie.

Mechanismus účinku laserové trabekuloplastiky

Vypracované teorie o snižování nitroočního tlaku pomocí laserové terapie nebyly potvrzeny. Pravděpodobně má stupeň pigmentace trabekulární sítě rozhodující význam pro úspěšný výsledek laserové trabekuloplastiky. Vyjádřená pigmentace je dobrým předzvěstí úspěšné operace. Histologicky bylo prokázáno, že tepelné působení argonového laseru způsobuje tavení a deformaci trabekulárních svazků. Podle první teorie tyto kontrakční popáleniny v oblasti úhlu mechanicky podporují širší otevření svazků trabekulární sítě, čímž usnadňují odtok vlhkosti. Podle druhé teorie laserové ozáření stimuluje dělení endotelových buněk trabekulární sítě. Vzhledem k tomu, že tyto buňky fungují jako fagocyty v oblasti úhlu, předpokládalo se, že endotelové buňky čistí intratrabekulární prostory od detritu, který může být příčinou zhoršeného odtoku nitrooční tekutiny u glaukomu.

Účinnost laserové trabekuloplastiky

Po argonové laserové trabekuloplastice se nitrooční tlak obvykle snižuje o 20–30 % počáteční úrovně. Ne všichni pacienti reagují na laserovou trabekuloplastiku. Pozitivními prognostickými faktory pro uspokojivou odpověď jsou: výrazná pigmentace trabekulární sítě, věk (starší pacienti) a diagnóza (pigmentový glaukom, primární glaukom s otevřeným úhlem a exfoliační syndrom).

Postupem času účinek trabekuloplastiky argonovým laserem slábne. V dlouhodobých studiích (5–10 let) byl absence účinku trabekuloplastiky argonovým laserem pozorována u 65–90 % případů. Reoperace po kompletní kruhové trabekuloplastice argonovým laserem dává v nejlepším případě krátkodobý efekt s 80 %...

Vyblednutím během jednoho roku. Vzhledem ke strukturálnímu poškození výtokového systému během trabekuloplastiky argonovým laserem může opakovaná léčba vést k paradoxnímu přetrvávajícímu vzestupu nitroočního tlaku. Gaasterland použil opakovanou aplikaci argonového laseru na struktury úhlu přední komory u zvířat k vytvoření experimentálního modelu glaukomu s otevřeným úhlem. V případech, kdy je vyžadováno rychlé nebo významné (tj. o více než 30 % tlaku před léčbou) snížení nitroočního tlaku, není trabekuloplastika argonovým laserem metodou volby. Pro dosažení těchto cílů je vhodnější farmakologická terapie nebo filtrační chirurgie.

Současný léčebný algoritmus pro glaukom ve Spojených státech začíná léky, poté argonovou laserovou trabekuloplastikou a nakonec filtrační chirurgií. Tento algoritmus je pouze vodítkem; léčba by měla být individualizována pro každého pacienta, aby byly zajištěny optimální výsledky. Existují studie, které znovu zkoumaly účinky některých léčebných postupů glaukomu s otevřeným úhlem. Studie GLT porovnávala argonovou laserovou trabekuloplastiku s léky jako počáteční léčbu nově diagnostikovaného primárního glaukomu s otevřeným úhlem. Po 2 letech bylo sledováno 44 % pacientů, kteří podstoupili pouze argonovou laserovou trabekuloplastiku, ve srovnání s pouze 20 % pacientů léčených timololem. V následné studii s průměrnou dobou sledování 7 let bylo sledováno 20 % pacientů, kteří podstoupili argonovou laserovou trabekuloplastiku, ve srovnání s 15 % pacientů, kteří dostávali timolol. Přestože v designu této studie byly metodologické nedostatky, potvrdila se, že alespoň u některých pacientů může být argonová laserová trabekuloplastika počáteční léčebnou možností.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]