Příznaky bronchopneumonie

Příznaky a výsledky fokální pneumonie se liší od klinických projevů lobární (krupózní) pneumonie popsaných výše, což je do značné míry způsobeno zvláštnostmi patogeneze a morfologickými změnami klinických i morfologických variant pneumonie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klinické projevy

Za prvé, u fokální pneumonie je zánětlivý proces obvykle omezen na lalok nebo segment plic. Často se pneumonická ložiska mohou sloučit a zachytit významnější část plicního laloku nebo dokonce celý lalok. V těchto případech hovoříme o konfluentní fokální pneumonii. Je charakteristické, že na rozdíl od lobární (krupózní) pneumonie je pleura zapojena do zánětlivého procesu pouze při povrchové lokalizaci nebo konfluentní fokální pneumonii.

Za druhé, na rozdíl od lobární (krupózní) pneumonie není fokální pneumonie obvykle doprovázena okamžitou přecitlivělostí; typičtější jsou normergické a hyperergické reakce těla. Tento rys pravděpodobně určuje méně prudkou, postupnou tvorbu zánětlivého ložiska a výrazně menší porušení vaskulární propustnosti než u lobárního zánětu.

Za třetí, vzhledem k menší závažnosti poruch vaskulární permeability v ložisku zánětu obsahuje exsudát při fokální pneumonii pouze malé množství fibrinu a ve většině případů má charakter serózního nebo mukopurulentního exsudátu. Ze stejného důvodu neexistují podmínky pro masivní uvolnění erytrocytů do lumen alveol.

Za čtvrté, fokální pneumonie má téměř vždy charakter bronchopneumonie, kdy zánětlivý proces zpočátku postihuje bronchiální sliznici (bronchitida), teprve poté zánět přechází do plicního parenchymu a vzniká pneumonie. Proto je zde další důležitý znak: při fokální pneumonii je přímo v lumen dýchacích cest obsaženo značné množství serózního nebo mukopurulentního exsudátu, což přispívá k více či méně výrazným poruchám bronchiální průchodnosti jak na úrovni respiračních bronchiolů, tak i na úrovni větších průdušek.

A konečně, za páté, relativně pomalé šíření zánětu v postiženém segmentu má za následek, že jeho jednotlivé oblasti se nacházejí v různých stádiích zánětlivého procesu. Zatímco jedna skupina alveolů vykazuje pouze hyperémii a edém interalveolárních stěn (stadium hyperémie), jiné skupiny alveolů jsou již zcela vyplněny exsudátem (stadium hepatizace). Takto pestrý morfologický obraz ložiska zánětu s nerovnoměrným zhutněním plicní tkáně, který je pro bronchopneumonii velmi charakteristický, je doplněn přítomností oblastí mikroatelektázy způsobené obstrukcí převážně malých průdušek. Fokální pneumonie jako celek se tedy nevyznačuje stadiem zánětu, který se vyskytuje u některých pacientů s lobární (krupózní) pneumonií.

Klinická a morfologická varianta fokální pneumonie se vyznačuje následujícími patogenetickými a morfologickými znaky:

1. Relativně malý rozsah zánětlivého ložiska, postihující 1 nebo několik laloků či segment plic. Výjimkou je konfluentní pneumonie, postihující významné části plicního laloku nebo dokonce celý lalok.
2. Fokální pneumonie je doprovázena normergickou nebo hyperergickou reakcí těla, která určuje pomalejší tvorbu zánětlivého ložiska a mírné porušení vaskulární permeability.
3. Serózní nebo mukopurulentní povaha exsudátu.
4. Zapojení průdušek do zánětlivého procesu (bronchitida), které je doprovázeno obstrukcí malých i (méně často) větších průdušek.
5. Absence jasného stadia zánětlivého procesu, charakteristického pro lobární pneumonii.

Tyto patogenetické rysy do značné míry určují klinické projevy fokální pneumonie (bronchopneumonie). Je však třeba mít na paměti, že biologické vlastnosti patogenů pneumonie a některé další faktory mají také významný vliv na klinický obraz tohoto onemocnění.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Výslech

Na rozdíl od lobární pneumonie je nástup bronchopneumonie pozvolnější a delší. Fokální pneumonie se často vyskytuje jako komplikace akutní respirační virové infekce, akutní nebo exacerbační chronické bronchitidy. Během několika dnů pacient zaznamená zvýšení tělesné teploty na 38,0–38,5 °C, rýmu, slzení, kašel s hlenovitým nebo hlenohnisavým sputem, malátnost a celkovou slabost, což je považováno za projev akutní tracheobronchitidy nebo akutní respirační virové infekce.

Na tomto pozadí je velmi obtížné stanovit nástup bronchopneumonie. Nicméně neúčinnost terapie prováděné po dobu několika dnů, zvýšení intoxikace, výskyt dušnosti a tachykardie nebo nová „vlna“ zvýšené tělesné teploty nás vedou k předpokladu výskytu fokální pneumonie.

U pacienta se zesiluje kašel a vylučování hlenohnisavého nebo hnisavého sputa, tělesná teplota stoupá na 38,0-39,0°C (vzácně vyšší), zvyšuje se slabost, zhoršují se bolesti hlavy a zhoršuje se chuť k jídlu.

Bolest na hrudi spojená s postižením pleury zánětlivým procesem (suchá pleuritida) se vyskytuje pouze u některých pacientů s povrchovou lokalizací léze nebo s přítomností konfluentní fokální pneumonie. Avšak ani v těchto případech pleurální bolest obvykle nedosahuje intenzity pozorované u lobární (krupózní) pneumonie. Bolest se zesiluje nebo se objevuje při hlubokém dýchání; její lokalizace odpovídá postižení určitých oblastí parietální pleury. V některých případech (při poškození brániční pleury) se může objevit bolest břicha spojená s dýcháním.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fyzikální vyšetření

Během vyšetření se zjistí hyperémie tváří, případně mírná cyanóza rtů a zvýšená vlhkost kůže. Někdy se zaznamená výrazná bledost kůže, což se vysvětluje těžkou intoxikací a reflexním zvýšením tonusu periferních cév.

Při vyšetření hrudníku je zpoždění dýchání na postižené straně zjištěno pouze u některých pacientů, zejména u pacientů s konfluentní fokální pneumonií.

Perkuse nad lézí odhalují tupý perkusní zvuk, i když pokud je zánětlivé ložisko malé velikosti nebo hluboko umístěné, je perkuse plic neinformativní.

Největší diagnostickou hodnotu má auskultace plic. Nejčastěji se nad postiženou oblastí zjistí výrazné oslabení dýchání, způsobené porušením průchodnosti průdušek a přítomností vícečetných mikroatelektáz v ložisku zánětu. V důsledku toho zvukové vibrace vznikající při průchodu vzduchu hlasivkovou štěrbinou, průdušnicí a (částečně) hlavními průduškami, nedosahují povrchu hrudníku, což vytváří efekt oslabení dýchání. Přítomnost poruch průchodnosti průdušek vysvětluje skutečnost, že i při konfluentní fokální bronchopneumonii není patologické bronchiální dýchání slyšet tak často jako při lobární (krupózní) pneumonii.

Ve vzácných případech, kdy se bronchopneumonie vyvinula na pozadí chronické obstrukční bronchitidy a místo zánětu je hluboko, lze při auskultaci slyšet drsné dýchání způsobené zúžením průdušek umístěných mimo místo pneumonie.

Nejvýraznějším a nejspolehlivějším auskultačním příznakem fokální bronchopneumonie je detekce jemnobublinkového vlhkého sonorického (souhláskového) sípání. Je slyšet lokálně nad oblastí zánětu a je způsobeno přítomností zánětlivého exsudátu v dýchacích cestách. Jemnobublinkové vlhké sonorické sípání je slyšet převážně po celou dobu nádechu.

Konečně, v některých případech, kdy jsou do zánětlivého procesu zapojeny pleurální listy, lze slyšet pleurální třecí zvuk.

Nejvýznamnější rozdíly mezi dvěma klinickými a morfologickými variantami pneumonie: lobární (krupózní) a fokální pneumonií (bronchopneumonie).

Srovnávací charakteristika lobární (krupózní) a fokální pneumonie

Znamení	Lobární (krupozní) pneumonie	Fokální bronchopneumonie
Charakteristiky patogeneze
Rozsah léze	Sdílet, segmentovat	Jeden nebo více lalůčků, segment; možná je vícečetná ložiska zánětu
Šíření zánětu	Přímo podél alveolární tkáně (Kohnovy póry)	Zánět průdušek se „šíří“ do plicního parenchymu
Okamžitá hypersenzitivní reakce v respirační zóně plic	Charakteristický	Netypické
Zapojení průdušek do zánětlivého procesu	Netypické	Typický
Průchodnost dýchacích cest	Neporušeno	Porušení, může dojít k mikroatelektáze
Zapojení pleury do zánětlivého procesu	Vždy	Pouze s povrchovou lokalizací zánětlivého ložiska nebo s konfluentní pneumonií
Fáze vývoje morfologických změn	Charakteristický	Netypické
Povaha exsudátu	Fibrinózní	Mukopurulentní, serózní
Klinické projevy
Nástup onemocnění	Akutní, náhlý nástup zimnice, horečky a bolesti na hrudi	Postupně, po období akutní respirační virové infekce, akutní tracheobronchitidy nebo exacerbace chronické bronchitidy
Bolest na hrudi („pleurální“)	Charakteristický	Vzácně, pouze při povrchové lokalizaci zánětlivého ložiska nebo při konfluentní pneumonii
Kašel	Nejprve suchý, poté s oddělením „rezavého“ sputa	Od samého začátku produktivní, s oddělením mukopurulentního sputa
Příznaky intoxikace	Vyjádřený	Méně časté a méně výrazné
Dušnost	Charakteristický	Možné, ale méně časté
Tupost perkusního zvuku	Ve fázi hepatizace je výrazná tupost zvuku	Vyjádřeno v menší míře, někdy chybí
Dýchací vzorec během auskultace	Ve stádiu influxu a stádiu resoluce - oslabený vezikulární, ve stádiu hepatizace - bronchiální	Často oslabené dýchání po celou dobu nemoci
Nežádoucí dýchací zvuky	Ve stádiu influxu a stádiu rozlišení - krepitace, ve stádiu hepatizace - pleurální třecí šum	Vlhké, jemně bublinkové, zvučné sípání
Vzhled bronchofonie	Typický	Netypické

Nejvýznamnější klinické příznaky, které umožňují odlišit fokální bronchopneumonii od lobární (krupózní) pneumonie, jsou:

• postupný nástup onemocnění, který se zpravidla vyvíjí na pozadí akutních respiračních virových infekcí, akutní tracheobronchitidy nebo exacerbace chronické bronchitidy;
• absence ve většině případů akutní „pleurální“ bolesti na hrudi;
• kašel s oddělením mukopurulentního sputa;
• absence bronchiálního dýchání ve většině případů;
• přítomnost vlhkého, jemně bublinového, zvučného sípání.

Je třeba dodat, že příznaky uvedené v tabulce, které nám umožňují rozlišit mezi dvěma klinickými a morfologickými variantami pneumonie, odkazují na typický klasický průběh těchto onemocnění, který v současnosti není vždy pozorován. To platí zejména pro případy těžké nozokomiální pneumonie nebo pneumonie, která se vyvinula u oslabených pacientů a starších a senilních jedinců.

[ 13 ], [ 14 ]